日本人は薬に含まれる動物由来ゼラチンに対し毛嫌いをするだろうか？ゼラチンアレルギーの人はともかく、さほど気にしない人が多いと思うけど？
ベジェタリアンやイスラムとか宗教上の理由や、ＢＳＥへの極度の恐れなど
Ethics and law
Inadvertent prescription of gelatin-containing oral medication: its acceptability to patients
Postgrad Med J doi:10.1136/postgradmedj-2011-130306
医薬品賦形剤(excipient) というのは錠剤・カプセルの塊を作る成分で、医師たちは処方時、薬物の“作用物質”のみに関心を示すことが多い。
多くの薬物には賦形剤としての ゼラチンが含まれ、それはほぼ動物由来である。
泌尿器系薬剤もほぼ１００％動物由来のゼラチン賦形剤、２０１０年１月から６月に行った、innter-cityの人種るつぼ地域でのアンケート調査で、代替法なくても動物由来の賦形剤使いたくないという希望があった。
食事制限されてるのに５１％の下部尿路症状を持つ場合でもゼラチン入り製品を処方されていた。
（プリン体の問題？）
賦形剤に関する医療従事者の教育と、食事性嗜好についての患者に聞くことで、不用意な賦形剤ゼラチン処方を防ぐことが出来るかも？
ゼラチン含有に関しては、ワクチンに関しては注意されるが、内服薬などはあまり気にされない。
添付文書検索（http://www.info.pmda.go.jp/psearch/html/menu_tenpu_base.html）すると、 ９９２件もの“ゼラチン”記載があるようだ。
ちょっと調べただけで、プルセニドとかプロヘパール、ユーエフティー配合カプセル、ドプスカプセル100mg／ドプスカプセル200mg、アミノレバンEN配合散、ユベキノン、メフェナム酸カプセルなど。
賦形剤ゼラチン含有の有無は複雑で、
・ドプスなんて、錠剤には含まれないが、カプセル剤型には含まれる。
・先発薬 ザイロリックには含まれないが、後発品である アロプリノール錠１００ｍｇ、｢アロプリノール錠５０ｍｇ「杏林」／アロプリノール錠１００ｍｇ｣、 アロプリノール錠50mg「アメル」／ アロプリノール錠100mg「アメル」は含む。
2012年2月29日水曜日
尿中ビスフェノールＡ濃度と、冠動脈疾患に相関
bisphenol A (BPA)は、食品産業のプラスティックとして存在する化学物質で、心疾患との関連が報告されている。BPAと虚血生心疾患関連性を示す３つめの報告(Association of Urinary Bisphenol A Concentration with Heart Disease: Evidence from NHANES 2003/06 PLoS One. 2010 Jan 13;5(1):e8673. 、Circulating levels of bisphenol A and phthalates are related to carotid atherosclerosis in the elderly. Atherosclerosis. 2011 Sep;218(1):207-13. Epub 2011 May 10. )であり、ラットやマウスで安全性試験がなされているが、人では腎排泄であり、齧歯類での安全性試験がなされていることに対する疑問が存在する。飲水、歯のシーラント、皮膚暴露、家庭内粉じん吸入などから暴露される可能性。
Urinary Bisphenol: A Concentration and Risk of Future Coronary Artery Disease in Apparently Healthy Men and Women
Circulation. 2012;CIRCULATIONAHA.111.069153published online before print February 21 2012,
ＢＰＡは内分し攪乱物質として、ホルモン調整の阻害をもたらす。エストロゲン拮抗作用、アンドロゲン拮抗作用などが知られてきたが、他に、肝障害、膵β細胞障害、甲状腺細胞障害、肥満促進効果なども記載されている。ＢＰＡが摂取され、可溶性代謝物となった場合、成人男女では５．３時間の半減期で、腎排泄型。倫理的事情で、暴露実験が出来ないが、ラットでは、非抱合ＢＰＡがbisphenol A-glucuronideとなり、尿排泄されていると考えられる。尿中排泄濃度高値なら人への影響、肝臓・インスリン関連、心血管疾患、肥満への影響があるはず。そういうことで、尿ＢＰＡ濃度が重視されている。
ＢＰＡは Maxi-Kチャンネルを活性化し、毒性を示す可能性(Br J Pharmacol. 2010 May;160(1):160-70. Epub 2010 Mar 19.)
厚労省：ビスフェノールAについてのQ＆A
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/kigu/topics/080707-1.html
Urinary Bisphenol: A Concentration and Risk of Future Coronary Artery Disease in Apparently Healthy Men and Women
Circulation. 2012;CIRCULATIONAHA.111.069153published online before print February 21 2012,
７５８名の冠動脈疾患(CAD)発症例と８６１名の対照を１０．８年フォローアップ
European Prospective Investigation of Cancer - Norfolk UK
４０-７４歳、ベースラインでのＣＡＤ・卒中・糖尿病無しのスポット尿中サンプル
尿中（u）BPA 濃度(中央値 1.3 ng/ml)は低く、uBPA ＳＤあたり (4.56ng/ml)増加で、年齢、性別、尿中Ｃｒ補正モデルで、ＣＡＤ発症と相関 (n=1919, OR=1.13 95% CI 1.02 to 1.24, p=0.017)
ＣＡＤリスク要素補正（教育、職業的社会階層、ＢＭＩカテゴリー、収縮期血圧、脂質濃度、運動）でも同様だが、両側有意差やや消失 (n=1744 OR=1.11 95% CI: 1.00 to 1.23, p=0.058).
完全補正モデル感度分析にて、早期ＣＡＤ(3年以上フォローアップ）、ＢＭI≧３０、腎機能障害、ビタミンＣ負荷補正、ＣＲＰ、アルコール摂取を除外後、同様な推定となり、すべて相関性を示した(p≦0.05)。
ＢＰＡは内分し攪乱物質として、ホルモン調整の阻害をもたらす。エストロゲン拮抗作用、アンドロゲン拮抗作用などが知られてきたが、他に、肝障害、膵β細胞障害、甲状腺細胞障害、肥満促進効果なども記載されている。ＢＰＡが摂取され、可溶性代謝物となった場合、成人男女では５．３時間の半減期で、腎排泄型。倫理的事情で、暴露実験が出来ないが、ラットでは、非抱合ＢＰＡがbisphenol A-glucuronideとなり、尿排泄されていると考えられる。尿中排泄濃度高値なら人への影響、肝臓・インスリン関連、心血管疾患、肥満への影響があるはず。そういうことで、尿ＢＰＡ濃度が重視されている。
ＢＰＡは Maxi-Kチャンネルを活性化し、毒性を示す可能性(Br J Pharmacol. 2010 May;160(1):160-70. Epub 2010 Mar 19.)
厚労省：ビスフェノールAについてのQ＆A
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/kigu/topics/080707-1.html
WHO・米国ＦＤＡ ：２０１２-２０１３インフルエンザワクチン ウィルス株 決定
次期インフルエンザワクチン：2012-2013 trivalent vaccine（2012-2013 3価ワクチン）の話題
米国ＦＤＡワクチン・関連生物的製剤助言委員会は、１８－０で全員一致で、California H1N1 strainをキープしたまま、Ｈ３Ｎ２をPerth strainをVictoria strainに置き換え、Ｂに関しては、データ不充分ということで、１７－１で、Brisbane/Victoria strainをWisconsin/Yamagata strainに置き換え
ＷＨＯは、California and Victoria influenza A strain と、California and Victoria influenza A strainを北半球・2012-2013シーズンワクチンとする推奨を示した。
情報：http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/Vaccines/31413
米国ＦＤＡワクチン・関連生物的製剤助言委員会は、１８－０で全員一致で、California H1N1 strainをキープしたまま、Ｈ３Ｎ２をPerth strainをVictoria strainに置き換え、Ｂに関しては、データ不充分ということで、１７－１で、Brisbane/Victoria strainをWisconsin/Yamagata strainに置き換え
ＷＨＯは、California and Victoria influenza A strain と、California and Victoria influenza A strainを北半球・2012-2013シーズンワクチンとする推奨を示した。
情報：http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/Vaccines/31413
安定狭心症：初期治療としての冠動脈ステントは薬物治療を上回るベネフィット認めず
Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease
Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Kathleen Stergiopoulos, MD, PhD ;
David L. Brown, MD
Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi:10.1001/archinternmed.2011.1484
メタアナリシスでも、安定冠動脈疾患（ＣＡＤ）治療アウトカム関し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈インターベンション） ｖｓ 薬物療法比較で、異なる結果が示されている。
しかし、以前のシステマティック・レビューの多くは、バルーン血管形成を薬物療法と比較し、現行のインターベンションや薬物療法を反映していない。
初期治療として、冠動脈ステント挿入と、薬物療法を比較した全ランダム化臨床トライアルのメタアナリシスを施行し、死亡への影響、非致死的心筋梗塞、計画にない血管再建、狭心症持続を評価。
結果は、８つのトライアル7229名。
3つのトライアルは心筋梗塞(ＭＩ）後安定、6研究は負荷試験安定狭心症/虚血症例。
平均荷重フォローアップ期間4.3年、ステント挿入と薬物治療の死亡イベント率は、8.9％、9.1％ (OR, 0.98; 95% CI, 0.84-1.16); 非致死的ＭＩ 8.9% 、 8.1% (OR, 1.12; 95% CI, 0.93-1.34); 計画にない血管再建 21.4% 、 30.7% (OR, 0.78; 95% CI, 0.57-1.06); 狭心症持続 29%、 33% (OR, 0.80; 95% CI, 0.60-1.05)
結論としては、安定ＣＡＤに対し、初期治療としての薬物療法と比較して、初期治療としてのステント挿入は、死亡予防、非致死的ＭＩ、計画にない血管再建、狭心症予防へのベネフィットエビデンス認めず。
非専門家の解析で、ステントのベネフィットを見逃されていると主張もある。しかし、現行ガイドラインには、上記メタアナリシスの主張が採用され、アスピリン、スタチン、ＡＣＥ阻害剤/ＡＲＢをライフスタイル介入と共に推奨されている。
死亡率・狭心症改善を示した以前の報告とは反しているが、高齢者を含む以前の解析ではその薬物治療の有効性が低く、ＰＣＩが大きな役割を果たしたと考えられる。
解説：http://www.medpagetoday.com/Cardiology/PCI/31402
Stents Overused in Stable Heart Patients
Study Finds No Benefit of Stents Over Using Medications First
ＵＳで、安定狭心症患者の待機的冠動脈形成術・ステント過剰治療が問題になっている
日本での現状は、安定狭心症へのステント過剰治療問題、議論さえ見聞きできないのだが・・・私の情報収集能力不足？
Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi:10.1001/archinternmed.2011.1484
メタアナリシスでも、安定冠動脈疾患（ＣＡＤ）治療アウトカム関し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈インターベンション） ｖｓ 薬物療法比較で、異なる結果が示されている。
しかし、以前のシステマティック・レビューの多くは、バルーン血管形成を薬物療法と比較し、現行のインターベンションや薬物療法を反映していない。
初期治療として、冠動脈ステント挿入と、薬物療法を比較した全ランダム化臨床トライアルのメタアナリシスを施行し、死亡への影響、非致死的心筋梗塞、計画にない血管再建、狭心症持続を評価。
結果は、８つのトライアル7229名。
3つのトライアルは心筋梗塞(ＭＩ）後安定、6研究は負荷試験安定狭心症/虚血症例。
平均荷重フォローアップ期間4.3年、ステント挿入と薬物治療の死亡イベント率は、8.9％、9.1％ (OR, 0.98; 95% CI, 0.84-1.16); 非致死的ＭＩ 8.9% 、 8.1% (OR, 1.12; 95% CI, 0.93-1.34); 計画にない血管再建 21.4% 、 30.7% (OR, 0.78; 95% CI, 0.57-1.06); 狭心症持続 29%、 33% (OR, 0.80; 95% CI, 0.60-1.05)
結論としては、安定ＣＡＤに対し、初期治療としての薬物療法と比較して、初期治療としてのステント挿入は、死亡予防、非致死的ＭＩ、計画にない血管再建、狭心症予防へのベネフィットエビデンス認めず。
非専門家の解析で、ステントのベネフィットを見逃されていると主張もある。しかし、現行ガイドラインには、上記メタアナリシスの主張が採用され、アスピリン、スタチン、ＡＣＥ阻害剤/ＡＲＢをライフスタイル介入と共に推奨されている。
死亡率・狭心症改善を示した以前の報告とは反しているが、高齢者を含む以前の解析ではその薬物治療の有効性が低く、ＰＣＩが大きな役割を果たしたと考えられる。
解説：http://www.medpagetoday.com/Cardiology/PCI/31402
Stents Overused in Stable Heart Patients
Study Finds No Benefit of Stents Over Using Medications First
ＵＳで、安定狭心症患者の待機的冠動脈形成術・ステント過剰治療が問題になっている
日本での現状は、安定狭心症へのステント過剰治療問題、議論さえ見聞きできないのだが・・・私の情報収集能力不足？
睡眠薬と死亡率の関連 ；年18回分処方ですら死亡率増加
Pharmacology and therapeutics
Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study
BMJ Open 2012;2:e000850 doi:10.1136/bmjopen-2012-000850
睡眠薬処方されている場合、18錠/年未満でさえ、3倍の死亡ハザード増加
この相関は、いくつかの通常使用睡眠薬個別解析、あるいは、新規短期作動薬剤でも同様に観察される。
健康状態の悪い患者への睡眠薬の選択的処方にするよう制御することでは、この超過死亡増加を説明出来ない。
・比例ハザード回帰モデルを用いたマッチ化コホートデザイン研究で、現行通常睡眠薬特異的死亡リスク推定
・現行通常睡眠薬とがんリスク相関
・睡眠薬と関連するリスクが寄与要素・合併症で影響？
ゾルピデム（マイスリー）、テマゼパムなど処方患者も、睡眠薬なしの対照に比べ4倍の死亡率。
1年に１８回の睡眠薬未満の処方患者でさえ、死亡リスクは高く、投与量に応じて死亡率増加する。
睡眠薬処方患者の内、がん頻度はいくつかの特異的がんで増加し、睡眠薬処方投与量が多い場合35％ほど全体的にがん増加。
この研究の限界は、寄与要素除外できてないこと、サーベイランスのインバランス、処方患者に関わるバイアスが存在する。
年齢階層別・睡眠薬無処方比較の睡眠薬処方患者生存曲線
解説記事：http://blogs.wsj.com/health/2012/02/28/study-suggests-a-link-between-sleeping-pills-early-death/
FDA:スタチン副作用として記憶障害を警告
ほんとに稀なのかどうか？一応２％未満ではあるとされるが・・・
FDA announces safety changes in labeling for some cholesterol-lowering drugs
他、血糖増加、ロバスタチンの場合の筋障害（myopathy/rhabdomyolysis)に警告。
Statin-Associated Memory Loss: Discussion
http://www.medscape.com/viewarticle/458867_4
別のスタチンと異なり、アトルバスタチンは脳脊髄関門を通過しないという報告があるが、記憶・認知症に影響があるなら、スタチンによる防御的あるいは逆の副事象的悪影響をニューロンに与えることになるということで、関心が向けられた。
"statin-associated memory loss"という状況は、短期記憶障害で蟻、スタチン服用後２－３ヶ月、投与量増加後出現との報告。
MedWatchからの頻度推定は困難だが、全レポートの2％程度、或いはそれ以下とも推定。稀ではないとも考えられる。
｢リピトール｣添付文書を見ると
日本ではほとんど報告されてないようだ。用法用量・実際の処方量が違うせいかもしれないが、高用量の時には注意が特に必要だろう。
・・・にしても、後発だらけになると、こういう副作用情報ますます入手しがたくなりますねぇ。
後発品促進というなら、後発メーカーへの製品薬剤情報提供強制化すべきだと思うのだけど・・・
優遇してるメーカーにはとことん甘くなる日本の行政。それから利益を得ようとする役人・ＯＢ・・・そういうのがエルピーダ破綻にもつながったと思う。
昨今の経済状況により、長期処方・採血検査回避を患者側が希望することがある。 スタチンに関わる副作用チェック受けにくくなっている現状がある。受診時は、定期的採血を進めることと、記憶障害エピソードなど聞き取ることが必要。
Wall Street Journal(http://well.blogs.nytimes.com/2008/02/13/do-statins-make-you-stupid/)で報道された症例
新聞やテレビは、スポンサーシップを配慮して、ファイザーやアストラゼネカや塩野義などに遠慮して日本では報道しないのかな？
FDA announces safety changes in labeling for some cholesterol-lowering drugs
FDA NEWS RELEASEスタチン服用患者では、投与前肝酵素検査と、定期的肝酵素モニタリングを推奨し、重篤な肝障害は稀だが、予測不能。稀な副作用完治のための定期的モニタリングは有効ではないと矛盾した記載。疲労感・全身倦怠、虚弱、食欲低下、上腹部痛、尿濃黄染、皮膚・目の黄染などあれば即医療関係者相談
For Immediate Release: Feb. 28, 2012
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm293623.htm
認知機能への影響が、特定の患者に認められることも警告。記憶喪失と混乱で、スタチン中止で改善するが、医療関係者に警告されている。
他、血糖増加、ロバスタチンの場合の筋障害（myopathy/rhabdomyolysis)に警告。
Statin-Associated Memory Loss: Discussion
http://www.medscape.com/viewarticle/458867_4
別のスタチンと異なり、アトルバスタチンは脳脊髄関門を通過しないという報告があるが、記憶・認知症に影響があるなら、スタチンによる防御的あるいは逆の副事象的悪影響をニューロンに与えることになるということで、関心が向けられた。
"statin-associated memory loss"という状況は、短期記憶障害で蟻、スタチン服用後２－３ヶ月、投与量増加後出現との報告。
MedWatchからの頻度推定は困難だが、全レポートの2％程度、或いはそれ以下とも推定。稀ではないとも考えられる。
｢リピトール｣添付文書を見ると
・・・とある。
- 精神神経系
- 0.1～5％未満
- めまい、不眠（症）、四肢しびれ（感）
- 精神神経系
- 0.1％未満
- 眠気
- 精神神経系
- 頻度不明
- 勃起障害、健忘症
日本ではほとんど報告されてないようだ。用法用量・実際の処方量が違うせいかもしれないが、高用量の時には注意が特に必要だろう。
・・・にしても、後発だらけになると、こういう副作用情報ますます入手しがたくなりますねぇ。
後発品促進というなら、後発メーカーへの製品薬剤情報提供強制化すべきだと思うのだけど・・・
優遇してるメーカーにはとことん甘くなる日本の行政。それから利益を得ようとする役人・ＯＢ・・・そういうのがエルピーダ破綻にもつながったと思う。
昨今の経済状況により、長期処方・採血検査回避を患者側が希望することがある。 スタチンに関わる副作用チェック受けにくくなっている現状がある。受診時は、定期的採血を進めることと、記憶障害エピソードなど聞き取ることが必要。
Wall Street Journal(http://well.blogs.nytimes.com/2008/02/13/do-statins-make-you-stupid/)で報道された症例
69歳女性は、物忘れが過ぎて、アルツハイマー病検査を娘から求め、孫娘の世話をするのさえ拒否されていた。 スタチン服用をやめると、8日で、正常となり、劇的な変化であった
新聞やテレビは、スポンサーシップを配慮して、ファイザーやアストラゼネカや塩野義などに遠慮して日本では報道しないのかな？
医師や教育病院への製造会社報酬提供明確化
医師や教育病院への製造会社報酬提供明確化
“Transparency Reports” on Industry Payments to Physicians and Teaching Hospitals
JAMA. Published online February 14, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.21
Patient Protection and Affordable Care Actの"Sunshine" 条項により、 Centers for Medicare Medicaid Services (CMS)は2013年9月までに、製造会社の支払いを"transparency report"を、パブリックウェブサイト上公表しなければならなくなった。
2012年2月27日までパブリックコメントを求め、提案した内容要約
“Transparency Reports” on Industry Payments to Physicians and Teaching Hospitals
JAMA. Published online February 14, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.21
Patient Protection and Affordable Care Actの"Sunshine" 条項により、 Centers for Medicare Medicaid Services (CMS)は2013年9月までに、製造会社の支払いを"transparency report"を、パブリックウェブサイト上公表しなければならなくなった。
2012年2月27日までパブリックコメントを求め、提案した内容要約
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