「青黛」：肺動脈高血圧症リスク ・・・ 潰瘍性大腸炎使用に関して

 最新のお知らせ
厚生労働省よりお知らせ～植物由来製品による健康被害（疑い）について
Last Update：2016年12月28日

日本呼吸器学会
会員の皆様へ

厚生労働省　医薬・生活衛生局より、植物由来製品による健康被害（疑い）について、注意喚起の通知をいただきましたので掲載いたします。

詳細は、以下のPDFをご覧ください。
http://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/information/mhlw_20161227_01.pdf




「青黛」（せいたい）を摂取した潰瘍性大腸炎患者において肺動脈高血圧症が発現した症例が複数存在することが判明

①「青黛」の摂取により肺動脈性肺高血圧症を生じる可能性があること
②自己判断で「青黛」を摂取せず、必ず医師に相談するよう患者に指導すること
③肺動脈性肺高血圧が疑われる場合には、「青黛」の摂取を中止させ適切な処置を行うこと

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リュウキュウアイやホソバタイセイ等の植物由来

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単一施設オープンラベル前向き研究報告あり、潰瘍性大腸炎患者における有用性が期待され、話題になっており、利用が広がってる可能性がある

Clinical Efficacy and Safety of Oral Qing-Dai in Patients with Ulcerative Colitis: A Single-Center Open-Label Prospective Study
Digestion 2016;93:193-201
(DOI:10.1159/000444217)
https://www.karger.com/Article/FullText/444217

オピオイド作用薬剤 エルクサドリンの下痢型過敏性腸症候群トライアル

下痢型過敏性腸症候群（IBS-D）治療薬　Viberzi（一般名：エルクサドリン）、Xifaxan（一般名：リファキシミン）はFDA承認されている。

エルクサドリンは、オピオイド効果（μ-、κ-オピオイド受容体アゴニスト、 δ-オピオイド状態アンタゴニスト）を有する新規経口薬剤


IBS-3002トライアル：26週間、　IBS-3001トライアル：５２週間の投与量　75mg×２　vs プラシーボ比較治験

プライマリエンドポイントは腹痛の減少効果と便の硬度改善組み合わせで1週目から12週、1週目から26週の最小50日改善比率



Eluxadoline for Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea
Anthony J. Lembo, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:242-253January 21, 2016

1週目から12週目まで、エルクサドリン (75 mg 及び 100 mg) 群はプラシーボよりプライマリエンドポイント到達比率高い
IBS-3001 trial：75-mg dose 23.9% 、100-mg dose　 25.1%　vs. プラシーボ　17.1% ; P=0.01 and P=0.004
IBS-3002 trial：28.9% 、 29.6%　vs. 16.2%; P<0 .001="" both="" br="" comparisons="" for="">
1週目から26週目、それぞれ　
IBS-3001： 23.4% 、29.3% versus 19.0% (P=0.11 and P<0 .001="" br="">IBS-3002： 30.4% 、32.7% versus 20.2% (P=0.001 and P<0 .001="" br="">

最頻副作用は吐気で、 75mg 8.1%、100mg 7.5% vs プラシーボ 2.5%
続いて、腹痛 5.8%、7.5% vs プラシーボ 5.1%、便秘 7.4%、 8.6% vs プラシーボ 2.5%、腹痛 5.8%、7.2% vs プラシーボ 4.1%

膵炎発症 75mg 2例、 100 mg 3例

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オピオイド受容体
http://www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?オピオイド受容体

急性虫垂炎：抗生剤初期治療 vs 開腹虫垂切除手術

Appendectomy Trumps Antibiotics, But Drugs Work Fine For Most Cases Of Acute Appendicitis
虫垂切除術は、抗生剤を打ち負かしたが、多くは抗生剤効いてる・・・


さて、どう判断するか？

Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis

The APPAC Randomized Clinical Trial

Paulina Salminen,  et. al.

JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154.

意義  合併症無き急性虫垂炎患者治療について手術代替として抗生剤使用を支持する数的エビデンス増加の現状がある
目的  CT確認非合併症虫垂炎治療に対する虫垂切除術と抗生剤治療の比較 

デザイン、セッティング、被験者  Appendicitis Acuta (APPAC) multicenter, open-label, noninferiority randomized clinical trial をフィンランド、2009年11月〜2012年6月まで施行。530名、18−60歳、CT確認非合併症急性虫垂炎。ランダムに割り付け：早期虫垂切除 vs 標準開腹虫垂切除

介入  抗生剤割り付け：エルタペネム　1g×3日間　→　レボフロキサシン　500mg/日＋　メトロニダゾール　500mg×３/日×7日間　
手術割り付け：標準的開腹虫垂切除

主要アウトカム・測定  プライマリエンドポイントは、手術例で虫垂切除成功完遂。抗生剤治療でのプライマリエンドポイントは、手術必要性なし退院で、1年間フォローアップ虫垂炎再発無し

結果  手術群　273、　抗生剤群　253
手術群273名のうち、1例を除き成功エンドポイント、成功率　99.6％　 (95% CI, 98.0% to 100.0%).
抗生剤群において、虫垂炎所見から1年内に虫垂切除施行　　70 名(27.3%; 95% CI, 22.0% to 33.2%) 抗生剤群フォロー成功　256名中、186名　(72.7%; 95% CI, 66.8% to 78.0%) 手術不要
ITT解析にて群間治療効果差　27.0% (95% CI, −31.6% to ∞) (P = .89).
事前設定非劣性マージン24％とすると、抗生剤治療の手術に対する非劣性確認できず
その後の虫垂切除術施行された抗生剤治療70名中　58 (82.9%; 95% CI, 72.0% to 90.8%) は合併症無しの虫垂炎で、合併症有りは　7 (10.0%; 95% CI, 4.1% to 19.5%) 、再発疑診で手術されたが虫垂炎でなかったのは 5例 (7.1%; 95% CI, 2.4% to 15.9%)

抗生剤治療ランダム化患者での虫垂切除遅れによる腹腔内膿瘍や他の重大合併症は認めず

結論・知見  CT確認、非合併症虫垂炎において、抗生剤治療は、虫垂切除手術比較の非劣性事前設定クライテリアに適合せず。抗生剤治療割り付けの非合併症虫垂炎患者の多くが1年間のフォローアップ時に虫垂切除必要としなかった、また、手術必要となっても、有意な合併症を生じなかった。

FDA承認：武田のインテグリン結合モノクローナル抗体 潰瘍性大腸炎・クローン病

中等症〜重症潰瘍性大腸炎・クローン病治療として、モノクローナル抗体（インテグリン−4−β−7結合）、腸管への選択的抗炎症作用を示す、vedolizumab (Entyvio)

潰瘍性大腸炎は、900名の２つのランダム化臨床トライアルにより有効性確認

クローン病は治療不応性1500名を含む3つのトライアルで確認

FDAニュース
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm398065.htm

食道癌非手術症例：Cetuximab（Erbitux) ：化学放射線療法付加効果認めず

放射線治療＋抗がん剤併用の化学放射線療法：chemoradiationに、セツキシマブ：cetuximab (アービタックス：Erbitux) 付加

Cetuximab群では2年生存率44％　ｖｓ　対照群　41.7％

8週目cCR到達患者では、2年目生存率改善したが、臨床的完全寛解(cCR)はcetuximabで改善せず


Primary source: Gastrointestinal Cancers Symposium
"The initial report of RTOG 0436: A phase III trial evaluating the addition of cetuximab to paclitaxel, cisplatin, and radiation for patients with esophageal cancer treated without surgery"
Suntharalingam M et al.
GiCS 2014; Abstract LBA6.

胃酸抑制薬剤（PPI、H2R拮抗剤）によりビタミンB12欠乏

ペプシノーゲン前駆体を活性化するために胃酸が必要。鉄吸収だけでなく、様々なビタミン・ミネラル吸収に胃酸抑制剤が悪影響を与える。

Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency
Jameson R.  et. al.
JAMA. 2013;310(22):2435-2442. doi:10.1001/jama.2013.280490.

Kaiser Permanente Northern California 住民の症例対照研究
症例：ビタミンB12欠乏　25,956名
対照：ビタミンB12非欠乏　184,199名
インシデンタルなビタミンB12欠乏診断患者のうち、
PPI　2年間以上利用　3120 (12.0%)
40のいます24時間か今からH2RA(PPI無使用)　2年間以上利用　1087 (4.2%)
PPI・H2RA無使用　21 749 (83.8%)

ビタミンB12欠乏なしの患者では、それぞれ　13 210 (7.2%)、5897 (3.2%) 、165 092 (89.6%)

2年以上使用のPPIs、H2RAのビタミンB12欠乏オッズ比は　1.65 [95% CI, 1.58-1.73]) 、1.25 [95% CI, 1.17-1.34])

PPI1剤/日を超すほど、ビタミンB12欠乏と強く相関（0.75剤/日未満比較で、　OR 1.95 [95% CI, 1.77 to 2.15])

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制酸治療長期の場合、ビタミンB12欠乏も考慮必要なようだ

以下、PPIとビタミン・ミネラル不足に関するレクチャー
　↓
Proton Pump Inhibitors and Risk of Vitamin and Mineral Deficiency
Evidence and Clinical Implications
Joel J. Heidelbaugh, MDDisclosures
Ther Adv in Drug Safe. 2013;4(3):125-133.

http://www.medscape.com/viewarticle/803376_3

・ビタミンB12

・ビタミンC

・カルシウム

・鉄

・マグネシウム

・

炎症性腸疾患と身体活動性：クローン病では運動量増加ほど発症リスク増加、潰瘍性大腸炎では関連示せず

クローン病と潰瘍性大腸炎で異なる関連性が示せた興味深い結果

２０万名弱のNHS・NHS II研究による、身体活動度と、潰瘍性大腸炎とクローン病発症頻度の関連性

潰瘍性大腸炎　284例、　クローン病　363例

クローン病リスクは、身体活動性と逆相関　(P for trend 0.02)

活動最大５分位は身体活動性５分位最低群比較で、クローン病発症率　0.64（95％信頼区間 0.44 to 0.94)

週毎７MET h以上の運動アクティブな女性では、運動してない女性(＜ 3MET h/週）に比較し、クローン病　44％発症少ない（ハザード比　0.56、 95% 信頼区間 0.37 to 0.84)

運動量は、潰瘍性大腸炎リスクと相関せず　 (P for trend 0.46)

BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6633 (Published 14 November 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6633

制吐剤としてのオンダンセトロン妊娠中使用安全

オンダンセトロンといえば、ゾフラン錠や注射剤を含め、日本では、「抗悪性腫瘍剤（シスプラチン等）投与に伴う消化器症状（悪心、嘔吐）」のみ適応 だが、海外では、妊娠中吐気・嘔吐治療に頻用されているとのこと。

胎児安全性に関する報告


Ondansetron in Pregnancy and Risk of Adverse Fetal Outcomes
Björn Pasternak,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:814-823
February 28, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1211035

デンマーク608,385妊娠病歴コホート
１：４でマッチ化対照比較し、propensity-score-matched analysis

オンダンセトロン服用に関し自然流産増加リスクと相関せず
妊娠7-12週での暴露では、1.1％ vs 3.7%
（ハザード比 0.49; 95% 信頼区間[CI], 0.27 - 0.91)

妊娠13-22週では、1.0％ vs 2.1%
(ハザード比, 0.60; 95% CI, 0.29 - 1.21)

オンダンセトロンは、
胎児死増加リスクと関連せず 　(暴露群　0.3%　vs　非暴露群　0.4% ; ハザード比, 0.42; 95% CI, 0.10 - 1.73)
重大出産異常と関連せず　(2.9% vs 2.9%,; 出現率オッズ比, 1.12; 95% CI, 0.69 - 1.82)
早期産と関連せず 　(6.2% vs 5.2%; 出現率オッズ比, 0.90; 95% CI, 0.66 -1.25)
低体重児出産と関連せず 　(4.1% vs 3.7%; 出現率オッズ比 0.76; 95% CI, 0.51 - 1.13)
妊娠期間年齢対比低体重出産と関連せず 　(10.4% vs 9.2%; 出現率オッズ比, 1.13; 95% CI, 0.89 - 1.44)

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H.ピロリ除菌：内視鏡確認・慢性胃炎への適応拡大

上部内視鏡したら、大概、慢性胃炎所見は存在するのだが・・・ 　大丈夫なのだろうか？
e.g. )30-40歳以上にむしろ正常所見は少ない
http://ir.twmu.ac.jp/dspace/bitstream/10470/15052/1/3807000001.pdf


 「ヘリコバクター・ピロリ除菌療法」に、「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎におけるヘリコバクター・ピロリの除菌」が追加承認されたとのこと。

 追記として・・・

ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に用いる場合は、ヘリコバクター・ピロリが陽性であること及び内視鏡検査によりヘリコバクター・ピロリ感染胃炎であることを確認すること。
ヘリコバクターピロリ感染の確認に関しては、患者毎に、（１）及び（２）の両方を実施する必要があります。
（１）ヘリコバクター・ピロリの感染を以下のいずれかの方法で確認する。
迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定
（２）胃内視鏡検査により、慢性胃炎の所見があることを確認する。
なお、感染診断及び除菌判定の詳細については、各種ガイドラインなどを参照してください。

だが、


現時点では・・・

http://recenavi.net/2012/etc/herico.html


除菌前の感染診断

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて

１　対象患者 　　ヘリコバクター・ピロリ感染症に係る検査については、以下に掲げる患者のうち、ヘリコバクター・ピロリ感染が疑われる患者に限り算定できる。

①内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者
②胃ＭＡＬＴリンパ腫の患者
③特発性血小板減少性紫斑病の患者
④早期胃癌に対する内視鏡的治療後の患者

普通に考えれば、検査も可能なはずだが、内視鏡確認胃炎だけで、上記除菌前感染診断ができるか、確認を急ぎたい。

「ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて」の一部改正について（H25.2.21)
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/tuuchi-h24-0221-31.pdf

ヘリコバクター・ピロリ感染症に係る検査については、以下に掲げる患者のうち、ヘリコバクター・ピロリ感染が疑われる患者に限り算定できる。

① 内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者
② 胃ＭＡＬＴリンパ腫の患者
③ 特発性血小板減少性紫斑病の患者
④ 早期胃癌に対する内視鏡的治療後の患者
⑤ 内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者

ただ、レセプト記載に注意


７ 診療報酬明細書への記載について

（１）１の対象患者①及び⑤において、内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（２）１の対象患者①及び⑤において、健康診断として内視鏡検査を行った場合には、診療報酬明細書の摘要欄にその旨を記載すること。

知らなかったが・・・

除菌判定に関しては、除菌終了後４週間以上経過した患者に対して、２に掲げる検査法（迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定）のうちいずれかの方法を実施した場合は１項目に限り算定できる。異なる検査法で再度検査した場合は、さらに１項目に限り算定できる

 除菌確認は２種類検査できることになっている。不思議なのはそのまんま読めば抗体法さえ除菌確認に利用されると読める。定量比較なら一応判定可能らしいという記載もあるが、抗体測定持続の問題であまり推奨されてなかったと思う。時代が変わったのだろうか？


二次除菌も承認を同時に受けたということ
（e.g. ランサップだけじゃなく、ランピオンも同時承認とのこと）

参考
ヘリコバクター・ピロリ学会
http://www.jshr.jp/

「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎も保険適応に」

「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」に対する効能・効果追加の公知申請が、平成25年2月21日に承認されて、同月22日より除菌治療が可能となりました。

今回は除菌治療に関係する薬品の効能・効果の追加だけですので、感染診断、除菌判定、そして除菌治療法は従来と変わりません。しかし、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の内視鏡診断が必要であり、下記の解説を参考にした適切な対応が求められます。

【使用上の注意】
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に用いる際には、ヘリコバクター・ピロリが陽性であること及び内視鏡検査によりヘリコバクター・ピロリ感染胃炎であることを確認すること。

【解説】
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の確認に際しては、患者ごとに、（1）及び（2）の両方を実施する必要があります。

（1）	ヘリコバクター・ピロリの感染を以下のいずれかの方法で確認する。 迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定
（2）	胃内視鏡検査により、慢性胃炎の所見があることを確認する。 なお、感染診断及び除菌判定の詳細については、各種ガイドライン等を参照してください

ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎における
プロトンポンプ阻害剤を含む3剤併用によるヘリコバクター・ピロリ除菌療法の適応追加承認取得について
http://www.takeda.co.jp/news/2013/20130221_5658.html  

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乳酸菌飲料の過剰宣伝の結果と思うが、ネットで見ると、乳酸菌飲料で除菌可能と思われている節があり、かなり気になる

関連論文には、”抑制”と書かれてるが、irradiation(除菌）とは書かれてない。

J Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;21(9):1399-406.
Suppression of Helicobacter pylori-induced interleukin-8 production in vitro and within the gastric mucosa by a live Lactobacillus strain.

 ミスリードを目的とした過剰宣伝の疑いがある。

 明治のR1と同様・・・乳酸菌関連企業は過剰宣伝やステマなど倫理性に欠ける

H.ピロリ除菌：シーケンシャル法が除菌率成功率高い

ヘリコバクター・ピロリ除菌法として、シークエンシャルにやるほうが成績が良い

Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial
Jyh-Ming Liou et. al.
The Lancet, Volume 381, Issue 9862, Pages 205 - 213, 19 January 2013

sequential治療10日間、14日間　ｖｓ　14日間3剤併用
1:1:1
・　sequential treatment (7日間　lansoprazole 30 mg ＋ amoxicillin 1 g　→　次の7日間lansoprazole 30 mg＋clarithromycin 500 mg＋metronidazole 500 mg;すべて×2回/日)
これの10日間　(S-10) or 14日間 (S-14),

・　3剤14日間　(T-14; lansoprazole 30 mg＋amoxicillin 1 g＋clarithromycin 500 mg ×14日間;すべて ×２)


除菌率

S-14群 90.7% (95% CI 87.4—94.0; 272 / 300 )
S-10群 87.0% (83.2—90.8; 261 / 300 )
T-14群 82.3% (78.0—86.6; 247 / 300 )

治療有効性は、T-14群に比べS-14群で良好

（ITT解析でも、perprotocolでも有意で、NNTはそれぞれ　12.0 [95% CI 7.2—34.5]; p=0.003) 、13.7 [8.3—40], p=0.003)

群間の副作用イベントの有意差認めず

POCO：シグモイドスコピー利用検診のがん発生率、死亡率

前立腺癌、肺癌、大腸癌、卵巣癌スクリーニング試験、すなわちPLCO試験のうち、 シグモイドスコピーを利用した検診

対照としての“通常ケア”は、医師の通常治療であり、この群でも約50％が何らかの検診を受けている。
故に、無検診群というわけではなく、さらに、この差が開くことを意味する・・・と筆者ら。
 
コロノスコピーは大腸全体をカバーし、医師には好まれるが、麻酔や緩下剤処置を必要であり、コストも高くなる。＄150－300　ｖｓ　$1，000－2,000となる。



Colorectal-Cancer Incidence and Mortality with Screening Flexible Sigmoidoscopy
Robert E. Schoen, et. al.
the PLCO Project Team
NEJM May 21, 2012 (10.1056/NEJMoa1114635)

1993-2001年、154900名の男女(55-74歳)
3-5年のシグモイドスコピー繰り返し vs 通常ケア


77445登録者をランダムにスクリーニング(介入群)割り付けたうち、83.5$がベースラインでフレキシブル・シグモイドスコピー、54.0%が3-5年毎検診

11.9年フォローアップ中央値の後、結腸直腸癌頻度は、
介入群(1012例) 1万人年対 11.9
通常ケア群(1287)1万人年対 15.2
21%リスク減少(相対リスク、0.79;95%信頼区間[CI], 0.72-0.85; p<0.001)

遠位側がんの頻度で特に有意で、介入群 479 vs 通常ケア群 669;相対リスク 0.71;95%CI、0.64-0.80;P<0.001
近位側がんでは、512例 vs 595例;相対リスク 0.86;95%CI 0.76-0.97;P=0.01
直腸結腸がん死亡率は、1万人年あたりの介入群(252死亡)で 2.9、 通常ケア群で3.9(341死亡)、26%減少(相対リスク 0.74;95%CI 0.63-0.87;P<0.001)

遠位側大腸がん死亡率は50%減少(介入群 87死亡 vs 通常ケア群 175死亡;相対リスク、0.38-0.64; P<0.001);近位側大腸がん死亡率は影響を受けない(143 , 147 ;相対リスク, 0.97; 95% CI, 0.77 - 1.22; P=0.81)

胃防御薬剤アドヒアランス低下ほど、上部消化管イベント増加

NSAIDsやCOX-２阻害剤を含む治療は胃腸障害を生じる、これらの薬剤に胃腸症状予防のため、追加薬剤を処方をすることがあり、海外の現行ガイドラインでは、PPIやミソプロストールなどの胃防御薬剤（GPA)の処方を上部消化管イベント予防のため推奨されている。


ちなみに、タケプロンに関して以下が添付文書で記載されている。後発品では以下の適用病名はない。アスピリンの“継続投与”を条件にしているから、保険者側が、当初から併用を認めないといちゃもんをつけることが出来る。

低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制の場合

血栓・塞栓の形成抑制のために低用量のアスピリンを継続投与している患者を投与対象とし、投与開始に際しては、胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往を確認すること。

非ステロイド性抗炎症薬投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制の場合

関節リウマチ、変形性関節症等における疼痛管理等のために非ステロイド性抗炎症薬を長期継続投与している患者を投与対象とし、投与開始に際しては、胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往を確認すること。

さらに、後発品の添付文書には、この効能が記載されてない。故に、保険者の一存で、認めないこともあり得る。



以下の研究は、COX-2阻害剤に追加胃防御薬剤処方、これを減らすことが上部消化管合併症リスク減少と関連すると報告。

GPAレジメンアドヒアランス不良なNSAID使用者では、GPA薬剤の予防効果が減るわけだが、今まで、COX-2阻害剤使用者におけるGPAアドヒアランスのに関してエビデンスが少なかった。

Adherence to Gastroprotection During Cyclooxygenase-2 Inhibitor Use and the Risk of Upper Gastrointestinal Events: A Population-based Study

Vera E Valkhoff, Eva M van Soest, Giampiero Mazzaglia, Mariam Molokhia, Rene Schade, Gianluca Trifiro, Jay L Goldstein, Sonia Hernandez-Diaz, Ernst J Kuipers, Miriam C J M Sturkenboom. Arthritis & Rheumatism; Published Online: April 16, 2012 (DOI: 10.1002/art.34433). 

Valkhoff らは、１９９６-２００８年までの英国、オランダ、イタリアの住民ベースのプライマリケア登録者、１４４１６名（５０歳以上）、COX-2阻害剤、GPA処方を検討。

 １６４４２エピソードを含む上部消化管合併症（上部消化管出血、有症状潰瘍）を有するCOX-2遮断剤＋GPA群

COX-2処方のうち、 セレコキシブ　４３％、ロフェコキシブ　４１％、　エトリコキシブ　１５％、３０日未満使用者が多い


７４名で上部消化管イベント　、１千COX-２阻害剤使用あたり　１１．９ のイベント発生率

低GPAアドヒアランス（GPA使用/COX-２阻害剤使用　平均１／５以下）は、ほぼ完全なアドヘレンス（GPA使用/COX-２阻害剤使用　平均４/５以上）に比べ、上部消化管合併症 リスク高い


GPAアドヒアランス１０％減少毎、９％の消化管合併症リスク増加。

ERCP膵炎：検査後直腸内インドメタシン投与でリスク低下

A Randomized Trial of Rectal Indomethacin to Prevent Post-ERCP Pancreatitis

B. Joseph Elmunzer, et. al.

for the U.S. Cooperative for Outcomes Research in Endoscopy (USCORE)

N Engl J Med 2012; 366:1414-1422 April 12, 2012

多施設ランダム化プラシーボ対照化二重盲検臨床トライアル

ERCP後、単回の直腸内インドメタシン or  プラシーボ比較
 
プライマリアウトカムはERCP後膵炎(新規上腹部痛、ERCP後24時間膵酵素正常上限を3回以上増加、 2夜以上の入院)

602名の患者登録・フォローアップ完遂

82%で、オッジ氏括約筋機能異常臨床的疑い

ERCP後膵炎 : インドメタシン群  27/295(9.2%) vs プラシーボ 52/307(16.9%)(P=0.005)

中等度・重度膵炎:インドメタシン群 13(4.4%) vs プラシーボ 8.8%(P=0.03)。

小児虫垂炎疑診例観察者間信頼性

Interrater Reliability of Clinical Findings in Children With Possible Appendicitis.
Pediatrics. 2012 Mar 5.　(pubmed)

８１１名の3-18歳の子供の虫垂炎疑い例に対する、画像検査前の小児救急医 ２名の６０分内観察者評価比較

７５％を完遂。

病歴に関し、直データ一致率は６４．９～９２．３％
４／６は中等度観察者間信頼性あり　 (κ> .4).
高κ値は疼痛期間  (κ = .56 [95% confidence intervals .51-.61]) 、嘔吐病歴(.84 [.80-.89])

医師身体所見観察評価変数に関し、直データ一致率は６０．９～８９．７％
４／８で 観察者間信頼性中等度
身体所見変数のうち、高κ値は、歩行時・ジャンプ時・咳嗽時腹痛　(.54 [.45-.63])、身体所見上の腹部圧痛の存在(.49 [.19-.80])

虫垂炎疑い例での患者病歴、医師身体所見変数はfair～中等度程度。
観察者間一致率の高い所見がやはり臨床的rule in判断にとってより適切だろうという結論。



American College of Emergency Physicians (ACEP) 2010 clinical policy
pdf 

小児虫垂炎の特異性として、吐気、右下腹部現局的疼痛、歩行困難、反跳性圧痛、絶対的好中球数増加＞６７５０/μL。スコア化システムの陰性尤度 0.058(95% CI 0.008-0.41)とかなり優秀な気がする。

感染症性壊死性膵炎：内視鏡的切除で炎症惹起少なく、合併症減少・・・

感染性壊死性膵炎治療での開腹壊死巣切除は、その後の合併症と関連する
22名の壊死性膵炎疑診・確診例のランダムトライアル化研究で、開腹術に比べ、 内視鏡的壊死巣切除は、炎症誘発性反応減少し、主要合併症リスクを減少させる




覚醒下で行う、胃経由壊死巣切除－ドレナージと後腹膜直達内視鏡的壊死巣切除


Endoscopic Transgastric vs Surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis
A Randomized Trial
Olaf J. Bakker, et. al.
JAMA. 2012;307(10):1053-1061. doi: 10.1001/jama.2012.276 

プライマリエンドポイントは、“postprocedural proinflammatory response as measured by serum interleukin 6 (IL-6) levels”
セカンダリエンドポイントは、主要合併症（新規発症多臓器不全、腹腔内出血、腸管皮膚瘻、膵瘻）事前登録組み合わせ

22例ランダム化し、2名は、経皮的カテーテルドレナージ後行われず、プライマリエンドポイント解析せず

内視鏡的経胃壊死巣切除は、回復術に比べ、術後IL-6値を減少 （P=0.004)

組み合わせ臨床エンドポイントは、内視鏡的壊死巣切除後減少 　(20% vs 80%; risk difference [RD], 0.60; 95% CI, 0.16-0.80; P= .03).

内視鏡的壊死巣切除は、新規発症多臓器不全を生ぜず　 (0% vs 50%, RD, 0.50; 95% CI, 0.12-0.76; P= .03) 、膵管瘻を減少 (10% vs 70%; RD, 0.60; 95% CI, 0.17-0.81; P= .02).

22例のランダム化トライアルで統計学的有意差認めている。ただ、プライマリエンドポイントを炎症関連マーカー。セカンダリエンドポイントながら臨床的アウトカムに効果があるだけに・・・

にもかかわらず、今後の治療に大きな影響を与える論文であることは確か

感染性胃腸炎:勤務・登校に関する公的指針提示を！ 検査施行に関する矛盾解決を！

ホテルや 給食施設、学校関連事業、医療機関での”ノロウィルス感染”のニュースが今日も報道されている。

食中毒：名張・赤目のホテルで３３人 患者からノロウイルス ／三重‎　毎日新聞

ノロウィルス４８人から検出…玉名の柔道練習会‎　読売新聞

ノロウイルス 指宿市で学校給食の配送停止（鹿児島県）日テレNEWS24 

冬季いつも問題になるのが、”感染性胃腸炎”関連病名をつけたときの、学校・勤務先の対応の問題・・・これが実地医家にとっても、頭の痛い問題となる。

外食・給食関係事業所、医療/介護事業所、看護師や理学療法士関連の育成機関では実習の問題など事業所としては神経質になっているのが分かる。

一方で、”症状が消失しても長期間にわたり排出されているウイルスは、新たな感染源となり得る可能性が高い”(IASR:感染後のノロウイルス排出期間および排出コピー数 (Vol.28 p 286-288：2007年10月号))という特性上、医師側も、下痢消失時に、自信を持って感染性リスク消失しましたということは言えないという事情がある （ネット上、下痢止まったら、感染リスク無くなるという誤った情報が氾濫しているようだ）。

では、”健康成人においても１カ月以上ノロウイルス遺伝子が検出された症例”の存在をもって、登校・出勤停止としたら、社会生活上大きな影響をあたえることとなるのは明らか。


関連行政機関は、”感染性胃腸炎”に関する、登校・勤務に関する指針を公表すべき。

ノロウィルス感染に関する検査医療保険上の取り扱いの問題を明確化すべき（中途半端な利用はミスリードや現場の混乱、風評被害を増加するだけ・・・）

各医療機関へは感染対策ガイドライン義務づけしてるのは・・・アホ役人たちは仕事をしない・・・

小児：ぜん息 無症状逆流性食道炎へのＰＰＩ投与 ・・・ ぜん息症状・肺機能改善せず、副作用増加

無症状胃食道逆流（ＧＥＲ）はぜん息の子供に多く、無治療ＧＥＲはぜん息コントロール不良の原因とも考えられている。

１９の American Lung Association Asthma Clinical Research Center サイトの研究で、３０６名のぜん息コントロール不良・ＧＥＲ症状無し患児をＰＰＩであるlasoprazoleかプラシーボかを２４週間投与

プラシーボ比較で、lasoprazoleはぜん息症状や肺機能改善と関連せず。
ただ、副事象イベントの増加と関連した

Lansoprazole for Children With Poorly Controlled Asthma 

A Randomized Controlled Trial

Writing Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Center

 JAMA. 2012;307(4):373-380. doi: 10.1001/jama.2011.2035