NEJMレビュー：ASCD予防のための脂質管理

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心血管疾患一次予防のためのガイドラインは2019年出版され、2018年のコレステロール管理に関するガイドラインからリスク推定と脂質管理の推奨事項がupdateされた



Lipid Management for the Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease
n engl j med 381;16
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1806939


臨床的ASCVD
・高強度スタチン(or 無副作用最大耐用最大量)で 50%以上のLDLコレステロール値減量
・very high risk患者では非スタチン治療(無副作用最大耐用最大量投与でもLDL コレステロール 70 mg/dL以上の場合)

LDLコレステロール重大高値(190 mg/dL以上)
・高強度スタチン処方(最大耐容量まで）
・必要なら非スタチン追加(LDLコレステロール 100 mg/dL以上でリスク要素ある場合)

糖尿病
・中強度スタチン処方
・高リスクならLDLコレステロール 50%以上減少を考える

ASCVD　10年間　 7.5%以上
・リスク促進要素あるか、冠動脈石灰化あるか、あるいは両方存在の場合考慮の上、好みの治療を選択の上、中力価スタチン処方
・LDLコレステロール　30％以上減少( or 10年リスク 20%以上なら 50%以上減少目標）

個別アプローチ
・リスク増加付加要素考慮
・リスクレベル不明なら、冠動脈石灰化検査考慮

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スタチンはCAC 100以上、あるいは年齢、性別、人種のうち75パーセンタイルなら推奨
http://imaging.onlinejacc.org/content/10/8/923

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Five Key Points from the 2018 ACC–AHA Guidelines.
A healthy lifestyle is appropriate for all patients as part of the management of cardiovascular risk, including adequate physical activity and a healthy diet.
Decisions regarding cardiovascular risk management should be shared between clinician and patient, including interpretation of the patient’s 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease.
Recommendations for pharmacotherapy are based on the patient’s individual risk profile and clinical characteristics.
Statins remain the first- line agents, but for patients with clinical atherosclerotic cardiovascular disease at very high risk or for patients with severely elevated LDL cholesterol levels, nonstatin agents, such as ezetimibe and PCSK9, may be considered.

Recommendations for statin therapy also include patients 40 to 75 years of age with a level of LDL cholesterol that is higher than 69 mg per deciliter who have diabetes or who have a 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease equal to or greater than 7.5%.
Additional considerations should be made for younger or older adults.
After calculation of the patient’s 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease, risk assessment can be individualized by considering any risk- enhancing factors and the patient’s coronary-artery calcium score, if measured.
The patient’s therapeutic response should continue to be monitored over time.

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二次予防に関し・・・

75歳以下の臨床的動脈硬化性心血管疾患ある場合、LDLは高強度スタチンにて50%以上低下(或いは許容内最大量）使用すべき。LDLが スタチン最大許容投与量でも70 mg/dL以上なら、エゼチミブ追加が合理的、LDLコレステロールがまだ 70mg/dL以上ならPCSK9阻害剤追加考慮

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変性LDL、sLOX-1、Lp(a)、sdLDL、RLPCなんて書かれてない


open-labelトライアル　GISSIやJELISでn-3脂肪酸の冠動脈心疾患ベネフィット示唆されたが、2つのメタアナリシスでは有意な減少認めず、VITAL、ASCENDもベネフィット認めず・・・と記載

ATS/ERS技術ステートメント：標準スパイロメトリー 2019 update

2005年以来となる改訂らしい


Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement
Brian L. Graham , et. al.
https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1590ST       PubMed: 31613151
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1590ST



鍵となるアップデート
•比較的禁忌の新規リスト

•スパイロメーターはISO26782基準を満たすこと、しかし、最大許容accuracy error ± 2.5%

• Device quality assurance procedureのアップデート

•オペレーターのトレーニング、 「competency」到達、維持重視

• 検査前患者が避けるべき活動性リストのアップデート

• 呼気、吸気両者測定するデバイス使用に注目

• maneuverの許容・反復クライテリアのアップデート。end of forced expiration (EOFE)の再定義

• オペレーターへ均一なcueとフィードバック提供するためのスパイロメトリに要求される事項追加

• 気管支拡張剤反応試験前の気管支拡張剤中断期間を新しく開発

• スパイロメトリの質評価のための新しいgrading system開発

• synoptic reporting促進による標準化オペレーターフィードバックオプションの開発

• 国際的患者survetyからの予備的知見を提示

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3つのend of forced expiration (EOFE)指標
 1. Expiratory plateau (≤0.025 L in the last 1 s of expiration)
 2. Expiratory time ≥15 s
 3. FVC is within the repeatability tolerance of or is greater than the largest prior observed FVC

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Back-extrapolated volume (BEV)

 volume–time curveにおいてTime 0をピークフローのポイントを通過するピークフロー値としてのスロープをもつ直線を引き（赤線)、Time0と時間軸と交差するポイントまでを設定。BEFはTime 0（挿入図)前の呼気の量と等しくなる。
2つの例では、左パネルでは 0.136（許容範囲)、右パネルでは 0.248L（非許容範囲)、BEV limitは5％FVCで 0.225Lである

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気管支拡張剤中止時間

Bronchodilator Medication	Withholding Time
SABA (e.g., albuterol or salbutamol)	4–6 h
SAMA (e.g., ipratropium bromide)	12 h
LABA (e.g., formoterol or salmeterol)	24 h
Ultra-LABA (e.g., indacaterol, vilanterol, or olodaterol)	36 h
LAMA (e.g., tiotropium, umeclidinium, aclidinium, or glycopyrronium)	36–48 h
Definition of abbreviations: LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist; SABA = short-acting β2-agonist; SAMA = short-acting muscarinic antagonist.
Note: Withholding times for post-bronchodilator testing are shorter than those for methacholine challenge testing (147) because the bronchoprotection provided by these agents lasts longer than their bronchodilation effects. In the case of dual bronchodilators, the withholding time for the longer-acting bronchodilator is used.

ｊAMA論文撤回・修正：COPD入院中在宅推進プログラム

撤回論文

November 12, 2018

Effect of a Program Combining Transitional Care and Long-term Self-management Support on Outcomes of Hospitalized Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Randomized Clinical Trial Hanan Aboumatar, et al.

JAMA. 2018;320(22):2335-2343. doi:10.1001/jama.2018.17933

単施設ランダム化臨床トライアルで、240名のCOPD患者対象、通常ケアと比較して、combined transitionと長期管理サポートが6ヶ月後COPD関連入院・ED受診減少(患者あたり 0.72 vs 1.40)、HRQOL改善（SGRQ 100　-1.53 vs  + 5.44)

修正論文
↓



Effect of a Hospital-Initiated Program Combining Transitional Care and Long-term Self-management Support on Outcomes of Patients Hospitalized With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Randomized Clinical Trial
Hanan Aboumatar, et al.
JAMA. 2019;322(14):1371-1380. doi:10.1001/jama.2019.11982
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2752467
October 8, 2019


単施設ランダム化臨床トライアルで、240名のCOPD患者対象、通常ケアと比較して、combined transitionと長期管理サポートが6ヶ月後COPD関連入院・ED受診有意増加(患者あたり 1.40 vs 0.72)、HRQOL有意差無し（SGRQ 100　2.81 vs  - 2.69)

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研究目標のための3つの構成要素:

1. 患者と介護者が退院の準備を整え、退院後のケア計画を理解できるようにするための移行支援
2. 患者が薬を正しく服用し、増悪の兆候を認識し、行動計画に従うのを助け、呼吸運動とエネルギー浪費予防テクニックを実践し、アクティブなライフスタイルを維持し、必要に応じて助けを求め、喫煙をやめるための、個別のCOPD自己管理サポート
3. コミュニティプログラムおよび治療サービスへのアクセスの促進
   
   

 Hanan Aboumatarらの再検討にて、3ヶ月プログラム（複合的移行ケアと長期自己管理サポート）によりCOPD関連入院・ED受診増加しQOLも改善せずという結果が逆となった

editor's noteによれば、coding error、修正治験、バイアス寄与要素明確化のための追加検証を行い、筆者等と編集者の共同作業で修正したとのこと


解説：https://www.medpagetoday.org/pulmonology/smokingcopd/82770

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入院中からの退院移行へのケア計画と居住地でのプログラムサポートなど、良い結果がでるだろうという思い込みもあるのかも？