GINA2019：Step 1変だぞ

時々、なんじゃこれは・・・と思うガイドライン変更がある 大概は、末端のちっぽけな開業医はこれに抗うことができず、素直に従うことが多いわけだが・・・


要するに、初っぱなから、シムビコート　頓服吸入をしても良いよ・・・でも、「off label」、認可してないから責任取らないよぉ・・・って、ひどすぎない？


自己矛盾に満ちた内容のGINAガイドライン

https://ginasthma.org/reports/


言い訳から入る「2019年改訂のバックグラウンド」

「軽症喘息患者こそた重症有害事象リスクである」

• 急性喘息成人の30−37％、准致死性喘息の16%、成人喘息死の15-20%が3ヶ月以内に“週毎症状”無し

速効性の短時間作用β2刺激剤(SABA)が喘息の第1選択薬剤であった

SABAのリスク強調

• β受容体downregulation、bronchoprotection低下、気道過敏性リバウンド、気管支拡張反応低下
• アレルギー反応増加、好酸球気道炎症増加

SABA過度使用によるリスク

• 年3canister以上使用はＥＤ受診リスク増加
• 年12canister以上使用は死亡リスク増加

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SYGMA trial programme

The SYmbicort Given ‘as needed’ in Mild Asthma (SYGMA) trial programme is composed of two, 52-week Phase III, randomised, double-blind, multicentre, parallel-group trials in more than 8,000 patients aged 12 years and older with a clinical diagnosis of asthma for at least six months, who would qualify for treatment with regular low-dose ICS maintenance.5

• SYGMA 1 randomised 3,849 patients to evaluate the efficacy and safety of Symbicort Turbuhaler (200/6 µg*) ‘as needed’, compared with terbutaline (0.5 mg†) ‘as needed’ and budesonide (200 µg) twice-daily plus terbutaline (0.5 mg†) ‘as needed’.2The primary objective was to demonstrate that Symbicort given ‘as needed’ is superior to terbutaline ‘as needed’, as measured by electronically-recorded well-controlled asthma weeks.2
• SYGMA 2 randomised 4,215 patients to evaluate the efficacy and safety of Symbicort Turbuhaler (200/6 µg*) ‘as needed’, compared with budesonide (200 µg) twice-daily maintenance plus terbutaline (0.5 mg†) ‘as needed’.1 The primary objective was to demonstrate that Symbicort given ‘as needed’ is non-inferior to budesonide plus terbutaline ‘as needed’, as measured by the relative rate of annual severe asthma exacerbations‡.1

https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2018/new-england-journal-of-medicine-publishes-two-trials-for-symbicort-as-an-anti-inflammatory-reliever-therapy-as-needed-in-mild-asthma16052018.html



 このSYGMA研究登録者たちはそもそも" mild asthma and were eligible for treatment with regular inhaled glucocorticoids."とあるように、喘息治療が既になされている症例であって、治療naive患者たちの選択ではない。



"SYGMA 1"





喘息症状コントロールに関して、"as needed budesonide-formeterol"は、"as-needed terbutaline"に比べ優越、"budesonide-formeterol" maintenance therapyに対しては劣性。 急性増悪率に関しては、両"budesonide-formeterol”群は"as-needed terbutaline"より急性増悪率低い。 "budesonide-formeterol used as needed"は維持療法に比べステロイド必要量少ない (Funded by AstraZeneca; SYGMA 1 ClinicalTrials.gov number, NCT02149199.)


＜結論としては＞
シムビコート維持療法が喘息コントロールとしては最も優れている
急性増悪を治験ターゲットにした場合、吸入ステロイド処方なしのテルブタリン頓用の急性増悪多かった。


後者はステロイド吸入してないのだから当たり前と思う。

そもそもがこのSYGMA-1は、"The primary objective was to investigate the superiority of as-needed budesonide–formoterol to as-needed terbutaline with regard to electronically recorded weeks with well-controlled asthma"ということで、喘息コントロールをプライマリアウトカムとした報告で、これをもってガイドラインの根拠とするのはおかしいわけで、証拠に言い訳がましい記載が混入している。