非重症患者：生理食塩よりBalanced Crystalloidsが腎障害少ない

塩素イオン濃度を無視することになる生理食塩投与すると、塩素イオン 154 mmol/L濃度で、通常血漿濃度の 94-111 mmol/Lに比べ著しく高い

故に、生理学的にバランスを保つリンゲル液 (109 mmol/L)、Plasma-Lyte A (98 mmol/L)が人血漿濃度に類似のため、balanced（buffered）crystalloidが好まれる

合理性があるのか？

重症というわけではないICU外の患者の、単施設プラグマティック多交差トライアル

balanced crystalloidだと生理食塩より重大腎障害発症頻度少なかった（　4.7％ vs 5.6% ; 補正オッズ比 , 0.82; 95% CI, 0.70 - 0.95 p=0.01)
入院滞在日数は同等 (中央値 25日）


Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults
Wesley H. Self,  et al.., for the SALT-ED Investigators*
N Engl J Med 2018; 378:819-828
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1711586

---

患者背景は、年齢 50代中央値、男女ほぼ同数、一般内科　7割、心臓　5％、神経　1.7％、外傷　3.9％、一般外科　19.1％

循環血液量減少性ショック：死亡率に関して、コロイド優越 （vs クリスタロイド）

コロイド・クリスタロイド論争マニアがいるんじゃないかと思うくらい長く続く論争

論文ねつ造騒動まで

Boldtスキャンダル：コロイド・”コロイド　ｖ　クリスタロイド論争2011年 03月 05日

重度敗血症で、コロイド（HES含有）で90日間死亡率増加・腎置換療法必要性増加という報告

コロイド・クリスタル論争：重度敗血症　ＨＥＳ製剤はリンゲルに比べ死亡・腎置換療法リスク増加　2012/06/28

一方、体液喪失性ショック症例検討の、以下の論文では、コロイドの方が90日間死亡率は低く、腎置換療法・人工呼吸無し生存期間に関しても有意性を認めるようだが、解釈上注意が必要という結論。

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock
The CRISTAL Randomized Tria
JAMA. Published online October 09, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280502

コロイド：gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin
クリスタロイド：  isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution

多施設ランダム化臨床トライアル：症例は敗血症、外傷、hypovolemic shock(外傷無し、敗血症無し)
プライマリアウトカムは28日以内死亡
セカンダリは90日死亡率、腎臓置換治療・人工呼吸・昇圧剤治療無しの生存

28日内死亡、コロイド　359 ( 25.4 % ) vs クリスタロイド 390 ( 27.0 % )
relative risk [RR], 0.96 [95% CI, 0.88 to 1.04]; P = .26)


90日内死亡、　コロイド 434  ( 30.7) vs クリスタロイド 493 ( 32.2% )
  (RR, 0.92 [95% CI, 0.86 to 0.99]; P = .03)

 <img src="http://jama.jamanetwork.com/data/journals/jama/0/m_joi130081f2.png">

腎置換療法　コロイド 156 ( 11.0 %) vs クリスタロイド (181 (12.5%)
(RR, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.03]; P = .19)


7日間までは、コロイド群の方が人工呼吸無し生存期間長い　(平均　: 2.1 vs 1.8 日間, ; 差平均, 0.30 [95% CI, 0.09 to 0.48] 日間; P = .01)、28日間までの検討でも同様 (平均: 14.6 vs 13.5 日間; 差平均, 1.10 [95% CI, 0.14 to 2.06] 日間; P = .01)

7日間までは昇圧剤無し生存期間差あり　 (平均: 5.0 vs 4.7 days; 差平均, 0.30 [95% CI, −0.03 to 0.50] 日間; P = .04) 、28日間までも同様 (平均: 16.2 vs 15.2 日; 差平均, 1.04 [95% CI, −0.04 to 2.10] 日間; P = .03)

<hr>基礎病態に対する、テーラーメイド化された輸液管理法が検討されるべきなのだろうか・・・

敗血症：HESは腎置換療法・輸血必要性・重度合併症を増加させる

敗血症に関してだが、HES130/0.38-0.45は、他のクリスタロイド（晶質液 ）やアルブミンと比較して、腎置換治療や輸血必要性を増やし、重度合併症を増やす危険性がある。


コロイドがクリスタルよりICUでは心肺蘇生環境で使われているが、国によってその使用選択にばらつきがある。世界的には hydroxyethyl starch（HES)が、アルブミンやゼラチンより用いられる国もある。


hydroxyethyl starch（HES)は高分子量hydroxyethyl starch 200/0.5-0.6で腎障害の可能性があり、130kDaの分子量で、0.38-0.45の構成比率なら安全ということだが、その安全性を支持する報告は不十分。

感染危険性がなく、血液製剤ほどにらまれないこともあり、血液製剤前にしようされることもある。

敗血症患者へのHES130/0.38-0.45をクリスタロイドとヒト・アルブミンのRCTのシステマティック・レビューとメタアナリシス

9つのトライアル、3456名の敗血症患者で、HES130/0.38-0.45　vs　クリスタロイドやアルブミン比較で、相対死亡リスク影響認めない（1.04、95％信頼区間　0.89-1.22、3414名、8トライアル）が、事前定義解析バイアス低リスク死亡相対リスクは、1.11(1.00-1.23; TSA（トライアル連続解析）補正95％信頼区間　0.95-1.29、3016、４トライアル）

HES群では、腎機能補完療法機会が多い(1.36, 1.08-1.72 TSA補正 1.03-180, 1311名、5トライアル）

急性腎障害相対リスクは、1.18(0.99-1.40、TSA補正 0.90-1.54, 994名、4トライアル）



HES群はより輸血数が多く(1.29, 1.13-1.48, TSA補正 1.10-1.51)、より重度副事象イベントが多い(1.30, 1.02-1.67, TSA補正 0.93-1.83)

Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis
BMJ 2013; 346 
doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f839 (Published 15 February 2013)Cite this as: BMJ 2013;346:f839

---

クリスタロイド（晶質液）としてHES製剤は少量から中等の出血で、輸血代用的使い方をされることが多い。 この報告ではHESが晶質液から切り離されて比較されている。