救急患者用ベッドサイド・ポータブル低磁場核磁気共鳴画像検査実用へ

 low-field, portable MRI

 脳損傷の臨床評価において、神経画像診断は重要なステップである。従来の磁気共鳴イメージング（MRI）装置は高磁場（1.5～3T）で動作するため、アクセス制御された厳しい環境が必要とされていた。集中治療室で神経損傷の発生と進行を効果的にモニターするためには、タイムリーな神経画像診断へのアクセスが限られていることが、依然として重要な構造的障壁となっている。最近の低磁場MRI技術の進歩により、放射線室の外でも、ベッドサイドで強磁性体の存在下でも、臨床的に意味のある画像を取得することが可能になった。

Assessment of Brain Injury Using Portable, Low-Field Magnetic Resonance Imaging at the Bedside of Critically Ill Patients

Kevin N. Sheth, et al.

JAMA Neurol. Published online September 8, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.3263

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2769858

We investigated patients with neurological injury or alteration using a low-field (0.064-T) portable MRI device at the bed- side in neuroscience intensive care units (ICUs) and COVID-19 ICUs. This point-of-care (POC) MRI used no cryogens and plugged into a single, 110-V, 15-A standard power outlet. 

The device dimensions rendered it maneuverable within the confines of an ICU patient room (Figure 1). 

A self-contained motor and driving capability facilitated the deployment of a single device across the institution. The 5-Gauss (0.0005-T) safety perimeter had a radius of 79 cm from the center of the magnet. This work aimed to demonstrate the potential role of low-field, portable MRI to obtain bedside neuroimaging in an ICU setting.

The POC MRI examinations were performed at the bedside using a prototype 0.064-T MRI system (with Mk 1.2 RC6.3-7.2 software and Mk 1.6 POC MRI RC8.0.2 software [Hyperfine Re- search Inc]). Examinations were acquired using an 8-channel head coil. The POC MRI used a biplanar, 3-axis gradient system with a peak amplitude of 26 mT/m (on the z-axis) and 25 mT/m (on the x-axis and y-axis). Scan parameters were controlled using a computer interface (iPad Pro, third generation; Apple). 

Available pulse sequences included T1- weighted (T1W), T2-weighted (T2W), fluid-attenuated inver- sion recovery (FLAIR), and diffusion-weighted imaging (DWI) with apparent diffusion coefficient (ADC) mapping. 

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本来は日本のメーカーが率先して開発すべき分野だと思うのだけど・・・

全ての分野で遅れてしまった日本

バイスタンダー保険の存在： 善意の行為であっても責任追及されますという広告 ・・・ 保険より法制度をしろよ

本日日経新聞記事の一部だが、「バイスタンダー保険」の解説である。

バイスタンダー保険とは、”応急手当実施者が感染等の被害を受けてしまったかどうか不安な場合に、血液検査等を実施した場合の検査費用や、応急手当実施者が結果的に相手に損害を負わせてしまった場合に、応急手当実施者が実施された者から責任を問われた場合に生じる裁判費用等の負担を補償するという仕組みとしての保険制度”だそうだ。

ちょっと考えてみると・・・

この保険の存在は、善意の行為であっても、「実施された側からの責任追及がありえる」と社会的に認知されているという事実の反映である。


話題になることの多かった「飛行機内ドクターコール」についても、「機内でドクターコールに応じた医師にかかる責任については、飛行中の航空機内と いう特殊な状況下で行われる診療行為であることからも明らかなように、診療を行う場所が医療施設ではない上に、利用できる医療器具、医薬品も限られること から、医師に要求される注意義務違反は、通常の医療施設における診療行為に対する注意義務違反とは異なり、相当に軽減されると解される」とは書かれてるものの、免責されるとは書かれてない。


バイスタンダーにせよ、医療従事者にせよ、善意の第三者の救命行為に関しての免責は、一般が負担する形の保険じゃなくて、法的に整備されるべき問題だと思う！

院外心停止収容前救急隊エピネフリン投与による効果：生存率は改善するが、無障害生存効果は不明

病院収容前エピネフリン（アドレナリン）投与効果：主要アウトカムは、包括的・神経学的インタクト生存1ヶ月後・退院時状況どちらか早い方


2007年1月から2010年12月までの日本広域後顧的コホート研究で、propensity score（傾向スコア） マッチ化研究

結論は、生存期間としては、救急隊員の院外エピネフリン投与は長期生存率を改善する、しかし、無障害生存率に関しては確認できず、特に、心室粗動細動症例では疑念が存在する。

Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6829 (Published 10 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6829

propensityマッチング後、EMSによるエピネフリン病院収容前投与は、

・VF/VT症例では

包括的生存率増加と関連　(17.0% v 13.4%; 非補正オッズ比 1.34, 95% 信頼区間l 1.12 to 1.60)
だが、神経学的インタクト生存では有意でない　(6.6% v 6.6%; 1.01, 0.78 to 1.30) 

・非VF/VT症例では

包括的生存率、神経学的インタクト生存ともに、比率増加　 (4.0% v 2.4%; オッズ比 1.72, 1.45 to 2.04、0.7% v 0.4%; 1.57, 1.04 to 2.37)

	Odds ratio (95% CI)
	Unadjusted*	Adjusted†
Ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.34 (1.12 to 1.60)‡	1.36 (1.13 to 1.63)
Neurologically intact survival	1.01 (0.78 to 1.30)§	1.02 (0.78 to 1.33)
Non-ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.72 (1.45 to 2.04)¶	1.78 (1.49 to 2.13)
Neurologically intact survival	1.57 (1.04 to 2.37)**	1.55 (0.99 to 2.41)

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【参照】
 ・傾向スコア：その概念とRによる実装 http://www.slideshare.net/takehikoihayashi/propensity-score-analysis-seminar-japanese

・傾向スコア分析の書き方

院外：救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与

院外での救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与の安全性と有効性の検討

小児・成人の整形外科、腹痛、ニトログリセリン無効急性冠動脈症候群でデンマークの研究

被験者７９％で、疼痛スコア２以上の減少を示す。ただし、フェンタニル管理が十分なされていることが条件のようだが・・・

フェンタニル 50mcg、100 mcg等よ１回で、１８歳未満や６５歳超では薬剤量減量し、COPD患者や脆弱患者・栄養不良患者でも同様減量で、初期投与量追加は10から25分間隔。


Article in Press
Safety of Intranasal Fentanyl in the Out-of-Hospital Setting
A Prospective Observational Study
Anders P.H. et. al.
Annals of Emergency Medicine
published online 25 November 2013. 


Medpage解説：
http://www.medpagetoday.com/Anesthesiology/PainManagement/43189


疼痛の中、はやく病院に着かないかと、やきもきしながらという不幸な状況を緩和させることは、日本でも、十分かつ早急に、検討に値することだと思う。

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一方では、フェンタニル関連死が、潜在的症例は発覚例の７倍程度ではないかとCDCが報告している。ELISA法による検査が行われるべきとしている。
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/Addictions/41273

商用飛行機フライト中緊急医療事態のアウトカム

世界でみると、年間　27億5千万名の商用飛行機利用者があり、フライト中の緊急医療事態が起きたときのケアは限定的。飛行中の緊急医療事態とこれらのイベントのアウトカム記載

フライト中の緊急医療事態として多いのは、失神、呼吸器症状、消化器症状で、医師が多くの場合ボランティアとして対応してくれている。
航路変更となる場合や死亡齢は少ない
1/4が病院での追加検査が行われている。

失神・全身失神の中身は「blacking out」(意識消失)や「lightheadedness」(たちくらみ)などを含み、これが一番多い。

Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights
Drew C. Peterson,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:2075-2083May 30, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1212052

11,920回のフライト中、センターへのコール必要な緊急医療事態が生じている　(604フライトあたり1回の緊急医療事態） 

最も多い問題は、失神、前失神状態(37.4%)、呼吸器症状（12.1％)、吐気・嘔吐(9.5％) 

医師乗客がmedical assistantしてくれてるのは、緊急医療事態の48.1％、飛行ルート計画変更は7.3％ 

飛行後フォローアップデータ利用可能な10,914名のうち、EMS人員にて病院搬送25.8%、　入院 8.6%、　死亡　0.3％ 

入院頻度トリガーは、卒中(オッズ比, 3.36; 95% 信頼区間 [CI], 1.88 - 6.03)、呼吸器症状 (オッズ比, 2.13; 95% CI, 1.48 - 3.06)、　心症状 (オッズ比, 1.95; 95% CI, 1.37 - 2.77)

http://www.nejm.org/action/showMediaPlayer?doi=10.1056/NEJMoa1212052&aid=NEJMoa1212052_attach_1


ディスカッションの中に、以下の部分が存在する。

The risk of medical liability may be a concern for volunteer health care providers. The 1998 Aviation Medical Assistance Act includes a Good Samaritan provision, protecting passengers who offer medical assistance from liability, other than liability for gross negligence or willful misconduct.  Although there is no legal obligation to intervene, we believe that physicians and other health care providers have a moral and professional obligation to act as Good Samaritans.

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Aviation Medical Assistance Actは米国内法であり、ドクターコールに応じた医師たちに故意・重過失がなければ責任を負わさないというのは、「よきサマリア人の法」がない我が国内では法的整備不十分なのは意見が一致してるのではないか・・・



テレビや映画では、よく産科的イベントがあるが、やはり、発生数そのものは少ないが、様々に重篤な影響を与えているようだ。特に死亡例比率が多く、妊娠24週未満での流産関連徴候は啓発的な事態と思う。

フライト中医療緊急事態　10,914名フォローアップデータ
乗客3402名(31.2%)は、到着前に症状改善、EMS必要とせず。
EMS人員立ち会いの7508名乗客では、そのうち2804名(37.3%)が病院EDへの搬送
901名(8.6%)は、助言と異なる病院入院、もしくは、ED受診拒否。
心停止に加え、医療問題としては入院だが、卒中症状(23.5％)、産科的症状(23.4％）、心症状（21.0％）
死亡36名中、30名がフライト中発生。平均年齢は59±21歳（range 1ヶ月齢から92歳）
24週未満の妊娠女性が最も多く、60.7％で、流産徴候関連(膣出血など)が多い。
産科的問題の11名中7名が航路変更。11名(18.0%)は妊娠24週を超え、うち3名は航路変更。

米国：ヘリコプター搬送は地上搬送に比べ、生存率、退院予後良好

救急搬送のベネフィットの議論、国によって事情が異なるので・・・難しいなぁと思う


level I、level II　外傷センター受診、重大外傷　223475名の成人データ

ヘリコプター搬送　ｖｓ　地上輸送　　メディカルサービスチーム比較

後顧的コホート　15歳超223475名、　重症度スコア１５以上、　鈍的外傷、せん通性外傷で、US level I もしくは II　外傷センター搬送必要な患者対象


Association Between Helicopter vs Ground Emergency Medical Services and Survival for Adults With Major Trauma
JAMA. 2012;307(15):1602-1610. doi: 10.1001/jama.2012.467

    ヘリコプター搬送　61909、地上搬送161566

    全体で、死亡、ヘリ搬送　7813（12.6％）　ｖｓ　地上搬送　17775（11％）

    propensity score(傾向スコア) matching前、ヘリコプター搬送患者は外傷重症度高い。

    propensity score-matched 多変量回帰モデルにて、level I trauma centerへの、ヘリコプター搬送は、地上搬送比較に対し、生存率改善　(odds ratio [OR], 1.16; 95% CI, 1.14-1.17; P  < .001; absolute risk reduction [ARR], 1.5%)

    level II trauma centaerへの搬送患者に対して、ヘリコプター搬送は生存率オッズ改善と関連　(OR, 1.15; 95% CI, 1.13-1.17; P  < .001; ARR, 1.4%).

    level I trauma centerへの搬送に関してリハビリテーション退院率は、地上搬送で12.7％、　ヘリコプター搬送で18.2％（P　<　0.001)

    中間施設への退院比率は、地上搬送で6.5％　ヘリコプター搬送で　9.3％、(P  < .001)

    medical adviceに反するlevel II trauma centerへのヘリコプター搬送患者は少ない　 (0.5% vs 1.0%, P  < .001)

IMMEDIATE: 心筋虚血状況下GIK治療(EMS状況) ・・・ 梗塞進展防止しないが、生命予後改善の可能性

院外EMSにおいて、心臓虚血状況下で、迅速なGIK(glucose-insulin-potassium)治療で、ベネフィットが示されるかどうか？

Out-of-Hospital Administration of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium in
Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes: The IMMEDIATE Randomized
Controlled Trial
     Harry P. Selker; et. al.

     JAMA Published online March 27, 2012. doi:10.1001/jama.2012.426
     http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/jama.2012.426?etoc

１３のUS都市で、2006年12月から2011年7月31日まで行われたランダム化プラシーボ対照化二重盲検有効性トライアル

GIK点滴（n=411)と5％ぶどう糖プラシーボ(n=460)

結論から言えば、院外GIK投与はぶどう糖プラシーボに比較して、心筋梗塞進展を予防出来ず、30日生存率改善と相関せず、しかし、複合的アウトカム指標（心停止・院内死亡率）に改善効果を認めた

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外傷患者・現場トリアージガイドライン

Guidelines for Field Triage of Injured Patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011
Recommendations and ReportsJanuary 13, 2012 / 61(RR01);1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6101a1.htm?s_cid=rr6101a1_w


Emergency Medical Services (EMS) 担当者の病院搬送に関わる、現場トリアージ（"field triage"）

外傷の生理・解剖だけで無く、メカニズム・個別的考察が必要。


要約：
Training Guide for Emergency Medical Services Leaders
http://www.cdc.gov/FieldTriage/pdf/EMS_Guide-a.pdf


CDC:Injury Prevention & Control: Field Triage

BOX 2. Changes in 2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients compared with 2006 guidelines

Step One: Physiologic Criteria

• Change GCS ＜4 to GCS ≤13
• Add "or need for ventilatory support" to respiratory criteria

Step Two: Anatomic Criteria

• Change "all penetrating injuries to head, neck, torso and extremities proximal to elbow and knee" to "all penetrating injuries to head, neck, torso and extremities proximal to elbow or knee"
• Change "flail chest" to "chest wall instability or deformity (e.g., flail chest)"
• Change "crushed, degloved, or mangled extremity" to "crushed, degloved, mangled, or pulseless extremity"
• Change "amputation proximal to wrist and ankle" to "amputation proximal to wrist or ankle"

Step Three: Mechanism-of-Injury Criteria

• Add "including roof" to intrusion criterion

Step Four: Special Considerations

• Add the following to older adult criteria
  • SBP ＜110 might represent shock after age 65 years
  • Low-impact mechanisms (e.g., ground-level falls) might result in severe injury

• Add "patients with head injury are at high risk for rapid deterioration" to anticoagulation and bleeding disorders criterion
• Remove "end-stage renal disease requiring dialysis" and "time-sensitive extremity injury"

Transition Boxes

• Change layout of the figure
• Modify specific language of the transition boxes

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Abbreviation: GCS = Gasgow Coma Scale; SBP = systolic blood pressure.