敗血症：抗生剤投与できるだけ迅速に！

抗生剤投与できるだけ迅速に！

2015年の11の観察研究に対するメタアナリシス(Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15)では、3時間内EDトリアージ内抗生剤投与による死亡率改善効果認めず

・・・という報告があったが、今回、表題の如く、抗生剤投与の迅速性が肝要と

 "Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis"
Seymour CW, et al
N Engl J Med 2017; DOI: 10.10156/NEJMoa1703058.
【背景】2013年、敗血症の早期同定・治療のためのプロトコールをニューヨークは要求。しかし、敗血症治療より迅速治療が果たして患者のアウトカムを改善するか不明。

【方法】2014年4月1日から2016年6月30日までNew York State Department of Healthに報告のあった患者のデータを検討。ED到着後6時間以内開始敗血症プロトコルで、12時間内完遂された3-hour bundle全項目 (i.e., 血液培養, 広域抗生剤投与,乳酸測定)を有する患者。
3-hour bundle完遂までの時間とリスク補正死亡率についてマルチレベル分析
抗生剤投与までの時間、静脈内輸液初期ボーラス完遂までの時間も検討

【結果】149病院49,331 名中、3時間内3-hour bundle完遂 , 40,696 (82.5%)
3-hour bundle完遂までの時間中央値 1.30時間(IQR , 0.65 - 2.35時間）
The median time to completion of the 3-hour bundle was 1.30 hours (IQR , 0.65 to 2.35)
抗生剤投与までの時間中央値  0.95 時間 (IQR ,  0.35 to 1.95)
輸液ボーラス完遂までの時間中央値  2.56 時間(IQR , 1.33 to 4.20)


3-hour bundle12時間内完遂のうち、bundle完遂までの時間長いほど、リスク補正院内死亡率高い (オッズ比, 1.04 /時間; 95% 信頼区間 [CI], 1.02 to 1.05; P<0 .001="" 1.03="" 1.04="" 1.06="" 95="" br="" ci="" nbsp="" p="" to="">しかし、静脈内点滴ボーラス完遂までの時間長いほどリスクが高いというわけではない (オッズ比, 1.01 /時間; 95% CI, 0.99 to 1.02; P=0.21)

【結論】敗血症ケアの3-hour bundleの完遂迅速ほど、抗生剤投与迅速ほど、リスク補正院内死亡率は低下するも、輸液静脈初期ボーラス投与完遂迅速であることは死亡率に関連しない

"State sepsis mandates - a new era for regulation of hospital quality"
Hershey TB, et al
N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMp1611928.

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非侵襲的人工換気)(NIV)施行COPD急性増悪後在宅非侵襲的人工換気の有用性

エディトリアル：http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2627984?amp;utm_source=JAMAPublishAheadofPrint&utm_campaign=21-05-2017

２０１４年の２つのRCTトライアルでNPPVに関して肯定的結果とネガティブな結果得られた
 Köhnleinらは１２ヶ月での死亡率３３％減少の他、昼間の高炭酸ガス血症改善、運動耐容能、QOLについても改善効果を示した。PaCO2 >51.9 mmHgの安定期高炭酸ガス血症患者対象。
 一方、Struikらは２０１名の　人工呼吸無しでPaCO2 >45.1 mm Hgの患者で１年後、死亡、再入院、急性増悪頻度、肺機能、QOLにおいて有意差認めなかった。 

Köhnlein  T, Windisch  W, Köhler  D,  et al.  Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease.  Lancet Respir Med. 2014;2(9):698-705
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25066329 

Struik  FM, Sprooten  RT, Kerstjens  HA,  et al.  Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure.  Thorax. 2014;69(9):826-834.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24781217

以上の如く、治験対象について十分吟味しなければ結果変わる可能性がある


今回の報告は、非侵襲的人工換気の必要性ありそれを施行した対象者に対する、その後の在宅非侵襲的人工換気の効果検討


Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation
A Randomized Clinical Trial
Patrick B. Murphy, et al.
JAMA. Published online May 21, 2017. doi:10.1001/jama.2017.4451 

【研究意義】  非侵襲的人工換気)(NIV)を要する慢性閉塞性肺疾患(COPD)急性増悪後のアウトカムは不良で、その後の再入院や死亡予防に役立つ治療法は限られている。

【目的】  COPD急性増悪後の持続性高炭酸ガス血症患者の在宅NIV＋酸素の再入院・死亡までの期間への効果検証

【デザイン・セッティング・被検者】  ランダム化臨床トライアル
呼吸性acidemia改善後2週から4週でPaCO2 53 mm Hg超の持続性高炭酸ガス血症患者のランダム化臨床とリアル、13の英国センター登録（2010−2015年)
除外クライテリア(BMI > 35)、閉塞型無呼吸症候群、他原因呼吸不全
2021名スクリーン、124を登録

【介入】ランダム化
・在宅酸素単独 (酸素流量中央値, 1.0 L/min [中間4分位 {IQR}, 0.5-2.0 L/min]) :59名
・在宅酸素＋在宅 NIV (m酸素流量中央値, 1.0 L/min [IQR, 0.5-1.5 L/min]):57名
在宅人工換気セッティング：IPAP(吸気陽圧) 24  (IQR, 22-26) cm H2O, EPAP(呼気陽圧) 4 (IQR, 4-5) cm H2O, backup rate 14 (IQR, 14-16) 回/分

【主要アウトカム・測定】それまでのCOPD入院回数・長期酸素療法既往・年齢・BMI補正後の12ヶ月以内の再入院・死亡までの期間

【結果】ランダム化患者　116 名 (平均 [SD] 年齢 67 [10] 歳, 女性 53% , 平均 BMI  21.6 [IQR, 18.2-26.1], 平均 [SD] FEV1 0.6 L [0.2 L], 平均室内空気吸入下 [SD] Paco2 　59 [7] mm Hg)
12ヶ月間研究完遂 64名 (在宅酸素単独 28、在宅酸素＋在宅NIV 36)

再入院・死亡までの期間中央値
在宅酸素＋在宅NIV 4.3ヶ月　(IQR, 1.3-13.8 ヶ月) 　vs 　在宅酸素療法単独 1.4 ヶ月(IQR, 0.5-3.9  ヶ月)  , 補正ハザード比0.49 (95% CI, 0.31-0.77; P = .002)

 再入院・死亡１２ヶ月間リスク
在宅酸素＋在宅NIV 63.4% vs 在宅酸素療法単独 80.4% , 絶対的リスク減少 17.0% (95% CI, 0.1%-34.0%)

  １２ヶ月時点での死亡数、在宅酸素療法＋在宅NIV 16名、 在宅酸素療法単独 19名

【結論と知見】  COPD急性増悪後の持続性高炭酸ガス血症患者において、自宅酸素療法に在宅非侵襲的人工換気を加えることは、１２ヶ月内における再入院・死亡減少に寄与する

Trial Registration  clinicaltrials.gov Identifier: NCT00990132
https://clinicaltrials.gov/show/NCT00990132