閉塞型無呼吸症候群：周術的リスク

閉塞型無呼吸症候群患者では 術後２４時間が重篤な合併症リスク状態となる。
肥満合併、男性、未診断閉塞型無呼吸症候群、特に、治療不十分/未治療閉塞型無呼吸症候群、オピオイド、鎮静、モニタリング未施行が死亡・near deathのリスク要素である



Death or near-death in patients with obstructive sleep apnoea: a compendium of case reports of critical complications
Y Subramani M Nagappa J Wong J Patra F Chung
BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 5, 1 November 2017, Pages 885–899, https://doi.org/10.1093/bja/aex341
https://academic.oup.com/bja/article/119/5/885/4384745/Death-or-neardeath-in-patients-with-obstructive


閉塞型無呼吸症候群(OSA)患者手術ケアにおいて周術死・near deathリスクについて安全性・安全責任について関心が高まっている。周術期のリスク要素について解析。

１５の症例報告、２つの医療司法関連報告、６０の患者の報告
４３の死亡とnear-death、１２の重大な呼吸イベント、５つの他生命危機イベント

 閉塞型無呼吸症候群１０名（１７％）は術前未診断
３１％（１１／３５）のみCPAP
うち、周術期にCPAP継続は３６％（４／１１）

 モルヒネ等量１０mg未満が大多数

２４時間内に８０％発生、一般病棟　６７％

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日本では非肥満でも閉塞型無呼吸症候群多いので上記報告通りになるかは不明
ただ、無呼吸エピソードや昼間の眠気などOSAを念頭に置いた聞き取りが術前必要だろう。

サウナ浴：肺炎リスク減少 ・・・ というのだが

このコホートだけで、｢サウナに肺炎予防効果｣と　断定的に騒がれたら困る

入浴施設とレジオネラ感染のニュース途絶えることないし・・・


Frequent sauna bathing may reduce the risk of pneumonia in middle-aged Caucasian men: The KIHD prospective cohort study
Setor K. Kunutsor et al.
Respiratory Medicine | October 25, 2017 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.10.018

目的：サウナ入浴で多数の健康ベネフィットをもたらすかもしれないかもと示唆するエビデンス現れている。サウナ入浴頻回で急性慢性疾患リスク減少と関連することも示されている。サウナ入浴は呼吸器疾患でもリスク減少する可能性あるも、エビデンス不明。故にサウナ入浴の回数と肺炎リスクとの関連性を検討

研究方法: ベースラインでのサウナ入浴習慣を42-61歳の2,210名の男性の前向きコホートにおいてアンケート施行

結果: フォローアップ中央値25.6年間、肺炎 375病院診断の記録。
年齢補正解析にて、肺炎・ハザード比 95% 信頼区間(CIs)；週１回以下比較
週２-３回　0.67 (0.53-0.83)
週４回以上　0.53 (0.34-0.84)

いくつかのmajor risk要素をさらに補正した場合のHRsは
0.69 (0.55 to 0.86)
0.56 (0.35- 0.88)

総エネルギー摂取、社会経済状態、身体活動性、CRP補正追加後
0.72 (0.57 to 0.90)
0.63 (0.39 to 1.00)

結論: （あくまで）白人中年男性集団において、頻回のサウナ入浴は肺炎リスク減少と相関

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補正かなりされてるが、reverse causation否定できるのだろうか？
どちらかというと、サウナ嫌いなので・・・　あんなところに出入りするほど元気なら全般的健康度高いだろうに・・・。サウナというとレジオネラ感染リスクありそうだし・・・

死ぬ前の数年、特に2年間に コレステロールは急激に減少する

reverse causation（因果関係が逆）を、（わざと？）誤用して　その人のプロパガンダを流布する医師たちがいる。いろんな利益性を伴うのだろうが・・・
 

‘reverse epidemiology’ (Kalantar-Zadeh et al.)：80歳以上など超高齢者にみられる、体LDL、低コレステロールにおける死亡率増加の現象；栄養状態や炎症性プロセスの存在で説明されている。



生命予後に関わる前の数年において、コレステロール値は急激に減少することをコホートで示している。

Trajectory of Total Cholesterol in the Last Years of Life Over Age 80 Years: Cohort Study of 99,758 Participants
Judith Charlton, et al.
Journals of Gerontology: Medical Sciences cite as: J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2017, Vol. 00, No. 00, 1–7
doi:10.1093/gerona/glx184 Advance Access publication September 27, 2017
https://academic.oup.com/biomedgerontology/article-abstract/doi/10.1093/gerona/glx184/4259390/Trajectory-of-Total-Cholesterol-in-the-Last-Years?redirectedFrom=fulltext

序文：疫学研究では総コレステロール(TC)低下ほど死亡率増加が示唆されている。この研究は死亡前のTC減少が80歳以上での死亡率とTCの相関性の説明になるという仮説を検証

方法：コホート：99,758名、80-105歳(UK Clinical Practice Research Datalinkの電子カルテデータ）。全死亡率補正（年齢、性別、frailty、併存症、血圧、喫煙補正）。Fractional polynomial modelを長軸傾向評価に用いてTC死亡前値or研究終了時値比較。補正オッズ比はgeneralized estimating equation評価。

結果：女性 63,630、男性 36,128名、年齢平均 86歳、 うち 29,200死亡
スタチン治療 41,164
TC値 4.5-5.4 mmol/Lと比較して、 3.0 mmol/L未満は死亡率増加と相関  (スタチン治療によるハザード比 1.53, 95% 信頼区間1.43–1.64, p < .001; 非治療, 1.41, 1.29–1.54, p 　＜ 0.001)
TC値のsecularな（長期に亘る）減少は、死亡前2年間において加速する。
フォローアップ最終1/4期において、死亡者TC 3.0 mmol/L未満補正オッズ比（生存被検者比較）非治療群で 3.33 (2.84–3.91, p ＜ 0.001)、スタチン治療群で1.88 (1.68–2.11, p ＜ 0.001)

結論：総コレステロール値は死亡前数年間において減少する。非ランダム化研究であり結論づけは慎重にする必要があり、TC低下の相関性がreverse causation（因果関係が逆）の可能性がある。

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このコホートのコレステロール trajectoryの解釈をどうするか？
インテリジェンスが問われる

日本版ARDS管理臨床実践ガイドライン

The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan
Satoru Hashimoto, et al. and ARDS clinical practice guideline committee from the Japanese Society of Respiratory Care Medicine and the Japanese Society of Intensive Care Medicine
J Intensive Care. 2017; 5: 50.
Published online 2017 Jul 25.
doi:  10.1186/s40560-017-0222-3
PMCID: PMC5526253

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5526253/


The recommendations for adult patients with ARDS include:

• we suggest against early tracheostomy (GRADE 2C),
• we suggest using NPPV for early respiratory management (GRADE 2C),
• we recommend the use of low tidal volumes at 6-8 mL/kg (GRADE 1B),
• we suggest setting the plateau pressure at 30cmH20 or less (GRADE2B),
• we suggest using PEEP within the range of plateau pressures less than or equal to 30cmH2O, without compromising hemodynamics (Grade 2B), and using higher PEEP levels in patients with moderate to severe ARDS (Grade 2B),
• we suggest using protocolized methods for liberation from mechanical ventilation (Grade 2D), 
• we suggest prone positioning especially in patients with moderate to severe respiratory dysfunction (GRADE 2C),
• we suggest against the use of high frequency oscillation (GRADE 2C), 
• we suggest the use of neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation under certain circumstances (GRADE 2B),
• we suggest fluid restriction in the management of ARDS (GRADE 2A),
• we do not suggest the use of neutrophil elastase inhibitors (GRADE 2D),
• we suggest the administration of steroids, equivalent to methylprednisolone 1-2mg/kg/ day (GRADE 2A), and
• we do not recommend other medications for the treatment of adult patients with ARDS (GRADE1B; inhaled/intravenous β2 stimulants, prostaglandin E1, activated protein C, ketoconazole, and lisofylline, GRADE 1C; inhaled nitric oxide, GRADE 1D; surfactant, GRADE 2B; granulocyte macrophage colony-stimulating factor, N-acetylcysteine, GRADE 2C; Statin.)

State of the art review : 胸部エコー

記事紹介 のみ　（読み込んでないので・・・）


Thoracic ultrasound (TUS)


State of the art review
State of the art thoracic ultrasound: intervention and therapeutics
John P Corcoran1, et al. 
http://thorax.bmj.com/content/72/9/840
http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/72/9/840.full.pdf


【実践的考察】
シラバス：

Ultrasound training recommendations for medical and surgical specialties, Third edition Reference: BFCR(17)3 Date: 2017 Review Date: 2020
https://www.rcr.ac.uk/publication/ultrasound-training-recommendations-medical-and-surgical-specialties-third-edition


Mayo PH , Beaulieu Y , Doelken P , et al . American College of Chest Physicians/La Societe de Reanimation de Langue Francaise statement on competence in critical care ultrasonography. Chest 2009;135:1050–60. doi:10.1378/chest.08-2305
https://com-anest.sites.medinfo.ufl.edu/files/2015/06/ACCPGuidelines.pdf


European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound 2007 [10 February 2012].　　　https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-2006-933605.pdf
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-2006-933605

一つのプローブを選ぶとしたら、2-5MHz曲面プローブ、画質優先なら 5-10MHzの平面婦ロープも追加


【安全性】
【Non-expandable lung　非膨張肺】
【診断的経胸壁アプローチ】
（胸膜生検）
（肺吸引と生検）
（リンパ節サンプリング）
（medical thoracoscopy 医学的胸腔鏡
【アウトカム予測】
【将来の方向性】
【結論】

安定COPD LABA+LAMA vs LABA+ICS 比較

Clinical Review & Education

LAMA+LABA or LABA+ICSの組み合わせはCOPD急性増悪リスク高い患者で好まれるが、この2剤組み合わせのどちらが果たしてアウトカム改善に繋がるかは不明であったという序文




Long-Acting β-Agonists (LABA) Combined With Long-Acting Muscarinic Antagonists or LABA Combined With Inhaled Corticosteroids for Patients With Stable COPD
Nobuyuki Horita, et al.
JAMA. 2017;318(13):1274-1275. 
doi:10.1001/jama.2017.11903

RCT 11、　施行 2004-2015、　文献検索 2016
患者層数 9839 、男性　７４％
人種/民族　非報告
年齢　６１-７１歳、外来
４４ヶ国（アジア、欧州、ラテンアメリカ、北米、オセアニア、南アフリカ）
プライマリアウトカム：急性増悪、重大副事象イベント、SGRT変化、拡張剤投与前FEV1のベースラインからの変化
セカンダリアウトカム：肺炎、全原因死、SGRT（４ポイント以上）


 6-52週フォローアップ範囲

LAMA+LABA vs LABA+ICS 比較

• COPD急性増悪１回以上イベント ： 1562/4461 [35.0%] vs 1682/4461 [37.7%]; オッズ比[OR], 0.82 [95% CI, 0.70-0.96]
• 朝吸入前FEV1の大幅改善 :  平均差 0.08 L [95% CI, 0.06-0.09 L]
• 肺炎発生頻度低下 :  61/4271 [1.4%] vs 109/4269 [2.6%] ; OR, 0.57 [95% CI, 0.42-0.79]

• 副作用で LAMA+LABA vs LABA+ICSの差認めず　: 431/4900 [8.8%] vs 468/4839 [9.7%], ;オッズ比[OR], 0.91 [95% CI, 0.79 to 1.05]) 
• 原因不問死亡率で有意差を認めず :  31/4101 [0.8%] vs 30/4839 [0.6%]; オッズ比[OR],1.01 [95% CI, 0.61 to 1.67]

St George Respiratory Questionnaire total scoreのベースラインからの変化有意差無し；−4.48 [95% CI, −4.92 to −4.04] for LAMA + LABA vs −3.71 [95% CI, −4.15 to −3.27] for LABA + ICS; 差平均 −1.22 [95% CI, −2.52 to 0.07])

SGRQの４ポイント以上で　LAMA+LABA　vs LABA+ICSの差がMCIDを超えた　 (808/1615 [50.0%] vs 701/1577 [44.4%], respectively; OR, 1.25 [95% CI, 1.09 to 1.44])

LABA+ICSと比較して、LAMA+LABAはCOPD急性増悪イベントを減少し、拡張剤投与前FEV1を大きく改善。副作用イベントや全原因死亡は不変

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疑問なのだがプライマリエンドポイントをcompositeとしてなくてゆるされるのだろうか？
Stage、grade分けせず、ぶっ込み？

抗PAF作用ありの抗ヒスタミン剤

メールが飛び込んできた

抗PAF（Platelet activating factor：血小板活性化因子）作用と抗ヒスタミン作用を併せ持つ、新しい作用機序の経口アレルギー性疾患治療薬 ルパフィン錠
2つのケミカルメディエータ―を抑えることで、即時型アレルギー症状とともに、遅延型アレルギー症状を強く抑制

抗PAF・・・というのに興味を引いた


でも、効果は　オロパタジンを凌駕するとは言えないようで、眠気も同等


Comparison of efficacy, safety, and cost-effectiveness of rupatadine and olopatadine in patients of allergic rhinitis: A prospective, randomized, double-blind, parallel group study.
 Dakhale et al.
J Pharmacol Pharmacother. 2016 Oct-Dec;7(4):171-176.
doi: 10.4103/0976-500X.195901. 

副作用

olopatadine 10例、 rupatadine 8例
眠気　両群同等( 6 vs 5)
頭痛・口腔乾燥 両群
胃部irritation　olopatadine群のみ
 両群とも中止必要性無く、耐用しうるもの

結論：Olopatadine is a better choice in AR in comparison to rupatadine due to its better efficacy and safety profile.

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必要か？

ART : 中等度・重度ARDS 呼吸コンプライアンス指標PEEP補正戦略は低PEEP群に比べ予後改善効果無し

結論から言えば、中等度・重度ARDSにおいて、低PEEP戦略にくらべ、呼吸コンプライアンスを指標とした補正戦略では、予後改善しなかった

 Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress SyndromeA Randomized Clinical Trial
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators
JAMA. Published online September 27, 2017.


 【序文】recruitment maneuverとPEEPタイトレーションがARDS予後に与える影響は不明
【目的】PEEPタイトレーションによるlung recruitment（respiratory system　compliance)に基づく方法で中等度・重度ARDS28日死亡率改善するか？　vs 低PEEP
【デザイン・セッティング・被検者】多施設・ランダム化トライアル　120のICU
 9ヶ国、 2011年11月17日〜2017年4月25日；中等度・重度ARDS
【介入】lung recruitment maneuver + PEEP titration (ベストなrespiratory system compliance に合わせる） n=501：実験群
対照群： 低PEEP (n=509)
【主要アウトカム】プライマリアウトカム：28日までの全原因死亡率
セカンダリアウトカム：ICU/nyuuinnkikann ;28日間人工換気free日数；7日間ドレナージ必要な気胸 ；7日間barotrauma；ICU、院内、6ヶ月間死亡率

【結果】
登録　患者 1010名(女性 37.5%; 平均[SD] 年齢 50.9 [17.4] 歳)
28日目死亡率比較　実験群 277/501 [55.3%] vs 対照群 251/509 [49.3%]
 (ハザード比　 [HR], 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = .041)


対照群に比較して、実験群では

• 6ヶ月死亡率増加  (65.3% vs 59.9%; HR, 1.18; 95% CI, 1.01 to 1.38; P = .04)
• 人工換気free平均日数減少  (5.3 vs 6.4; 差, −1.1; 95% CI, −2.1 to −0.1; P = .03)
• ドレナージ必要な気胸リスク増加　(3.2% vs 1.2%; 差, 2.0%; 95% CI, 0.0% to 4.0%; P = .03)
• barotraumaリスク増加 (5.6% vs 1.6%; difference, 4.0%; 95% CI, 1.5% to 6.5%; P = .001)

ICU収容期間、入院滞在期間、ICU死亡率、院内死亡率に有意差無し

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ARDSは、肺の末梢ユニットが虚脱、水浸し、コンソリデーションを来たし、喚起不十分となる。PEEP補正はこの虚脱肺ユニットを虚脱から守り、気道の開存性を維持し、無気肺リスクを減少する目的
一方では、barotrauma、気胸リスクあり、予後改善をもたらすか、長年の課題



実践maneuverは
http://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/0/JOI170110supp3_prod.pdf

Compliance (SR) = Tidal Volume / ( Plateau Pressure - PEEP)