米国FDA承認：アミカシン・リポソーム吸入懸濁Arikayce 肺非結核性抗酸菌症

米国FDAにてアミカシン・リポソーム吸入懸濁 (Arikayce) 通常治療不応性の肺非結核性抗酸菌症への適応拡大承認された


FDA Approves Inhaled Amikacin for Non-TB Lung Infection
First drug OK'd under new pathway for antimicrobial agents
https://www.medpagetoday.com/pulmonology/generalpulmonary/75407
September 28, 2018



臨床トライアルなど紹介
https://bronchiectasisnewstoday.com/bronchiectasis-experimental-treatments/arikayce-liposomal-amikacin-for-inhalation/

呼吸器系吸入手技：20年間進歩なし

グローバルにも吸入手技改善効果認めてないらしい。DPI製剤多種出現してさらに混乱を呈している実地。




Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time?
Joaquin Sanchis, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.03.041

システマティック・レビュー&メタアナリシス
144記事、54,354名、テクニック観察 59,584テスト

MDIエラー内訳
co-ordination  45% , 95% CI, 41-49%
吸気速度 and/or 深さ 44% , 95% CI, 40-47%
吸気後呼吸ホールド 46% , 95% CI, 42-49%

DPIエラー内訳
準備の誤り　28% (26–33%)
吸気前呼気最大化　46% (42–50%)
吸入後呼吸ホールド　37% (33–40%)


正確なテクニックな全般頻度は　31% (28–35%)
許容範囲　41% (36–47%)
不良　31% (27–36%)

調査期間20年間の前半と後半でその頻度分布に変化無し

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吸入指導の重要性は厚労省にないらしく、今度の吸入指導関連新規項目も医療機関持ちだし＆厳しい縛りで・・・現実的とは言えないものである（薬価を高価にするだけしか能の無い、馬鹿役人は薬剤の適正使用による効用をしらない様である）

COPDだけでなく、喘息症例でも、高用量吸入ステロイドは肺炎・下気道感染リスク増加させる

COPD:吸入ステロイドは重度肺炎発生リスク増加　フルチカゾンが明確 2013/11/01
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/11/copd.html



 Inhaled Corticosteroids and the Risk of Pneumonia in People With Asthma: A Case-Control Study
Tricia McKeever, , et. al.
Author and Funding Information
Chest. 2013;144(6):1788-1794. doi:10.1378/chest.13-0871 

吸入ステロイドはCOPD患者の肺炎リスクと関連する
喘息でもリスク増加と関連する、しかも、投与量依存的に、肺炎・下気道感染リスクと関係する。
寄与リスク補正後、ICS（1000 μｇ以上）の高用量では、事前90日間ICS使用しなかった場合に比べ、2.04倍リスクを増加させる

まぁ、適量投与がのぞましいわけで、患者任せのSMARTなんてとんでもない

吸入器具の優秀性

吸いやすい方が良い

ブリーズヘラー＞ディスカス＞タービュヘラー＞ハンディヘラー


Once-daily glycopyrronium via the Breezhaler® device for the treatment of COPD: pharmacological and clinical profile

Mathieu Molimard and Peter D’Andrea

Expert Review of Clinical Pharmacology, September 2013, Vol. 6, No. 5 , Pages 503-517
(doi: 10.1586/17512433.2013.828419)

COPD:吸入ステロイドは重度肺炎発生リスク増加 フルチカゾンが明確

以前から知られていたとおり、COPDにおいて、吸入ステロイドにより、相対的に、重度肺炎発生率を増加させる。
そして、肺炎リスクを重視するには、フルチカゾンより、ブデソニドの方が安全なようだ。

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1990−2005年、COPD治療患者での吸入ステロイド新規ユーザーコホートにて、肺炎リスク増加するかどうか検討

Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia
Thorax 2013;68:1029-1036 doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202872 

コホートには 16万3514名含み、フォローアップ5.3年間に、重症肺炎 20,344件（発生率　年間100名あたり2.4)


吸入ステロイド現行使用は、重度肺炎発生リスク　69％増加　(RR 1.69; 95% CI 1.63 to 1.75)


リスクは長期使用にて持続し、吸入ステロイド中止後次第に減少し、6ヶ月で影響が消える　(RR 1.08; 95% CI 0.99 to 1.17)


重度肺炎発生率は、フルチカゾンで高率 　(RR 2.01; 95% CI 1.93 to 2.10)、用量依存的に増加するが、ブデソニドでは低い (RR 1.17; 95% CI 1.09 to 1.26)

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ＣＯＰＤ患者において、吸入ステロイド(ICS)が肺炎リスクを増加することが知られている。 このことと、GOLDのstage ABCDに基づき 、特に急性増悪low risk、more symptomsにおいて、吸入ステロイドを使うのはリスキーだという主張は、LABA/LAMA合剤の営業ポイントとなる。だが、これには、はたして、 確定的エビデンスがあるのだろうか？　専門家の偏った意見と妄想である可能性がある。

実際、COPD患者と喘息は、 そんなに簡単に峻別できるのだろうか？即効型β刺激剤による拡張剤効果をみても、即効性に反応せず、後になって、１秒量　200ｍｌ以上 増加することって多い。そういうphenotypeを無視して、コマーシャリズム優先宣伝企業が。相対リスクでその危険性を過大表現し、特定薬剤処方へ誘 導する・・・そういう手法の可能性もある。

EBMの基本である、絶対的リスクすなわち、絶対的比率で評価を心がけなければならないと思う。
以下のコホートを参考にすると、吸入ステロイドによる重症肺炎年間絶対的リスク増加数は、100名あたり0.65件である。

米国FDA、CFC含有吸入完全phase-out

米国FDAは、吸入製品からCFCを２０１３年１２月３１日までに完全phase-out
Combivent Inhalation Aerosol と Maxair Autohalerというのが残ってたそうで・・・
http://www.pharmpro.com/news/2013/10/fda-complete-phase-out-chlorofluorocarbon-inhalers

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当たり前だが、日本では、クロロフルオロカーボン（CFC）含有吸入器を「添付文書」検索すると・・・以下の薬剤名があがる。
これは、代替吸入製品前のデータをそのまま臨床効果として記載しているということで、この名前が記載されている。
CFCとHFA製剤にバイオアビリティー上の差はないのか、各製品の情報担当者に聞く必要があろう。ちなみに、ストメリンDすら、HFAに代替されているようだ。