PRONOMOS:非重大整形外科手術前のDVT症例：リバーロキサバン vs ヘパリン治療

nonmajor下肢整形手術後の血栓塞栓予防へ低分子比重ヘパリンよりRivaroxaban (Xarelto) が優れていたという、PRONOMOSトライアル

直接経口抗凝固剤は、0.2% 対 1.1% (P=0.01) に小さな絶対的な減少とはいえ、主要な静脈血栓塞栓イベント エノキサパリン (Lovenox) と比較して相対的な 75% を削減を示した

出血は、膝靭帯修復、下肢骨折、または膝関節全置換術や人工股関節置換術以外のイベントのために少なくとも2週間の固定が必要な若くて健康な患者群で、大出血または臨床的に関連性のある大出血（1.1% vs 1.0%）と大出血のみ（0.6% vs 0.7%）の両方で群間で差は認めなかった



Rivaroxaban or Enoxaparin in Nonmajor Orthopedic Surgery
List of authors.
C. Marc Samama, et al., for the PRONOMOS Investigators*

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1913808

国際並行群間無作為化二重盲検非劣性試験

下肢非大手術を受けた成人患者で，静脈血栓塞栓症のリスクがあると考えられる患者を，治験責任医師の判断に基づき，リバロキサバンまたはエノキサパリンのいずれかの投与を受けるように無作為に割り付け

大静脈血栓塞栓症の主要評価項目は，

治療期間中の症候性遠位または近位深部静脈血栓症，肺塞栓症，静脈血栓塞栓症関連死，または治療終了時の無症候性近位深部静脈血栓症を複合したもの

リバロキサバンがエノキサパリンに対して非劣性であることが証明された場合、優越性を評価する試験を計画した。

すべてのアウトカムについて、欠損データを考慮して多重インputationを用いた。安全性のアウトカムとしては、大出血（致死的、重篤、または臨床的に明らかな出血、または介入に至る手術部位での出血）と非重篤な臨床的関連性のある出血を想定した。

総症例数は3604例で，1809例がリバロキサバン投与群，1795例がエノキサパリン投与群に割り付け
大静脈血栓塞栓症はリバロキサバン投与群で1661例中4例（0.2％），エノキサパリン投与群で1640例中18例（1.1％）に発現した（多重入力によるリスク比：0.25，95％信頼区間：0.09～0.75，非劣性はP<0 .001="" p="">出血の発生率はリバロキサバン群とエノキサパリン群で有意差はなかった（大出血または臨床的に重要でない出血についてはそれぞれ1.1％と1.0％；大出血についてはそれぞれ0.6％と0.7％）。

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投与法

Prerandomization treatment with low-molecular- weight heparin was allowed for a maximum of 48 hours before surgery (maximum of one dose per 24 hours)....At discharge, patients were provided with sufficient trial drugs for the intended treatment duration (i.e., until the end of immobilization).：還俗術前から不稼働性終了まで継続

American College of Chest Physiciansは予防薬のグレードを「2C」とし、孤立した下肢損傷や下肢固定の患者には予防薬は必要ないことを示唆している。米国外または国際的なガイドラインでもフランスで一般的なように低分子ヘパリンの予防薬の使用を奨励している場合がある。一方で「整形外科の患者集団における課題の1つは、血栓症やその他の外科的出血の合併症のリスクがあるため、外科医側が抗凝固療法を行うことに消極的であることです」「股関節全置換術や膝関節全置換術の文献にある他の多くの研究では、この情報を外科医の手に渡し、適切に使用してもらうにはどうすればよいだろうか？」
https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/acc/85674

上腹部手術：術前理学療法１回で術後呼吸器合併症半減

単回術前の理学療法は上腹部手術後術後呼吸器合併症： postoperative pulmonary complications (PPCs)減少効果


上腹部手術後の呼吸器系合併症の発生頻度は10〜50%で、死亡率とも関連。術前に患者教育、トレーニングの機会を与えることで、PPC頻度減少できるか？


Lung Infection Prevention Post Surgery Major Abdominal with Pre-Operative Physiotherapy (LIPPSMAck-POP) による仮説：術前教育、呼吸運動訓練によるPPCs抑制効果



Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial

Ianthe Boden,  et al.
BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5916 (Published 24 January 2018)
Cite this as: BMJ 2018;360:j5916

18歳以上待機的上腹部手術予定6週間以内441名
情報冊子(n=219; 対照) vs 術前理学療法(n=222;介入群)
12ヶ月フォローアップ


情報冊子(対照)
付加的な30分理学療法教育と呼吸運動トレーニングセッション（介入群）

教育はPPCの存在と、術後意識回復直後から開始すべき早期歩行と自己訓練呼吸運動

主要アウトカムは、術後14入院日内のPPC評価、Melbourneグループスコア


Box 1 Postoperative pulmonary complication diagnostic tool: Melbourne group score
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Diagnosis confirmed when four or more criteria are present in a postoperative day:

• New abnormal breath sounds on auscultation different from in the preoperative assessment
• Production of yellow or green sputum different from in the preoperative assessment
• Pulse oximetry oxygen saturation (SpO2) <90 air="" consecutive="" day="" li="" more="" on="" one="" postoperative="" room="" than="">
• Maximum oral temperature >38°C on more than one consecutive postoperative day
• Chest radiography report of collapse or consolidation
• An unexplained white cell count greater than 11×109/L
• Presence of infection on sputum culture report
• Physician’s diagnosis of pneumonia, lower or upper respiratory tract infection, an undefined chest infection, or prescription of an antibiotic for a respiratory infection

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セカンダリアウトカムは、院内肺炎、入院日数、CU利用、入院コスト
患者には健康関連QOL,肺機能、他院後合併症を6週間後測定、全原因死亡率は12ヶ月測定


結果
術後入院14日以内のPPC発生頻度は、院内発症肺炎含め、介入群においては対照群の半減　 (補正ハザード比 0.48, 95% 信頼区間 0.30 to 0.75, P=0.001)、絶対リスク減少として15% (95% 信頼区間 7% to 22%)、NNT17（95％信頼区間 5-14)
他のセカンダリアウトカムにおいては有意差認めず

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閉塞型無呼吸症候群：周術的リスク

閉塞型無呼吸症候群患者では 術後２４時間が重篤な合併症リスク状態となる。
肥満合併、男性、未診断閉塞型無呼吸症候群、特に、治療不十分/未治療閉塞型無呼吸症候群、オピオイド、鎮静、モニタリング未施行が死亡・near deathのリスク要素である



Death or near-death in patients with obstructive sleep apnoea: a compendium of case reports of critical complications
Y Subramani M Nagappa J Wong J Patra F Chung
BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 5, 1 November 2017, Pages 885–899, https://doi.org/10.1093/bja/aex341
https://academic.oup.com/bja/article/119/5/885/4384745/Death-or-neardeath-in-patients-with-obstructive


閉塞型無呼吸症候群(OSA)患者手術ケアにおいて周術死・near deathリスクについて安全性・安全責任について関心が高まっている。周術期のリスク要素について解析。

１５の症例報告、２つの医療司法関連報告、６０の患者の報告
４３の死亡とnear-death、１２の重大な呼吸イベント、５つの他生命危機イベント

 閉塞型無呼吸症候群１０名（１７％）は術前未診断
３１％（１１／３５）のみCPAP
うち、周術期にCPAP継続は３６％（４／１１）

 モルヒネ等量１０mg未満が大多数

２４時間内に８０％発生、一般病棟　６７％

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日本では非肥満でも閉塞型無呼吸症候群多いので上記報告通りになるかは不明
ただ、無呼吸エピソードや昼間の眠気などOSAを念頭に置いた聞き取りが術前必要だろう。

CTSN: 術後心房細動：心拍コントロール vs 調律コントロール 同等予後

 心臓手術後の心房細動は、死亡・合併症・入院と関連するが、術後心房細動安定患者において、ベストな初期治療戦略として、心拍コントロール vs リズムコントロールかはまだ未確定であった

結論としては、「心拍コントロール、リズムコントロール戦略とも入院日数、合併症率、60日内持続性心房細動率とも同等」


Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery
A. Marc Gillinov,  et. al, for the CTSN
N Engl J Med 2016; 374:1911-1921May 19, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1602002

プライマリエンドポイントは、ランダム化後60日内の入院総日数で比較

術後心房細動(695/2109)33%発生、523名ランダム化

心拍コントロール群とリズムコントロール群とも同等
中央値, 5.1 日 、 5.0 日; P=0.76


死亡(P=0.64) 、血栓塞栓・出血イベントを含む重篤副事象イベント (心拍コントロール群　100人年対　24.8、リズムコントロール群　26.4　, P=0.61)にも有意差無し


治療群変更理由は、主に無効性(対照群)、アミオダロン副作用もしくは副事象(リズムコントロール群)


63日めに、心拍コントロール群　93.8%、　リズムコントロール群　97.9%が、事前30日間心房細動無しの安定心拍s (P=0.02)
退院から60日めまでに心房細動なしは、それぞれ84.2%、86.9%


結論：術後心房細動において、心拍コントロール、リズムコントロール戦略とも同様の入院日数、同様の合併症率、同様の発症から60日内持続性心房細動率であった

Remote Limb Ischemi Preconditiong(RIPC )：心臓手術に効果無し？

Remote Limb Ischemi Preconditiong(RIPC )とは・・・

Sublethal ischemia has also been shown to upregulate protective mechanisms in remote tissues. A brief period of ischemia (5-10 min) in the hind limb of mammals induces self-protective responses in the brain, lung, heart and retina. The effect is known as remote ischemic preconditioning (RIP). 

Brandli, A. Remote Limb Ischemic Preconditioning: A Neuroprotective Technique in Rodents. J. Vis. Exp. (100), e52213, doi:10.3791/52213 (2015).




前向き二重盲検多施設ランダム化対照トライアル

プライマリエンドポイントは、退院までの、死亡、心筋梗塞、卒中、急性腎不全
セカンダリエンドポイントは、プライマリエンドポイント項目を90日まで延ばしたもの


A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery
Patrick Meybohm,et. al. for the RIPHeart Study Collaborators
N Engl J Med 2015; 373:1397-1407October 8, 2015



1403名をランダム化、フル解析は1385名（RIPC　692名、sham-RIPC　693名）

組み合わせエンドポイント発生率に群間有意差なし
  (99 名 [14.3%] in the RIPC group 、 101 [14.6%] in the sham-RIPC group, P=0.89)

個別項目でも同様
死亡 　 (9 p名[1.3%] 、 4 [0.6%]; P=0.21)
心筋梗塞 　(47 [6.8%] 、 63 [9.1%], P=0.12)
卒中　 (14 [2.0%] 、 15 [2.2%], P=0.79)
急性腎不全　 (42 [6.1%] and 35 [5.1%], P=0.45)

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肥満手術後の自傷・自殺リスク増加

カナダ・トロントのSunnybrock研究施設において、8815名研究（2006年から2011年）、3年間フォローアップ、女性81.4％、80.1％35歳以上、胃バイパス98.1％

フォローアップ中、111名158回の自傷イベント
35歳以上、低収入、田舎ほど多い

術前メンタル疾患罹患者では93％とかなり高率に自傷行為を行う


Self-harm Emergencies After Bariatric SurgeryA Population-Based Cohort Study
Junaid A. Bhatti, et. al.
JAMA Surg. Published online October 07, 2015.

 全体的に術後自傷救急事案は有意に増加　3.63 per 1000 patient-years) ｖｓ術前 (2.33 / 1000 人年)、発生比 (RR)  1.54 (95% CI, 1.03-2.30; P = .007)


35歳超 　(RR, 1.76; 95% CI, 1.05-2.94; P = .03)、低収入(RR, 2.09; 95% CI, 1.20-3.65; P = .01)、田舎居住(RR, 6.49; 95% CI, 1.42-29.63; P = .02)

最もコモンな自傷方法は、企図的過量服用（72.8％）

手術前5年間において、メンタル疾患では、147イベント、93.0％と高率

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メカニズムは書かれてないようだが・・・


報道：
http://www.upi.com/Health_News/2015/10/07/Study-Weight-loss-surgery-linked-to-suicide-self-harm/4871444244287/

北米ACOSOG Z6051・オセアニアALaCaRT：腔鏡下直腸癌手術非劣性示せず

２つのトライアルにて、腹腔鏡下直腸癌手術非劣性示せず

ACOSOG Z6051 trial ：北米
ALaCaRT trial ：オセアニア





Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial 
James Fleshman, et. al.
JAMA. 2015;314(13):1346-1355. doi:10.1001/jama.2015.10529

ACOSOG Z6051 は、カナダ・米国35センター、2008年から2013年、Stage II、IIIの直腸癌　462名比較。プライマリアウトカムは、”circumferential radial margin (CRM) greater than 1 mm, distal margin without tumor, and completeness of total mesorectal excision (TME)”の組み合わせで、非劣性境界を6％とした
切除成功率は、腹腔鏡と開腹群で同等　(81.7% vs 86.9%)、そして、新規アプローチの非劣性は示せなかった　(difference, −5.3%; P = .41 for noninferiority)
平均手術時間は、開腹より腹腔鏡下の方が長い　 (266.2 vs 220.6 minutes; P＜001)
入院期間に差を認めず 　 (7.3 vs 7.0 days)、同様30日内再入院(3.3% vs 4.1%)、重症合併症 (22.5% vs 22.1%).に差を認めなかった
腹腔鏡下患者で開腹変更は11.3％

Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial 
Andrew R. L. Stevenson, et. al.
JAMA. 2015;314(13):1356-1363. doi:10.1001/jama.2015.12009.

肛門縁15cm内のT1からT3の475名、オーストラリアとニュージーランド24ヶ所での治療、2010-2014年。半数術前放射線療法施行。
手術成功を「complete TME, a clear circumferential margin (1 mm), and a clear distal resection margin (1 mm)」と定義。非劣性限界を8％。
腹腔鏡194名、開腹208名で成功率はそれぞれ82.0％ｖｓ８９．０％；リスク差、-7.0％；非劣性　P＝0.38
腹腔鏡から開腹への手術法変更率9％
 

結腸癌では腹腔鏡手術の安全性、生存率非劣性しめされていたので驚きをもって受け取られているとの報告

Weekend effect, Friday effect : 緊急入院や手術は曜日により死亡率異なる

いわゆる‘weekend effect’とは、近年の多くの報告で、｢ウェークエンド入院での死亡率が高い｣現象を示すことで、時には、手術だけに特化して、｢緊急手術患者でウィークエンド手術はウィークデイ手術より死亡率高い｣現象をサス場合もある。

"Friday effect"：待機手術患者で金曜日手術は月曜手術より死亡率高い


国毎パターンは異なるようだが、治療施行・入院曜日により死亡率増加ばらつきがある。
週末入院・治療施行は予後悪いのは一貫しているようだ。



今回の検討は、”In-hospital deaths within 30 days of emergency admission or of elective surgery"をアウトカムとするもので、緊急入院もしくは待機手術に於ける院内死亡率を検討



The Global Comparators project: international comparison of 30-day in-hospital mortality by day of the week
Milagros Ruiz, et. al.
BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2014-003467

イギリス・オーストラリア、UAA、オランダのinternational dataset from the Global Comparators (GC) project のデータ使用


入院カルテ　2 982 570の検討

週末緊急入院による30日死亡補正オッズ比は高い
英国11病院　(OR 1.08, 95% CI 1.04 to 1.13 on Sunday)、USA　5病院 　 (OR 1.13, 95% CI 1.04 to 1.24 on Sunday)、　オランダ　6病院　 (OR 1.20, 95% CI 1.09 to 1.33 on Saturday)

上段：　待機処置施行曜日毎補正オッズ比
下段：　入院曜日毎死亡補正オッズ比

オーストラリア6病院の緊急入院では、補正30日死亡率の日差変動認めないが、　7日後のED受診において weekend効果を認めた　 (OR 1.12, 95% CI 1.04 to 1.22 on Saturday)


weekend 待機患者は全て、30日術後補正死亡率オッズ比高く、待機患者の'Friday effect'(月曜に比べ金曜施行の待機手術では33％死亡率増加)をオランダ6病院で認めた

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無責任な”医療評論家”たちは全てを医療機関のせいにするかもしれないが、緊急性の高い状況のまま通常の診療を受けぬまま、土日に救急入院となれば予後悪くなる傾向になるとはおもう。
待機的手術のFriday effectの方も含め、踏み込んだ検討が必要だろう

非心臓手術リスク無し症例ではβ遮断剤死亡減少効果なし

非心臓手術へのβ遮断治療の３２万６千あまりの巨大コホート：Veterans Affairs hospital


Revised Cardiac Risk Index (RCRI)による心臓リスク評価



β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery
Harmful or Helpful?
Mark L. Friedell, et. al.
JAMA Surg. Published online May 27, 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.86


非心臓手術のβ遮断剤による死亡率オッズ:心臓リスク要素層別化







心臓手術でのβ遮断剤による死亡率オッズ

心臓胸部手術後低酸素血症：High-flow nasal oxygen therapy のBiPAP比較非劣性証明

心臓胸部手術後低酸素血症患者への、BiPAPによる非侵襲的人工換気（NIV）と High-flow nasal oxygen therapy(or high-flow nasal canula oxygen thearpy ; HFNC)の比較検証


多施設ランダム化非劣性トライアル　(BiPOP Study)


High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery
ｐ０７んｙ７２ｐA Randomized Clinical Trial
François Stéphan, et. al.
JAMA. Published online May 17, 2015. doi:10.1001/jama.2015.5213

high-flow nasal oxygen therapy 50L/min, FiO2 50% 、終日、n=414
BiPAP (PS 8 cm水柱、　PEEP　4cm水柱) 4時間以上/日　n=416

プライマリアウトカムは治療失敗（再挿管、他治療への変更、早期治療中止（患者希望、胃部膨張などの副作用））
95％信頼区間非劣性範囲下限を、9％未満とする


High-flow nasal oxygen therapy はBiPAPに対して非劣性
治療失敗率
high-flow nasal oxygen therapy  87 / 414 　(21.0%) 　 vs BiPAP　91/ 416  (21.9%) (絶対的差　 0.9%; 95% CI, −4.9% to 6.6%; P = 0.003)

ICU死亡率に関して有意差無し
BiPAP　23 　5.5%] vs high-flow nasal oxygen therapy　28 　6.8%]; P = .66) (絶対差, 1.2% [95% CI, -2.3% to 4.8%]

Skin breakdownがBiPAP  24 時間ご多い (10% vs 3%; 95% CI, 7.3%-13.4% vs 1.8%-5.6%; P ＜　0.001)

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↑
プライマリアウトカムに患者選択というかなりソフトな要素が入ってるのが気になる治験だが、まぁアドヒアランス不良なら治療できないわけでしかたない項目なのだろう

BiPAPは侵襲的人工呼吸のつなぎ、HFNCはBiPAPのつなぎ的発想から離脱して新しい治療管理戦略を行う時代なのかもしれない。

FiO2　50％で、酸素流量分時５０Lって、25L/分の酸素量が必要になる・・・保険審査は１０L以上一律カットするという非道な保険審査がなされている以上一部保険診療まるめ医療機関だけの治療管理法に終わるのかもしれない。

できれば、緩和ケアに使いたいのだが・・・


high-flow oxygen nasal  therapy(HFNC)の適応・禁忌について
http://www.rch.org.au/picu/about_us/High_Flow_Nasal_Prong_HFNP_oxygen_guideline/

Clinical evidence on high flow oxygen therapy and active humidification in adults
http://www.elsevier.pt/en/revistas/revista-portuguesa-pneumologia-320/artigo/clinical-evidence-on-high-flow-oxygen-therapy-and-90226465
適応
- Acute hypoxemic respiratory failure
- Post-extubation period
- Preintubation
- Emergency department
- Bronchoscopy and others invasive procedures
- Palliative care
- Acute heart failure
- Chronic airway disease
- Others uses (SARI)

卒中へ長期影響： 入院手術周術期の心房細動、特に非心臓手術

臨床的に心房細動は虚血性卒中リスク増加させるが、周術的関与として、生理学的ストレスの関与がレビューされているが、長期リスクは不明。後顧的検討。


入院手術患者にとって、周術期の心房細動の存在は、虚血性卒中の発症リスクであり、特に、非心臓手術で問題となる。


Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke
Gino Gialdini, et. al.
JAMA. 2014;312(6):616-622. doi:10.1001/jama.2014.9143.

173万名検討のうち、新規発症周術心房細動は24711（1.43％、　95％　CI,　1.41－1.45％）、退院後卒中は13952（0.81％、　0.79％－0.82％）


心臓手術後　1年時点で、累積卒中率は、心房細動あり　0.99％（95％　CI,　0.81％ - 1.20％)　vs　心房細動無し　0.83% (95% CI, 0.76% - 0.91%)



非心臓手術1年時点では、それぞれ、　1.47％（95％ CI, 1.24% - 1.75%) vs 　0.36% (95% CI, 0.35% - 0.37%)



寄与要素補正Cox比例ハザードモデル では、周術的心房細動は、心臓手術後の卒中と相関　 (ハザード比 1.3; 95% CI, 1.1-1.6)、そして非心臓手術とも相関 (hazard ratio, 2.0; 95% CI, 1.7-2.3)



この関連性は、非心臓　vs　心臓手術後の周術的心房細動と有意な関連性がある 　 (P　＜　0 .001 for interaction).

非心臓手術入院後の虚血性卒中累積率











非心臓手術入院後の虚血性卒中累積発生率

全身麻酔下開腹手術時のPEEP ・・・ 一般には不要

全身麻酔下開腹手術時のPEEPの役割は不明

欧州・南北米、30センターのランダム化対照トライアル（被験者　900名）


高レベルPEEP　(12 cm H2O) with recruitment manoeuvres (higher PEEP group)
低レベル圧　(≤2 cm H2O) without recruitment manoeuvres (lower PEEP group)



High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial
The Lancet, Volume 384, Issue 9942, Pages 495 - 503, 9 August 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)60416-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60416-5/abstract

2011年2月から2013年1月まで、447名をランダム割り付け
high PEEP群　447名、 lower PEEP群　453名
6名除外（中断事項発生4例、参入事項非該当）
PEEP中央値は、higher PEEP群　12 cm H2O( IQR 12-12)　、　lower PEEP群は、　2 cm H2O (0—2)

術後肺合併症の報告、 higher PEEP群　174/445 (40%)　vs lower PEEP群　172/449　（39％）　(relative risk 1·01; 95% CI 0·86—1·20; p=0·86)

lower PEEP群に比べ、　higher PEEP群は、術中低血圧、昇圧剤必要性増加。

クロルヘキシジン口腔ケアの規則的使用：心臓手術と非心臓手術で有意差間に違い

クロルヘキシジン口腔ケアの規則的使用は、人工呼吸患者の標準ケアであるが、人工呼吸関連肺炎リスク減少示唆するメタアナリシスにより行われているが、心臓手術と非心臓手術間の差に関して考慮無く、ミスリーディングの可能性も出現する。


以下の報告では、心臓手術vs非心臓手術での下気道感染発生に関して有意差間に差が生じている。死亡率では結果的にはどちらも差を認めない。

Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical VentilationSystematic Review and Meta-Analysis
Michael Klompas, et. al.
JAMA Intern Med. Published online March 24, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.359 

心臓手術患者での下気道感染は、クロルヘキシジンランダム化割り付け患者で減少　(相対リスク [RR], 0.56 [95% CI, 0.41-0.77]) するが、非心臓手術患者2重盲験では人工呼吸関連肺炎有意差なし　(RR, 0.88 [95% CI, 0.66-1.16])


クロルヘキシジンとプラシーボ間の死亡率有意差なし 　(RR, 0.88 [95% CI, 0.25-2.14]) 、非心臓手術での死亡率増加有意差無し　 (RR, 1.13 [95% CI, 0.99-1.29])


人工呼吸平均期間、ICU期間有意差なし


入院期間・抗生剤処方データ少ない

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クロルヘキシジン浴がMICUの感染予防に役立つ2009年 08月 31日
重症乳幼児への連日クロルヘキシジン浴は細菌血症に有効 2013年1月
人工呼吸患者肺炎予防：歯磨きは無効、クロルヘキシジンは有効 2009年 09月 04日

ビタミンD濃度低下は、手術後肺炎リスクである

propensity score法による後顧的解析による、ビタミンDと、HAI(院内発症感染症）のリスク関連性


２５(OH)D 30 ng/mL 未満と以上で、HAI 補正オッズ比 3.05 (95% 信頼区間 [CI], 1.34-6.94)、術後要素補正でも、この関連性は不変。
Locally weighted scatterplot smoothing analysisでは、ほぼ線形の逆相関

"Association between preoperative 25-hydroxyvitamin D level and hospital-acquired infections following Roux-en-Y gastric bypass surgery"
Quraishi SA, et al
JAMA Surg 2013; DOI: 10.1001/jamasurg.2013.3176.


介入治験ではないので、ビタミン投与後そのベネフィットがあるかどうかは分からない。

非心臓手術：心不全・recent MI患者ではβ遮断剤使用・重大心血管副事象・死亡率軽減効果

非心臓手術でのβ遮断剤使用促進はエビデンス少なく批判的状況にもある。

だが、以下の報告から、非心臓疾患手術患者において、虚血性心疾患患者において、β遮断剤使用はMACEと全原因死亡率軽減し、それは、主に、心不全・recent MI患者においてのリスク軽減効果によるものであった。

虚血性心疾患を有する28263名
非心臓手術施行患者の虚血性心疾患患者の、30日目の重大心血管副事象イベント(MACE)と全原因死亡率に関する評価

心不全：7990(28.3%)
β遮断剤未使用：20273(71.7%)
心不全有りで使用 4262(53.3%)、心不全梨で未使用　7419(36.6%)

Association of β-Blocker Therapy With Risks of Adverse Cardiovascular Events and Deaths in Patients With Ischemic Heart Disease Undergoing Noncardiac Surgery
A Danish Nationwide Cohort Study
Charlotte Andersson, et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 18, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11349

β遮断剤使用は、ハザード比 MACE 0.90 (95% CI, 0.79 - 1.02)、全原因死亡率 0.95 (95% CI, 0.85-1.06)

心不全有り患者について、β遮断剤使用は以下のリスク減少に有意関連
MACE (HR, 0.75; 95% CI, 0.70-0.87) 、全原因死亡　(0.80; 0.70-0.92)


心不全無しの患者では有意に相関せず　MACE (1.11; 0.92-1.33) 、死亡率 (1.15; 0.98-1.35) (P < .001 for interactions).

心不全無し患者では、β遮断剤は、recent MI患者(2年未満内）で、ハザード比減少
MACE 0.54  (95% CI, 0.37-0.78) 、全原因死亡率　0.80 (0.53-1.21) 　 (P < .02 for β遮断剤と心筋梗塞後の期間相互関係)、しかし、残る患者間の相関は有意ではない。
結果は、propensity score-matched analysisでも同様。

夜間手術に引き続き待機的手術することによる手術への影響・・・否定的

睡眠不足医師による手術のアウトカム研究というより、前夜手術術者となった or ならかなったという状況での、（回復術への移行や死亡などという）荒っぽいアウトカム判定での手術パフォーマンス調査





統計学的差も出なかったので、よく分からない報告となってしまっている。

Complications of Daytime Elective Laparoscopic Cholecystectomies Performed by Surgeons Who Operated the Night Before
Christopher Vinden, et. al.
JAMA. 2013;310(17):1837-1841. doi:10.1001/jama.2013.280372.

94,183件の待機的腹腔鏡下胆嚢摘出手術（手術者 331名、102の公立病院）をモデルに検討。

午前0時から7時までの手術例 2078件を、他の4つの待機的手術被験者(n=8312)と、リスク全状況手術をランダムマッチ化


プライマリアウトカムは、開腹手術への変更率
セカンダリアウトカムは、医原性外傷・死亡を含む


前夜手術未施行術者と、夜間手術施行術者とに開腹手術への変更率差認めず
(46/2031 [2.2%] vs 157/8124 [1.9%]; adjusted odds ratio [OR], 1.18; 95% CI, 0.85-1.64)


前夜手術未施行術者と、夜間手術施行術者とに、医原性外傷リスク、死亡リスクに有意差認めず(14/2031 [0.7%] vs 72/8124 [0.9%]; adjusted OR, 0.77; 95% CI, 0.43-1.37) 、 (≤5/2031 [≤0.2%] vs 7/8124 [0.1%])

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death (≤5/2031 [≤0.2%] vs 7/8124 [0.1%]).
　↑
この７例、日本の司法なら、刑事罰だろうなぁ・・・

STICH IIトライアル：早期手術は死亡率低下・6ヶ月後機能障害改善につながらない

“初期保存治療に比べ早期手術の方が良好であるという仮説”・・・否定

Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial
A David Mendelow,  et. al.
for the STICH II Investigators

The Lancet, Volume 382, Issue 9890, Pages 397 - 408, 3 August 2013

27ヶ国78センター、国際的平行群トライアル
ランダム化

例外として、脳室内出血のない特発性表層性脳内出血では、明らかな生存率アドバンテージ

ランダム化後12時間内の早期手術的血腫吸引と薬物療法を、初期薬物療法単独と比較　(必要とすれば、後に血腫吸引可能)

トライアルはマスク化されず、プライマリ・アウトカムは予後ベースの2分割アウトカム（良好、不良）（患者アンケート、6ヶ月後の8ポイント Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) ）

601名中、307名が早期手術、294名が初期保存治療割り付け、それぞれ、298、291名6ヶ月時点でフォローアップ、297、286名を解析とした。

アウトカム不良率：早期手術群　174/297　vs　初期保存地医療　178/286

（59％　vs　62％、　絶対差　3.7％(95% CI, -4.3 〜 11.6)、オッズ比　0.86　（0.62- 1.20) p= 0.367)

手術中創部防御カバーは無駄

多くの感染は、患者皮膚・粘膜、内臓からの内在性細菌の創傷コンタミネーションであり、創縁部をカバーして物理的バリアを作れば良いのではないかという考え。
 wound edge protection device とか “wound guard” と呼ばれ、手術中装着する。

Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy: multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial)
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4305 (Published 31 July 2013


21の英国の病院で行われた、多施設観察者ブラインド化ランダム対照研究

介入：手術中、　標準ケア　vs　wound edge protection device 比較

プライマリ・アウトカム：術後30日間内の手術創感染（７、30日目の盲験状態臨床医評価）
セカンダリ・アウトカム：QOL、入院期間、患者・手術特性のデバイス評価への影響

結論から言えば、wound edge protectionは、手術創感染率減少せず、故に、ルーチン使用は推奨できない

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rtmp://fms.1EFD.edgecastcdn.net/001EFD/miovid/mp4:b384d37d-637b-4abf-8990-887d9737be50.mp4

IMPROVE研究：腹腔内手術時人工呼吸：肺防御換気（低TV換気）は合併症減少、入院期間短縮

手術時麻酔下人工呼吸においても、肺擁護的換気法を採用すると、その後の呼吸器・呼吸器外合併症圧倒的違いがあり、入院期間さえ短縮する



A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery
Emmanuel Futier, et. al. for the IMPROVE Study Group
N Engl J Med 2013; 369:428-437August 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1301082

低一回換気量・PEEP療法という肺擁護的人工呼吸が主に重症患者に用いられている。しかし、麻酔上のこの役割は不明であった。 

多施設二重盲験平行群トライアルで、400名の成人、主要腹部手術後肺合併症リスク中等度から高リスク患者対象 

プライマリアウトカムは、主要肺内・肺外合併症（手術後7日内）
2つの介入群ベースライン特性は同等。
ITT分析で、プライマリアウトカム
・肺擁護換気群　21/200（10.5％）
・非肺擁護的換気群　55/200（27.5％）
（相対リスク　0.40；95％信頼区間[CI], 0.24-0.68; p = 0.001)

7日経過後は介入群　10/200（5.0％）　vs　対照群　34（17.0％）
（相対リスク　0.29、95％　CI　0.14-0.61; p=0.001)

入院滞在日数は肺防御的換気が短い（差平均, -2.45日間, 95% CI, -4.17〜 -0.72; p = 0.006)

weekend effect : 待機的手術成績：金曜日・週末の手術は死亡率増加

緊急手術でのウィークエンドの死亡率の高さは英国の病院で報告されていた。
"weekend effect"と記載され、週末の入院患者の入院滞在期間延長、死亡率増加を表現されている.否定する報告も有り、週末に受診する患者の背景因子なども考えられた。
オーストラリアの待機的計画手術の研究やイギリスからも入院日にフォーカスされた研究がなされた。手術施行曜日に関する報告はないということで・・・


Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f2424 (Published 28 May 2013)Cite this as: BMJ 2013;346:f2424

行政データを用いた、イギリスの公的病院の後顧的解析 (2008-2009年から2010-2011年）

手術後30日内の死亡（院外・院内）を主要アウトカム測定とする

30日内死亡　4,133,346名の入院患者のうち　27582 (粗死亡率　1000あたり 6.7)
平日、ウィークエンド施行数な3年間で、それぞれ、4.5％、26.8％減少

死亡補正オッズは、月曜日比較で、
金曜施行なら、44％　(　オッズ比 1.44, 95% 信頼区間 1.39-1.50)
ウィークエンドなら82％増加　（1.82 , 1.17-1.94)