レビュー：急性肺塞栓

Acute Pulmonary Embolism

A Review

Yonathan Freund ,et al.

JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815

Acute Pulmonary Embolism: A Review | Emergency Medicine | JAMA | JAMA Network

重要性 肺塞栓症（PE）は、下肢静脈から移動した血栓により肺動脈の血流が閉塞することが特徴である。PE の発生率は、年間 10 万人あたり約 60～120 人です。米国では、毎年約6万～10万人の患者がPEで死亡しています。

 

観察 急性の胸痛、息切れ、失神を呈する患者には、PEを考慮する必要があります。診断は胸部画像診断で決定されます。 

収縮期血圧が90mmHg以上の患者では、PEの可能性がある患者を評価するために、次の3つのステップを用いることができる：PEの臨床的可能性の評価、適応があればDダイマー検査、そして適応があれば胸部画像診断である。PEの臨床的確率は、構造化されたスコアまたは臨床的ゲシュタルトを使用して評価することができます。 

PE確率が15％未満の患者では、8つの臨床的特徴（年齢50歳未満、心拍数100/分未満、酸素飽和度94％以上、最近の手術または外傷なし、静脈血栓塞栓症の既往なし、喀血なし、片側下肢腫脹なし、エストロゲン使用なし）の存在により、さらなる検査の必要がない非常に低いPEリスクの患者であることが確認される。 

臨床的可能性が低い、または中程度の患者では、Dダイマー値が500ng/mL未満であれば、検査後のPE確率は1.85%未満となります。 これらの患者では、胸部画像診断なしでPEを除外することができる。 

50歳以上の患者、およびPEの可能性が低い患者では、Dダイマーの閾値をさらに細かく設定することが可能である。 

PEの可能性が高い（すなわち、40％以上の可能性）患者は、胸部画像診断を受けるべきであり、Dダイマー検査は必要ない。 

 

PE で収縮期血圧が 90mmHg 以上の患者では、ヘパリンとワルファリンなどのビタミン K 拮抗薬の併用、およびワルファリン単独と比較して、アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバン、ダビガトランなどの直接経口抗凝固薬は PE 治療において非劣性で、出血率が 0.6% 低いことが示されています。 

PEで収縮期血圧が90mmHg未満の患者には、全身性血栓溶解療法が推奨され、死亡率の絶対値が1.6％減少します（3.9％から2.3％へ）。

 

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COVID-19剖検血栓塞栓3割 ： VTE見逃しが多い？

COVID-19は、特に集中治療室（ICU）に入院した重症患者において、静脈血栓塞栓症（VTE）と頻繁に関連しているが、特にパンデミックの初期には、臨床呼吸所見が重なり、画像診断が限られていたため、VTEの診断が困難。組織分析が困難であったため、VTE有病率および死因としてのVTEは過小評価された可能性があり、実際、アウトブレイクの初期段階では、感染のリスクやバイオセーフティの観点から、完全な剖検調査はほとんど行われなかった。残念ながら、今日まで、COVID-19患者における急性肺塞栓症（PE）の実際の剖検有病率は不明

Prevalence of Acute Pulmonary Embolism at Autopsy in Patients With COVID-19

Marco Zuin, et al.

AJC, Published:March 08, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2022.01.051

https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(22)00126-6/fulltext

今日までSARS-CoV-2感染患者の急性肺塞栓(PE)の現実的頻度はそのシステミックなスクリーニングが困難なため未だに不明である。COVID-19患者の急性PEの組織病理的頻度と死亡原因として頻度を剖検データのシステマティック・レビューとメタアナリシスを施行。MEDLINE-急性PEの剖検頻度とCOVID-19患者死亡起訴原因についてPE評価している、2021年8月10日までの英語出版の記事をPubMed and Scopusで同定

random-effects modelを用い両アウトカムのpooled prevalenceを評価し95%信頼区間(CI)で表記。統計学的heterogeneityをHiggins 12 staticで測定。

14件の研究に含まれるCOVID-19患者749人（平均年齢63.4歳）の剖検データを解析。

10件の研究において、526人の被験者（平均年齢63.8歳）に基づき、ランダム効果モデルにより、剖検急性PE所見は27.5％（95％CI 15.0～45.0%, I2 89.9%）に存在。

9つの研究に登録されたCOVID-19被験者429人（平均年齢64.0歳）では、急性PEが死因の基礎疾患とされた症例は19.9％（95％CI 11.0～33.3%, I2 83.3%）。

COVID-19患者では急性PE剖検所見が約30％に見られるのに、静脈血栓塞栓イベントは死亡基礎疾患として約1/4とされている

Figure 3(A) Forest plots investigating the pooled prevalence of autoptic histopathologic findings of acute pulmonary embolism in patients with COVID-19. (B) Forest plots investigating acute pulmonary embolism as underlying cause of death at autopsy in patients with COVID-19.