ジエチレングリコール中毒:遅発神経・腎障害は認めず、急性期毒性のみ

ジエチレングリコール（DEG）中毒と言えば、中国での製品混入による事件が多く報道されている。

13名のDEG中毒のその後の長期観察報告


Long-term Renal and Neurologic Outcomes Among Survivors of Diethylene Glycol Poisoning
Laura Conklin, et. al.
JAMA Intern Med. Published online May 12, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.344

Evzio ：麻薬系μ受容体拮抗剤自己注射剤 承認

米連邦局は、薬物中毒処方急増のさなか、アナフィラキシー自己注射エピペンに類似した、ナロキソン自己注射剤を承認

FDA http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm391465.htm


Hand-Held Treatment for Overdoses Is Approved By SABRINA TAVERNISE
APRIL 3, 2014
http://www.nytimes.com/2014/04/04/health/fda-approves-portable-drug-overdose-treatment.html?hpw&rref=health&_r=0

米国内では、薬物乱用が交通事故の死亡数を上回っている現状。2010年には16500名を超え、10年間で4倍に増加してるそうな。


一部州で、ナロキソン容易に使用できるようなパイロット的プログラム がなされ、マサチューセッツやメリーランドでは、警察部門が医療部門からの指示を受け、EMｗにナロキソン使用を許可するようなスタンスをとっている。ニュージャージーやオハイオでは、法律として、バイスタンダー投与が認められている。危急な状況ということである。

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ほとんどが医療使用じゃなく、薬物使用による中毒

アセトアミノフェン：パラセタモール中毒に対するアセチルシステイン短期投与改良プロトコールは有効で副作用軽減

　カロナール（アセトアミノフェン）の成人における用量拡大ならびに効能追加が2011年なされている、成人用量として、1回３００〜１０００ｍｇ、1日４０００ｍｇまでと、それまでに比べ処方可能量が増加している。
　そして、例のネット販売など、OTC薬剤など入手容易性は拍車がかかっている。

　薬剤のネット販売などもこの副作用事例増加に寄与するだろうと思うが、おかまいなしのネット業者たち

　いずれにせよ、日本では、パラセタモール（アセトアミノフェン）中毒の蓋然性が、急激に高まっていることは確か・・・救急医療や中毒医療にとって留意すべき時代である。

　パラセタモール（アセトアミノフェン）毒性はその使用頻度や入手性が簡単なためかかなり報告が多い。その治療は静注アセチルシステインであるが、そのレジメンは複雑で、その濃度により副作用と関連し、治療中断につながる可能性がある。より短期化、制吐予防という、副作用を軽減目的の投与法の開発目的の治験。

　アセチルシステイン（ムコフィリン）に関して→http://medical.radionikkei.jp/medical/suzuken/final/020530html/index_2.html
アセチルシステイン内用液１７.６％「ショーワ」
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3929006S1030_2_01/これには、「初回にアセチルシステインとして140mg／kg、次いでその4時間後から70mg／kgを4時間毎に17回、計18回経口投与」と記載

この投与法に関して、改良プロトコールに関する二重盲験ランダム化区分研究（英国病院、2010年9月6日から2012年12月31日）

　結論から言えば、12時間アセチルシステイン改良レジメンにて嘔吐少なく、アナフィラキシー藩王少なく、治療中断必要率減少し有効
ただ、標準アプローチ比較で、短期改良プロトコール非劣性評価できず

Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol poisoning: a randomised controlled trial
Prof D Nicholas Bateman ,et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 28 November 2013
doi:10.1016/S0140-6736(13)62062-0


http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01050270

Arms	Assigned Interventions
Ondansetron /acetylcysteine 20.25h Ondansetron followed by conventional acetylcysteine regimen	Drug: Ondansetron 4mgs iv bolus Other Name: CAS number: 99614-02-5 Drug: acetylcysteine 150 mg/kg over 15 mins 50 mg/kg over 4 hours 100 mg/kg over 16 hours Other Name: CAS number: 616-91-1
Placebo/acetylcysteine 20.25h placebo followed by conventional acetylcysteine regimen	Drug: acetylcysteine 150 mg/kg over 15 mins 50 mg/kg over 4 hours 100 mg/kg over 16 hours Other Name: CAS number: 616-91-1
Ondansetron/acetylcysteine 12h ondansetron followed by modified acetylcysteine regimen	Drug: Ondansetron 4mgs iv bolus Other Name: CAS number: 99614-02-5 Drug: acetylcysteine 100 mg/kg over 2 hours then 200mg/kg over 10 hours, followed by glucose 5% for 8 hours Other Name: cas number: 616-91-1
Placebo/acetylcysteine 12h placebo followed by modified acetylcysteine regimen	Drug: acetylcysteine 100 mg/kg over 2 hours then 200mg/kg over 10 hours, followed by glucose 5% for 8 hours Other Name: cas number: 616-91-1

ランダム化　222名、評価　217名


2時間後嘔吐、吐気、制吐剤必要性

・　短期改良プロトコール　39/108　vs　標準アセチルシステイン・レジメン 71/109　；補正オッズ比　0.26, 97.5% CI 0.13—0.52; p　＜　0.0001　
・　オンダンセトロン投与群　45/109 vs　プラシーボ　65/108： 0.41, 0.20—0.80; p ＝ 0.003

重度アナフィラキシー反応

短期改良レジメン群　5名 vs 標準プロトコール群 31　；　補正commonオッズ比： 0.23, 97.5% CI, 0.12-0.43; p　＜ 0.0001

アラニンアミノトランスフェラーゼ活性50％増加比率

・標準群、短期改良レジメン群に差を認めず (9/110 vs 13/112)；補正オッズ比 0.60 , 97.5% CI, 0.20-1.83)
・しかし、オンダンセトロン群発症比率増加； 16/111 vs 6/111; 補正オッズ比 3.30 , 1.01-10.72 ; p = 0.024

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小児処方薬物暴露・中毒事故

増加する子供の薬物中毒は、経口血糖降下薬、脂質異常改善薬、β遮断薬、オピオイドの処方拡大と関連している。これらのイベントは、医療資源の消費、救急外来使用や入院とつながる。そして、薬物中毒は、OTC薬より、処方薬が大部分を占める状況である

Adult Prescription Drug Use and Pediatric Medication
Exposures and Poisonings
DOI: 10.1542/peds.2012-2978; originally published online June 3, 2013;Pediatrics
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/05/29/peds.2012-2978.full.pdf

オピオイドに関して、子供全年齢層において暴露・中毒と相関。

薬物横断的にみると、0-5歳で最もリスクが大きく、13-19歳がこれに続く


ED受診率は、血糖降下薬　60.1％、　β遮断剤　60.1％
一方、より重篤な入院まで至った事例は、オピオイドで、障害発症 26.8%、　入院　35.2％
血糖降下薬剤は、障害発症　19.5％、入院　49.4％

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増大する糖尿病患者、そして、脂質管理薬剤使用頻度増大
なにより気になるのが、【トラマドール】などのオピオイド系薬剤の非がん性疼痛への適応拡大、今後、【トラマール】も適応拡大となるようだ。

この種の薬剤使用機会増加に関して、小児存在家庭では、特に注意が必要だろう。

一酸化炭素中毒管理・予防・初回コンセンサス・ガイドライン

Practice Recommendations in the Diagnosis, Management, and Prevention of Carbon Monoxide Poisoning
Am. J. Respir. Crit. Care Med. December 1, 2012 vol. 186 no. 11 1095-1101
http://ajrccm.atsjournals.org/content/186/11/1095.abstract.html?etoc

Medscape
http://www.medscape.com/viewarticle/774465?src=mp


一酸化炭素中毒管理・予防の初回のコンセンサス・ガイドライン

ヘモグロビン結合によるヘモグロビンの酸素運搬能低下だけでなく、免疫学的、炎症性損傷に関して細胞性に影響を与える。
CO中毒は長時間持続し、低酸素と独立し、回復期の患者の合併症に関係する。
ガイドラインは、救急部門とクリニックともに診断見逃しがなされてるとする。
頭痛、吐気、疲労感などの非特異的症状は既定のものであり、医療関係者はその疑いを持たないといけない。

 "cherry-red" 皮膚所見は古典的だが、致命的なCO中毒所見でのみに見られる。動脈血のCO-oximetryがより信頼できる検査である。

100％酸素吸入でCOHbの半減期は74分。
神経学的アウトカム改善から言えば、高圧酸素療法投与が良いはずだが、概念の臨床的信頼性がいまだ不充分。
後期認知機能後遺症防止のため、24時間内の高圧酸素を推奨するが、至適投与量・治療期間については不明。

後期神経学的障がいが注目され、軽度CO中毒でさえ生じる可能性があり、成人・小児ともに生じる。リスクは、高濃度炭酸ガス吸入環境下でのみ客観的検討がなされ、低下画見られている。多くの施設では高圧酸素室なんてないので、他の施設への移動リスクについても考慮しなければならない（低圧・高所移動のリスクなど）。熱傷・妊娠などの合併要素についても考慮されるべき。自殺企図なら、ドラッグ・薬物乱用なども考える。
代謝性アシドーシスとシアン中毒が熱傷後合併し、 hydroxocobalamin 治療が考慮されることもある（シアン・シアン化物：http://www.j-poison-ic.or.jp/sanjyo/O22700_20081027.pdf）。

フォローアップは、月・年余の後遺症に考慮すべき。記憶障害、気分障害、前庭神経、運動神経問題。
生存者でも、転倒、自動車事故、死亡率増加が報告されている。