プロカルシトニンは細菌感染/ウィルス感染鑑別には役立たず、重症度の指標である

免疫バイオマーカーであるプロカルシトニン（PCT）は、細菌感染症の補助検査として最も研究され、広く使用されている。 細菌は、リポ多糖を介して直接、およびインターロイキン-1β（IL-1β）、IL-6、腫瘍壊死因子α（TNF-α）11-18などの炎症性サイトカインの誘導を介して間接的にPCTの発現を刺激する。一方、ウイルスは、抑制性インターフェロン（主にインターフェロン-γ（IFN-γ））を誘導することによって間接的にPCTの産生を抑制するだろうということで、呼吸器ウイルス感染時には、臨床医はしばしばPCTの上昇を細菌性肺炎を併発している証拠と解釈し、抗生物質治療を正当化のための指標として使用されている

だが、ほんとうにそうだろうか？

プロカルシトニンは重症度指標ではあるが、ウィルス/細菌感染鑑別指標には役立たない

Severe respiratory viral infection induces procalcitonin in the absence of bacterial pneumonia

Thorax 

https://thorax.bmj.com/content/early/2020/08/27/thoraxjnl-2020-214896

http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-214896

はじめに 

プロカルシトニンの発現は、細菌によって刺激され、インターフェロンシグナルを介してウイルスによって抑制されると考えられています。その結果、呼吸器ウイルス性疾患の間、臨床医はしばしばプロカルシトニンの上昇を細菌感染の証拠として解釈し、抗生物質の投与を促す。我々は、この慣習の妥当性と、ウイルス感染がプロカルシトニン合成を阻害するという基本的な仮定を評価しようとした。

方法 

純粋なウイルス感染症（n=2075）と細菌感染症（n=179）の入院患者を対象とした後顧的コホート研究を行った。これらのグループを区別するためのプロカルシトニンの能力を評価した。さらに、プロカルシトニンとインターフェロン遺伝子の発現を、インフルエンザ感染のマウスモデルおよび細胞モデルで評価した。

結果 

細菌感染者は純粋なウイルス感染者に比べてプロカルシトニンが高値であったが，重症度が高く死亡率も高かった（p＜0.001）．重症度のマッチング後、細菌感染に対するプロカルシトニンの特異度は72％から61％へと大幅に低下した。 

実際、receiver operating characteristic curve analysis では、プロカルシトニンの方が感染症よりも重症度の複数の指標（例えば、臓器不全や死亡率）の指標として優れていることが示された。 

 

したがって、重度のウイルス感染症の患者ではプロカルシトニンが上昇していた。インフルエンザ感染のマウスおよび細胞モデルでは、プロカルシトニンは細菌学的に不稔であるにもかかわらず上昇し、重症度のマーカーと相関していた。インターフェロンシグナルはプロカルシトニン合成を阻害しなかった。

考察 

これらの研究により、プロカルシトニンは純粋なウイルス感染時に疾患の重症度に比例して上昇し、インターフェロンシグナルによって抑制されないことが明らかになった。臨床的に適用すると、このデータは、プロカルシトニンがウイルス性呼吸器感染時の細菌感染よりも疾患の重症度のより良い指標を表すことを示唆している。

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JAMA Clinical Guidelines Synopsis : Ulcerative Colitis in Adults

JAMA Clinical Guidelines Synopsis

Ulcerative Colitis in Adults

Laura R. Glick,  et al.

JAMA. Published online August 27, 2020. 

doi:10.1001/jama.2020.11583

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770093

主な推奨事項

中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者においては、寛解の誘導には全身性副腎皮質ステロイドの経口投与が推奨されているが、寛解の維持には推奨されていない（強い推奨、中等度のエビデンス）。

中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者の寛解誘導には、抗腫瘍壊死因子（TNF）療法（アダリムマブ、ゴリムマブ、またはインフリキシマブ） (strong recommendation; high-quality evidence) o、または新規治療オプション（ベドリズマブ、トファシチニブ） (strong recommendation; moderate-quality evidence) が推奨される。

直腸を超えた範囲の潰瘍性大腸炎の患者は、リスク因子（炎症の程度や疾患の持続期間など）および既往の所見に基づき、1～3年ごとに大腸内視鏡検査およびサーベイランスを受けて新生物を同定すべきである(conditional recommendation; very low-quality evidence)。

潰瘍性大腸炎患者においては、疾患活動性の非侵襲的マーカーとして、また治療の反応性および再発を評価するために、Fecal calprotectin (FC) cを検討することができる(key concept statement; no level of recommendation or strength of evidence)。

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血糖とCovid-19重症：J字型 低血糖もリスク

Covid-19に関しては、BMIとの逆相関関連、HDLの防御的効果が報告されているが、血糖に関しては逆L字型で無く、J字型で、高血糖と低血糖でもリスク増加が報告されている

意味するところに関しては様々な考察ができそうだが、低血糖そのものがATP総量低下の伴う細胞性免疫への影響、GSHなど抗酸化への影響など考察される らしい

序文

Zhangらが、適切に1％のCOVID-19を有する確認された患者が血糖値の低下（< 3.9 mmol/L）を呈することを報告していることに気づいた[9] [9]これは、高血糖が血糖値とCOVID-19との間の排他的な関係ではないかもしれないことを示唆しています。  米国糖尿病協会（ADA）の基準では、低血糖症は一般的に血糖値が3.9mmol/L（70mg/dL）未満と定義され、糖尿病でない人では2.8mmol/L（50mg/dL）未満が認知機能障害の閾値であり[10、11]、死亡を含む様々な有害な臨床転帰に関連するレベルであることを指摘している[10、12]。研究では、血糖コントロールの低レベルと高レベルの両方が糖尿病患者の死亡リスクの増加と関連していることが支持されている

J-shaped Association Between Fasting Blood Glucose Levels and COVID-19 Severity in Patients without Diabetes

Bing Zhu et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108381

https://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(20)30634-3/fulltext

 目的

コロナウイルス病2019（COVID-19）は、世界的なパンデミックとして認識されるようになりました。研究者らは現在、COVID-19による死亡率は、早期の予防対策によって減少させることができることを知っている。糖尿病のないCOVID-19患者293人を対象としたこのレトロスペクティブ多施設共同研究では、空腹時血糖値（FBG）とCOVID-19疾患の進行リスクとの関連を探り、患者の血糖値目標の臨床的エビデンスを提供することを目的としている。

方法

COVID-19患者の重症・危篤リスクに対するFBGレベルの用量反応効果を検証するために、多multivariate stepwise binary logistic regression analysisを使用した。

 

 

結果

FBGレベルは、＜4.74(85.32 mg/dL)、4.74-5.21(93.78 mg/dL)、5.21-5.78(104.04 mg/dL)、5.78-7.05(126.9 mg/dL) 、および≧7.05 mmol/Lに設定した五分位でプロットした。各FBG五分位の重症例または重症症例の構成比は、それぞれ20.7％、1.7％、13.8％、27.1％、67.2％であった（P＜0.0001）。第2分位を基準とした場合、COVID-19の重症・重症リスクの調整オッズ比（AOR）（95％CI）は、FBG分位ごとに、それぞれ25.33（2.77、231.64）、1.00（基準）、3.13（0.33、29.67）、10.59（1.23、91.24）、38.93（4.36、347.48）であった（P < 0.001）。

 

結論

我々は、COVID-19を有する非糖尿病患者におけるFBGと重症・重篤な状態のリスクとの間にJ字型の関連性を示す証拠を提供し、直下値は4.74-5.78 mmol/Lであった。

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The association of diabetes and the prognosis of COVID-19 patients: a retrospective study

Zhelong Liu , et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108386

目的

本研究では，COVID-19の糖尿病患者の予後に，既往の血糖コントロールと抗糖尿病薬・降圧薬の院内使用が及ぼす影響を評価した。

方法

本レトロスペクティブコホート研究では，同済病院（中国・武漢）から COVID-19 の検査値が確認された入院患者を連続して登録した．糖尿病のない患者を年齢、性別、併存疾患に基づいて糖尿病患者とマッチングさせた。すべての患者を臨床エンドポイント（退院、ICUへの転院を含む悪化、即死）まで追跡調査した。データと転帰は医療記録から抽出して解析した。

結果

本研究では，糖尿病の既往歴のある64例を対象とし，対照群として糖尿病のない128例のマッチした患者を対象とした。糖尿病患者では、糖尿病の悪化率が高かった（18.8％対7.8％、p=0.025）。多変量回帰では、HbA1c（オッズ比3.29、95％信頼区間1.19-9.13、p=0.022）を用いた血糖コントロールを行っていた患者では、悪化するオッズが増加しており、レシーバー・オペレーティング特性（ROC）曲線では、HbA1cが8.6％（70mmol/mol）が最適なカットオフ値として同定された。一変量解析では，院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，悪化のリスクの増加とは関連していなかった。

結論

COVID-19 の糖尿病患者では，特に HbA1c のコントロールが不良な患者では悪化のリスクが高く，最適カットオフ値は 8.6%であった．院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，糖尿病患者における悪化のオッズの増加とは関連していなかった．

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