終末期ケア：COPD終末期ケア・緩和ケア概念広がらず ・・・ 肺がんの重症指標・入院数を凌駕するにかかわらず・・・

「重度COPDは、予測不能な経過をたどる、多種症状の疾患である。予後は肺がんと類似する」という序文

 「 Living and Dying Well」ガイドラインと、スコットランドの緩和・終末ケアを比較


End-of-Life Care in a General Respiratory Ward in the United Kingdom
Selina Tsim, et. al.
American Journal of Hospice and Palliative Medicine (15 March 2013), doi:10.1177/104990911348126

 死亡66例のうち、57例のデータ入手
肺がん患者の方がCOPD患者に関する予後記載多い（60％ n=9 vs. 8.3% n=1)
加え、院内緩和ケア関与レベル、終末期意思決定記録圧倒的(50%, n= 7 vs. 0% 、28.6%, n=4 vs. 8.3%, n=1)
肺がん患者では、死亡前１２ヶ月での、終末期臨床指標数少なく、入院回数少ない。

 COPDにおいて、ケアプランニングを緩和ケア関与、終末期ケアに関する意思決定議論乏しい現状。予測的なケアプランニング早期開始を含めた、疾患予後・患者希望に関する議論をタイムリーに効果的に行うことが望まれる。

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日本では、ホスピス利用はがんなどの悪性新生物疾患とHIVに限られる。一般的に、終末期というのは、脳血管疾患・神経筋疾患だって、心不全だって、腎不全だって存在するのだが、ホスピス対象疾患以外の終末期ケア議論の質量ともに乏しい。
COPD患者でも、終末期と判断せざる得ない状況があり、呼吸毎の呼吸苦及びそれに伴う絶望感、意欲低下を伴い、終末期宣言は現実的には困難な状況が伴う。

COPD終末期を具体的記載しているスコットランドの報告
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/documents/Lungdisease.pdf

Identification: Does this patient need palliative care?

•死亡率予測特異的ツールはあるが、個別的は役立たず
•6−12ヶ月後に死亡してもおかしくないとき、患者・家族へ緩和ケア需要を評価

Clinical indicators of advanced lung disease:

•るいそう; 低BMI (< 21)、パフォーマンス状況不良・悪化
•感染性急性増悪、呼吸不全入院増加

･重症気道閉塞　(FEV1< 30%)
•重度拘束性 (VC < 60%, transfer factor < 40%)
･長期酸素療法クライテリア一致　(PaO2< 7.3kPa)
•至適治療によっても症状持続、重症
•急性増悪、安静時・軽労作でも運動制限
•有症状右心不全

終末期において、植え込み型除細動作動offしたいというICD患者は7割

麻生報道（http://goo.gl/BszjG）をみると、日本のマスコミは終末期ケア議論をあえて避けてる・・・

医療関係者のブログや集まりでは、おおかたが麻生発言の一部に共感をもつという感じなのに・・・

功利的考え方に慣れてないのは、マスコミの方・・・

終末期において、植え込み型除細動（ICD)作動をきってくれと願う(possibly or definitely)のは91名のICD患者の７１％

平均植え込み期間は4年で、29％がショック作動経験をもつ

で、どの状況が終末期かと問うと・・・

・永遠に床上
・永遠に記憶障害
・人工呼吸利用継続
・進行した治癒不能疾患

それぞれの状況で聞くと、離床不能では２４％、進行治癒不能疾患状態では６１％

Patient Preferences for Deactivation of Implantable Cardioverter-Defibrillators ONLINE FIRST
John A. Dodson, MD; Terri R. Fried, MD; Peter H. Van Ness, PhD, MPH; Nathan E. Goldstein, MD; Rachel Lampert, MD
JAMA Intern Med. 2013;():1-3. doi:10.1001/jamainternmed.2013.1883. 

ICD作動オフなどの意思決定困難な判断は、時間を十分かけて、情緒的に安定した時に意思決定をしておくことが必要と記載されている。

がん終末期：最終週QOL決定要素は大多数不明 ICU・病院死・チューブ栄養は負の要素、宗教的配慮必要

日本の場合は、一般的にも、医療関係者も、EOLといえば、癌しか、その認識はないのだろうか？
それぞれの事情があるのだろうが、一般論として、根本的治療不能な患者さんで、血圧低下に昇圧剤投与するという意味はどれほどあるのだろう？それが”キリスト教精神の下に患者さん中心の診療と看護を実践している”はずの高名な病院であるが故に、疑問を感じてしまう。


この論文は、“がん”終末期の最終週患者QOLに関わる要素を検討した報告。


QOLアウトカム設定といっても、最後の瞬間を、最後の数分を、最後の数時間を、最後の数日を、最後の1週間を、最後の数週間を、最後の1年間をそのアウトカムにすべきなのか・・・すら、議論のあるところだろう。周囲とのコミュニケーション、特に、親族・友人達とコミュニケーションのとれる最後の瞬間、最後の数分・・・が大事と思うことが多い。

この報告の結論は、QOLを決定する因子のほとんどは不明というもの

ICU＆チューブ栄養という事態は、QOL悪化要素である。


Factors Important to Patients' Quality of Life at the End of Life ONLINE FIRST
Baohui Zhang, et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-10. doi:10.1001/archinternmed.2012.2364

がんで死が迫っている患者で治癒的治療が既に既に無い場合、ケアの焦点は延命よりQOL促進に移る。進行状況において、終末期（EOLI)でのより良好なQOL予測データは少ない。
この研究の目的は、EOLに於けるQOLに最も多く影響を与える要素を決定する目的にで、EOLのQOL促進介入目的のターゲット同定をめざすもの


３96名の進行期がん患者の米国多施設前向き長軸コホート（2002年9月1日から2008年2月28日まで）。登録から死亡までの期間中央値は4.1ヶ月。
死亡最終週の患者QOLをプライマリアウトカムとする。


９セットの要素は、影響の方向性を示唆先行、重要度の順にランクづけで示し、患者QOLの主な影響の説明となる


1 = (−) 最終週のICU滞在(4.4%)
2 = (−) 病院死 (2.7%)
3 = (−) ベースラインの患者の心配事 (2.7%)
4 = (+) ベースラインの宗教的祈り、瞑想 (2.5%)
5 = 癌治療部位 (1.8%)
6 = (−) 最終週のチューブ栄養使用 (1.1%)
7 = (+) 病院・クリニック内のパストラルケア (1.0%)
8 = (−) 最終週化学療法 (0.8%)
9 = (+) ベースラインの患者・医師治療アライアンス (0.7%)

EOLのQOLに関わる大部分の因子は説明不能のままである。

Table 7. Percentage of Variance Explained in Patients' QOL at the EOL

進行がん患者の“End of Life care discussion”の現状

日本では、終末期と言えば、“がん”についてのみ語られている傾向が強いと思う。だが、心疾患・脳血管疾患、COPD、アルツハイマー病、腎不全なども当然ながら終末期は存在する。むしろ”がん”の終末期比率は22％とされ、少数なのである。

Advance Care Planning
Preferences for Care at the End of Life
http://www.ahrq.gov/research/endliferia/endria.htm


日本に於ける終末期ケアの議論は偏りすぎている。ただ、非がん疾患では、終末期の判断が難しいことが多いのも確か。だが、“終末期”の判断は、患者の苦痛を与えるだけの終末期医療を回避し、それに関わる時間を節約し、患者の残り少ない時間を有効に使うことにつながる。そして、医療コストの適正化にも役立つ。日本における“がん”に偏った終末期議論が様々な弊害を生んでいる。


がんに話はもどるが、進行がん患者の“End of Life care discussion”の現状



End-of-Life Care Discussions Among Patients With Advanced Cancer
A Cohort Study
Ann Int Med. February 7, 2012 vol. 156 no. 3 204-210 


2003-2005年肺がん・直腸結腸がん患者の前向きコホート
北カリフォルニア・LA、カリフォルニアなど在住

2155名検討

73% が　”EOL care discussion”を少なくとも一つの情報源で見いだした。
1470名フォローアップ中死亡のうち、87％がEOL care discussionを有し、フォローアップ終了時生存685名では41％。

カルテ記載初回EOL care discussion1081のうち、55％が病院で行われている。

oncologistは27％しか記載せず

フォローアップ中死亡したEOL記載されていた959名で、discussionが行われたのは死亡前中央値33日前

“End-of-life discussion”は、死が近い状態で、患者が受けたい医療ケアの目標・期待を明確化する機会を与えること。

だが、現実には、多くの研究でも医師や患者とも死について曖昧なままで、この議論を避けたままということが多い。 End-of-life discussionは、積極的医療を減少させ、ホスピスへの受け入れ早期化をもたらす(JAMA. 2008;300(14):1665-1673. )。


practical 4-step approach to conducting end-of-life discussions with patients and their families:

(1) Initiating Discussion,
(2) Clarifying Prognosis,
(3) Identifying End-of-Life Goals
(4) Developing a Treatment Plan.

 J Gen Intern Med. 2000 March; 15(3): 195–200. 

日本老年医学会：人工的水分・栄養補給の「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解

”日本老年医学会（理事長・大内尉義(やすよし)東大教授）は２８日、高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給について、「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解を示した。”という報道



日本老年医学会の「立場表明」の改訂版において、”胃ろうなどの経管栄養や人工呼吸器の装着に対する見解が初めて盛り込まれた。高齢者に最善の医療を保障する観点からも、「患者本人の尊厳を損なったり、苦 痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し控えや撤退も選択肢」とし、「患者の意思をより明確にするために、事前指示書などの導入も検討すべ き」”という内容で、これが同学会の理事会で承認されたとのこと

終末期胃ろう「治療差し控えも」…老年医学会


読売新聞 - ‎2012年1月28日‎


日本老年医学会（理事長・大内 尉義 ( やすよし ) 東大教授）は２８日、高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給について、「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解を示した。 終末期医療に対する同学会の基本的な考え方を示す「立場表明」の改訂版に ...




終末期医療、胃ろう中止も 日本老年医学会


J-CASTニュース -


日本老年医学会は高齢者の終末期医療とケアについて、胃に管で栄養を送る胃ろうなどの人工的な水分・栄養補給や人工呼吸器の装着は慎重に検討し、「治療の差し控えや中止も選択肢として考慮する」との見解をまとめ、2012年1月28日に明らかにした。終末期医療に対する基本 ...



胃ろう中止も選択肢に 終末期医療の原則、学会が改定


朝日新聞 - ‎2012年1月28日‎



高齢者の終末期医療とケアについて、日本老年医学会は２８日、胃に管で栄養を送る胃ろうなどの人工栄養や人工呼吸器の装着は慎重に検討し、差し控えや中止も選択肢として考慮するとの「立場表明」をまとめた。最新、高度な医療をすべて注ぎこむことは必ずしも最善の選択 ...

いまだ、日本老年医学会のポジション・ステートメントはウェブ上、アップデートされていない

http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/


胃瘻・人工呼吸に関し、差し控え・中止に、実際にどの程度、踏み込んでいるのか、具体的記述が気にかかる。


この件、昨年、ポジションステートメント改訂の話はメディアにリークされていた。

終末期は“胃ろうせずも選択肢”：老年医学会ガイドラインやっと着手（2011年 12月 05日）　


一歩前進だとは思うが、ポジションステートメント/「立場表明」というのは、やや微妙で、この学会単独というのも気になる。関係学会との共同歩調が必要だったのではないか？