気管挿管時バッグ換気必要

ACCM:救急医学会がらみの報告が続く


aspirationリスク危惧のため気管内挿管中"バッグ・マスク”回避推奨ガイドラインがある

"Other guidelines recommend avoiding bag-mask ventilation between induction and laryngoscopy except to treat hypoxemia, a recommendation that prioritizes the perceived risk of aspiration over the potential benefits of preventing hypoxemia."

ということで、bag-mask deviceによる陽圧換気(bag-mask ventilation)がaspiration risk増加を伴わず低酸素を回避できるか不明


プライマリアウトカム：挿管中・その後2分間の最小酸素飽和度比較
セカンダリアウトカム：重度低酸素血症（酸素飽和度 < 80%)

誤嚥と関係ない・・・アウトカム比較

Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults
Jonathan D. Casey,  et al., for the PreVent Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group

N Engl. J. Med. Feb. 18.2019

DOI: 10.1056/NEJMoa1812405

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812405

---

術者報告誤嚥、胸部レントゲン所見など誤嚥（誤嚥性肺炎）に関する項目はあることはあるが・・・自らの疑問点に答えてないのでは？

PARAMEDIC2トライアル：収容前エピネフリン 生存率改善 、しかし微妙な差・・・

病院収容前エピネフリン注射は、神経学的重度障害リスク増加することなく、生存率を改善する


5つの英国救急サービス、8014名の院外心停止患者対象で、CPR・除細動で蘇生不能であった患者で、エピネフリン注射 or 生食比較

自発循環回復は強化； 介入群 36.3% vs プラシーボ 11.7%
だが、その後の治療法をプロトコール化や測定化していなかった
院内に管理が移るためその他の要素が入り込む可能性があるという説明

day 30での死亡抑止効果はNNT 111
生存率比較：介入群 3.2% vs プラシーボ群 2.4% 

良好な神経学的アウトカム状態での退院比較
介入群 2.2% vs プラシーボ群 1.9% 非補正OR 1.18 , 95% CI, 0.86 - 1.61 

重度神経学的障害(修正 Rankin スケール 4-5）を有する生存
介入群 31.0% vs 17.8%
だが、3ヶ月後は同等

Primary Source
"A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC2)"
N Engl J Med 2018;
DOI: 10.1056/NEJM0a1806842.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806842

Secondary Source
New England Journal of Medicine
Source Reference: Callaway CW "Testing epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest"
N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMe1808255.

---

Non-shockable rhythms (PEA and asystole)でエピネフリン注射使用の改善度高い(OR 2.15, 95% CI, 1.13 - 4.0)が、shockable rhythmではベネフィット不明 (adjusted OR 1.33, 95% CI 0.95 to 1.86)で、エピネフリンは異なる心リズム異なる影響を与える可能性あり

CAAMトライアル： 院外心肺蘇生 バッグマスクは気管内挿管に比べ安全とは言えない

Adnet F, "Airway Management During Cardiopulmonary Resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilation" ESC 2017.

CAAMトライアル：前向きランダム化対照化多施設トライアル　院外心停止患者への健常脳機能生存への影響：バッグマスク換気(BMV)と気管内挿管換気(ETI)比較


院外心停止2043名、フランス１５施設・ベルギー５施設
比較： BMV or ETI
プライマリエンドポイント：神経機能良好定義：　Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) ２以下（ 28 日）

２群比較： BMV 4.2% vs ETI 4.3%

しかし、技術上の失敗　BMV 6.7% vs ETI 2.1%
逆流・誤嚥 : BVV 15.2% vs ETI 7.5%


“院外心停止患者において、BMVはETIに比べ安全上より問題あり。ゆえに、ESCとしてはBMVを院外心停止症例への換気方法の標準手技として推奨するわけにはいかない"


Bag-mask ventilation fails to improve on endotracheal intubation in cardiac arrest (CAAM)
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bag-mask-ventilation-fails-to-improve-on-endotracheal-intubation-in-cardiac-arrest





Tracheal Intubation vs. Bag-valve-mask Ventilation in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest _ CAAM STUDY (CAAM)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT02327026

GWTG-R：院内心停止においてもまずは挿管は避けよ？

以下、あくまでも論文の要約/意訳なので、オーソライズされた情報でご確認を！



＜序文を概訳＞
成人院内心停止の死亡率は高いままであるが、薬物・高度気道管理を含め多くの介入にその効果があまり知られてない。2010年移行、ガイドラインでは成人において進呈支柱の気管挿管の重要性は否定され、起動管理のマネージメントに関する最適なアプローチは不明の間々である。AHA/ERCガイドラインでは、bag-valve-deviceかadvanced airwayが心停止中の換気・酸素化に使用されても良いとされたが、病院外・病院内に関する区分けは不明瞭であった。日本の大規模観察研究で院外心停止ではadvanced airway マネージメントが良好なアウトカムを損なうことが報告された。しかし、入院時のデータは不足し、患者特性・心停止原因・介入のタイミング・医療者のスキル/経験、包括的アウトカム指標にばらつきがあり、結論づけできない。



この研究は、成人の院内心停止と退院時生存率の関連性を気管内挿管有無で評価したもの


multicenter Get With The Guidelines–Resuscitation (GWTG-R) registry
Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival
Lars W. Andersen,  et. al. ; for the American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators
JAMA. 2017;317(5):494-506. doi:10.1001/jama.2016.20165
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598717

院内心停止成人において、非挿管に比較して、気管内挿管はどの経過分でも相関開始15分内では退院時生存率低下と関連する

この研究デザインでは適応に関する寄与要素除外できないが、成人の院内心停止においてまずは挿管というのは支持できないようである

心室頻拍・細動：除細動器初回通電後持続2回目の除細動間隔 間をとっても予後改善せず？

VTやVfによる心停止患者の組成に関して、除細動を繰り返す場合その感覚を最小化する、３連続あるいは"Stacked"ショックが推奨されていたが、次第に胸骨圧迫中断による患者予後悪化が示唆され、２００５年蘇生ガイドラインでは２分という圧迫中断最小化のためのプロトコールが採用された。




2004年以降、初回除細動・通電後持続のVT/VFにおいて、早期ではない、間隔を開けたdeferred2回目通電がなされる比率増加し、以前の倍となっているが、生命予後改善と関連してない


Defibrillation time intervals and outcomes of cardiac arrest in hospital: retrospective cohort study from Get With The Guidelines-Resuscitation registry
Steven M Bradley, et. al.
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1653 (Published 06 April 2016)

米国172病院、  Get With The Guidelines-Resuscitation registry, 2004-12.

early:初回通電と2回目以降の通電の間：１分以内 と deferred:間隔１分以上


退院までの生存期間


初回除細動後のpersistent VT/VF 2733名のうち
deferred2回目通電　1121(41%)
deferred2回目通電は2004年26％から2012年57％へ増加(P<0 .001="" br="" for="" trend="">
early2回目通電比較し、非補正患者アウトカムは、deferred2回目通電で、有意に悪化
　(自発循環回復　57.4% v 62.5%、 24時間生存　38.4% v 43.6%、退院生存：24.7% v 30.8%　; P<0 .01="" all="" br="" comparisons="" for="">


リスク補正後、deferred2回目通電は、退院生存有意相関認めず　 (propensity 加重補正リスク比 0.89, 95% 信頼区間 0.78 ～ 1.01; P=0.08;階層回帰補正 0.92, 0.83 ～ 1.02; P=0.1)

心停止の半数は4週間内に胸痛と呼吸困難を訴える

心臓突然死、sudden cardiac arrestは必ずしも突然ではないのかもしれない


Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest ONLINE FIRST
Eloi Marijon,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 22 December 2015

Oregon Sudden Unexpected Death (SUD) cohortの研究

警告徴候、特に胸痛と呼吸困難は、心停止（SCA , sudden cardiac arrest)の4週前に、半数に生じていることが分かった。
839名のSCAの約半数、51％、430名に、イベント先行4週間前に少なくとも一つの徴候が見られた、男女とも同等。

80％の患者はSCA発症の1時間以上前から徴候開始。147名では24時間超前から徴候有り。

主要症状は胸痛で199名で、うち76％が観血的典型的狭心症症状
次が、18％で呼吸困難で、1/3ほどがうっ血性心不全や肺疾患存在あり

5％で失神、動悸が前駆症状と考えられた


SCD先行症状ある430名の内、19％がSCA以前にEMSコール。911コールなされた81名のうち、4分の3超でEMSチーム到着前に心停止、22％は病院搬送中に心停止

911コールの32.1％が生存下退院に対して、911コールしなかった患者では6％のみ生存下退院。因子補正検討で、911コールにて生存退院尤度は約5倍、OR　4.82。


ICD適応者を探し出し、装着させることは現実的限界が有る。リスク患者を正確に同定できるステップになる前の現時点では、前兆をとらえる有益性に関して議論が必要かもしれない・・・・

院内心肺蘇生：主要基礎疾患有りの場合、長期予後かなり悪い

慢性疾患を有する高齢者の場合、心肺蘇生後のアウトカム、おそらく悪いだろうとは思うが、今まで不明だったとのこと



Long-term Outcomes After In-Hospital CPR in Older Adults With Chronic Illness
Renee D. Stapleton, et. al.
Chest. 2014;146(5):1214-1225. doi:10.1378/chest.13-2110

COPD、進行期悪性疾患では生存退院確率低く、それぞれ　14.8％、11.3％
対し、慢性疾患（6つの主要慢性疾患：COPD、うっ血性心不全、CKD、悪性腫瘍、糖尿病、肝硬変）を有しない場合は17.3％

生存退院中、慢性疾患患者は長期観察生存期間中央値短い
e.g. 進行期COPD　5.0ヶ月、　悪性疾患　3.5ヶ月、肝硬変　2.8ヶ月vs 慢性疾患無し　26.7ヶ月

慢性疾患無しのCPRを受けた7.2％は自宅退院・6ヶ月以上再入院無し事例は7.2％対して、進行性COPD、うっ血性心不全、悪性疾患、肝硬変では2.0％以下
慢性疾患サブグループの大部分は病院退院生存率低く、退院生存者の内多くが自宅退院なく、再入院多く、生存期間も悪い

Figure 1 –  Long-term survival among CPR recipients who survived to hospital discharge, grouped by chronic illness. A-F, Survival in patients with COPD (A), CHF (B), CKD (C), malignancy (D), diabetes (E), and cirrhosis (F). In these cases, survival is significantly reduced for patients with each chronic disease compared with those without that chronic disease (P < .001). CHF = congestive heart failure; CKD = chronic kidney disease.

携帯電話位置情報サービスを利用した心肺蘇生システム: 偶然ではないBystander開始CPRを促進！

２つの心肺蘇生に関わる報告

レスキューチーム到着前に心肺蘇生：CPR施行された場合、生存オッズ2倍へ

Early Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Ingela Hasselqvist-Ax, et. al.
N Engl J Med 2015; 372:2307-2315June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1405796

EMS到着前のCPR施行15512例、未施行　14869例
30日目の生存率は、EMS到着前CPR施行　10.5％、　未施行　4.0％　　(P < 0.001)
年齢、性別、心停止ロケーション、心停止原因、初期心臓リズム、EMSレスポンス時間、コラプスからEMSコールからまでの時間、イベントからの時間補正後、EMS到着前のCPRは30日生存率増加と相関　(オッズ比　 2.15; 95% 信頼区間 1.88 to 2.45).

心室粗動同定患者除細動までの時間をPropensityスコアに含む場合でも、結果は同様。
早期CPRと生存率の正相関は、研究期間を通してどの経過でも安定した結果。
コラプスからCPRまでの時間と30日間生存率の相関性が見られた。

携帯電話位置情報システムを、CPR訓練したボランティアの位置、派遣のため用いることで、院外心停止症例へのBystander開始CPR率を向上に役立った

その近傍者がCPR必要な場合に、携帯電話にて訓練されたボランティアに警告を与える携帯電話ベースシステムで、即時救助可能となり生存確率増加を認めた

Mobile-Phone Dispatch of Laypersons for CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Mattias Ringh,  et. al.
N Engl J Med 2015; 372:2316-2325June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1406038

Editorial : Bystander-Initiated CPR by Design, Not by Chance
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1504659