非経口栄養は、集中治療室からその姿が次第に消えている ・・・ それは本当に是なのか？

非経口栄養は、集中治療室からその姿が次第に消えている。
2009年のガイドラインでは、経腸栄養に非経口栄養を追加するという記載まで存在したのに時代は変わる。

Temporal trends in the use of parenteral nutrition in critically ill patients
Hayley B. Gershengorn,  et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-1597 

ICU 337,442名のうち、非経口栄養比率 20,913(6.2%)
患者特性補正後、非経口栄養使用比率は時代とともに減少
2001−2002年 7.2% → 2007-2008年 5.5%
(p ＜ 0.005)

経口栄養は同時期増加　（補正後確率　11.5％　→　15.3％　p　＜　0.001）


非経口栄養は、緊急手術後患者、重症度中等症、手術ICU患者、学術医療機関　　で主に減少。
非経口栄養例では、開始は、入室後中央値２日(IQR 1-3 日）、７日以内開始は90％を超える。
開始タイミングは時代変化認めず

だが、栄養学的介入にこだわる意見や知見も、まだ、存在する。

enteral nutrition (EN) plus supplemental PN (SPN)で、１００％エネルギー目標を４−８日達成時臨床的アウトカム改善したという報告
Optimisation of Energy Provision With Supplemental Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients: A Randomised Controlled Clinical Trial
Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al
Lancet. 2013;381:385-393

Parenteral Nutrition and Nosocomial Infection Reduction in the ICU
Greg Martin, MD
Disclosures May 23, 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/804208

ANZICS臨床トライアル ： ICU入室・経口栄養比較的禁忌患者への早期非経口栄養の臨床的意義ない

parenteral nutrition、非経口栄養法(PN)を、ICU入室２４時間以内に、経口栄養比較的禁忌成人患者へ行うことのベネフィットがシステマティックレビューで示唆？

結論から言えば day-60での死亡率に関して有意差なかった。
早期非経口栄養戦略は侵襲的人工換気日数を減らすが、ICUや入院期間

Early Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients With Short-term Relative Contraindications to Early Enteral Nutrition
A Randomized Controlled Trial
Gordon S. Doig,  et. al.
for the Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group
JAMA. 2013;():1-9. doi:10.1001/jama.2013.5124.


【目的】 To determine whether providing early PN to critically ill adults with relative contraindications to early EN alters outcomes.

【デザイン、セッティング、被験者】 多施設、ランダム化、単盲検（２００６年１０月から２０１１年６月）、３１地域・３次病院のICU（オーストラリア、ニュージーランド）
被験者は、早期EN相対的禁忌重症成人で、ICU滞在２日間以上予想される患者

【介入】  Random allocation to pragmatic standard care or early PN.

【主要アウトカム・測定】  Day-60 mortality; quality of life, infections, and body composition.

【結果】 総数１３７２名をランダム化(標準ケア 686、早期PN 686)
標準ケア割り付け682名中、199名(29.2%)でEN開始、２７８名(40.8%)は未摂取。
EN、PNまでの機関は、2.8日(95% CI, 2.3-3.4日)

PN割り付け早期PN開始患者は、割り付け後平均４４分(95% CI, 36-55)で開始
day-60死亡率で有意差認めず (標準ケア 22.8%  vs 早期PN 21.5% ; risk difference, −1.26%; 95% CI, −6.6 〜 4.1; P = .60)

早期PN患者は、day-60 QOLrate (RAND-36 General Health Status) は統計学的だが、臨床的意味合いはない高値　(標準ケア　45.5  vs 早期PN　49.8; mean difference, 4.3; 95% CI, 0.95 〜 7.58; P = .01)

早期PN患者は必要侵襲的換気日数少ない (7.73 vs 7.26 日間 10 名 × ICU 日数, risk difference, −0.47; 95% CI, −0.82 〜 −0.11; P = .01)
主観的評価、Subjective Global Assessmenベースでの、筋疲労少ない　(0.43 vs 0.27 スコア増加/週あたり; mean difference, −0.16; 95% CI, −0.28 〜 −0.038; P = .01)
脂肪減少スコア少ない　(0.44 vs 0.31　スコア増加/種あたり; mean difference, −0.13; 95% CI, −0.25 〜 −0.01; P = .04)

人工呼吸下経腸栄養：胃内残量モニタリング ・・・ 目標カロリー摂取可能比率高い

人工呼吸中、モニタリング下経腸栄養により、目標通りのカロリー投与可能となり、非劣性評価となった。


"Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: A randomized controlled trial"
Reignier J, et al
JAMA 2013; 309: 249-256.

胃内残量モニタリング(RGV:residual gastric volume、GRVって表現もあるようだ)を用いた場合と未使用とのVAP(人工呼吸器関連肺炎)リスクの比較

ランダム化、非劣性、オープンラベル、多施設トライアル

・胃内残量モニタリング無し、対照群は逆流と嘔吐のみモニタリング
・腸管栄養不耐性は逆流及び嘔吐、胃内残量（＜250ｍＬ）に応じて投与


2日超の侵襲的人工呼吸必要成人で、9FrICU挿管下、36時間以内の腸管栄養投与
452名をランダム化し、ITT解析449名


ITT解析において、VAP 介入群 38/227(16.7%、対照群 35/222(15.8%)(差、 0.9%; 90% CI, -4.8% ～ 6.7%)

他のICU肺炎、同様、器械式人工呼吸期間、ICU滞在期間、死亡率に有意差認めず。
100%カロリー目標患者比率は、介入群で多い(オッズ比、 1.77; 90% CI, 1.25-2.51; p=0.008)
同様に、per-protocol対象でも同じ結果。

胃瘻議論喚起なら、クソドラマも多少、役には立つのかもしれない

草なぎ剛　『37歳で医者になった僕～研修医純情物語～』


テレビドラマとはいえ、粗雑な作りだった。

胃瘻がまるで後戻りできない医療処置のごとき扱い、卒中患者と終末期ケアとを混同しているのではないかという疑念、看護師やリハビリテーションスタッフ・栄養部門などのパラメディカルスタッフの職務存在無視・・・枚挙無き粗雑さ。

終末期は“胃ろうせずも選択肢”：老年医学会ガイドラインやっと着手 　2011年 12月 05日

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このあたりの情報を何か勘違いしてテーマとしてしまったのだろう。

かなり傲慢なヒーロー主義全開、対比として無能すぎる表面的な指導医の存在。中でも、チーム医療を無視した、侵襲的検査を研修医単独で行おうとしたことへ批判は、 tweet  やら掲示板書き込みが多かった。


臨床倫理、特に、胃瘻を巡る意思決定について考えるには良い素材になるのかもしれない。

バイオエシックスの問題は、医学部での講義対象となっており、草薙氏扮する研修医がそのことを知らないはずはない。いくら患者・家族の同意があったとしても、上級医に相談せず、冒険的侵襲的検査を行うことに対し、批難があって当たり前と思う。すべきは、バイオエシックスの問題を、症例プレゼンテーションの時に、上級医達にぶつけ、かれらの意見を聞いた上で、患者・家族に、｢検査の限界と効用｣そして、｢胃瘻設置に関わるメリット、急性合併症、慢性的問題点｣などをできるだけ、客観的データを示して、納得づくの意思決定が行われるべきだった思う。


一部肯定的に見れば、胃瘻に関し、否定的なスタンスをテレビ放映した意義はある。



有名な、NEJMの総説、“認知症患者へのチューブ栄養”に関する問いかけに端を発する議論がある。

Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced
Dementia
NEJM Vol. 342:206-210 Jan. 20, 2000 No. 3

認知症に対する経管栄養に関し、慎重な方向へ医師の考えはシフトしている。

日本のアンケート報告の一報告高齢者摂食障害に関し、チューブ栄養適応に関し、神経疾患・卒中は９０％、認知症に対しては４６．８％が適応と、消化器科専門医は、回答している。
Indications and practice for tube feeding in Japanese geriatricians: Implications of multidisciplinary team approach.
Geriatr Gerontol Int. 2012 Feb 20. doi: 10.1111/j.1447-0594.2011.00831.x. [


チューブ栄養といっても、様々。それぞれの適応や効能・有害性リスクが存在する。テレビドラマらしく主人公達が勝手に選択肢を狭くして二極対立を演出していた。くだらないドラマと決定したが、経管栄養議論の発端になるなら、ゴミドラマの資源活用となるだろう。

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第2話までみたけど・・・　論拠するほどのドラマで無いことははっきりした。

原作の作者って、主人公の臨床的態度が正しいと思ってるかしら？

主治医やその先輩医師たち、そして、栄養士やソーシャルワーカなどと相談もせず、チーム医療の否定して突っ走る医者が理想だとしたら・・・　そんなやつが医療を語るな！