増悪繰り返す好酸球増加喘息症例：吸入アドヒアランスは限定的要素

血中好酸球400/μLを超える場合増悪リスク増加と関連するというリアルワールド研究(Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. The Lancet Respiratory medicine . 2015;3(11):849-58..)が示されている。一方、吸入処方への非遵守性：non-adherenceも増悪の重要な要素。ICSアドヒアランス良好でも状況の良くない症例も存在する。


リアルワールドではどうか？

喘息に治療管理に関して、吸入ステロイドなどの吸入手技やアドヒアランスが着眼されるのは当然だが、好酸球増加喘息患者において吸入アドヒアランスにあまりこだわるのも問題なのかもしれない


以下の報告まとめ

• ICS治療へのNon-adherenceと血中好酸球増加はともに喘息患者の急性増悪リスク増加と関連していることは既知
• この論文により、ルーチンの臨床的および患者報告データを用いると、血中好酸球増加喘息患者において、ICS治療処方リフィルへのアドヒアランスと喘息急性増悪減少と関連せずと判明
• 頻回の喘息増悪経験し続ける血中好酸球増加患者ではICSアドヒアランスにかかわらず、バイオ製剤など付加治療必要

Relationship of inhaled corticosteroid adherence to asthma exacerbations in patients with moderate to severe asthma
Alberto Papi,  et al.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2018), doi: 10.1016/j.jaip.2018.03.008.
http://www.jaci-inpractice.org/article/S2213-2198(18)30266-6/abstract

血中好酸球数 200個/μL中央値、ICS治療非アドヒアランス率　81％

血中好酸球増加　14％、1031名、女性 58% 、平均年齢 60歳、ICS完全adherenceでない比率 83%

血中好酸球増加の患者では、アドヒアランス率増加すると、アドヒアランス完全でない場合に比べ、2回以上急性増悪 14% vs 7.2% p=0.003 、コントロール不良 73% vs 60.8% p=0.004

血中好酸球増加は7名の患者に約1名
ICSアドヒアランスはこれらの患者において急性増悪減少と関連せず
biologicsなどの付加治療がこれら患者に必要

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確かに、中等度以上の喘息の場合、吸入スキルや吸入流量などの問題はあるかもしれないが、患者側も無症状や軽症と違い、治療努力期待できるはず

アドヒアランスばかり問題にするのも考えものなのかもしれない

高齢者喘息：吸入コントローラ薬剤アドヒアランスは流動性知能と明確な関連なし；単純化介入にて克服の可能性

流動性知能と結晶性知能
いろんなところで解説が試みられている
e.g.) http://www.nikkei.com/article/DGXMZO79123750R31C14A0000000/


高齢者に於ける吸入コントローラ薬剤のアドヒアランスは流動性知能との相関性明らかでなく、わかりやすい指導やタスクによりある程度克服できるかも・・・という話


Health Literacy, Cognitive Function, Proper Use, and Adherence to Inhaled Asthma Controller Medications Among Older Adults With Asthma
Rachel O’Conor, et. al.
Chest. 2015;147(5):1307-1315. doi:10.1378/chest.14-0914

背景:  喘息を有する高齢者において、認知的スキルの程度により健康リテラシーと喘息関連薬剤使用の関連性が説明できると考えてきた。

研究方法:  ８つの外来クリニック（プライマリケア、高齢外来、呼吸器、アレルギー、免疫）60歳以上の患者を構造化、個別インタビューを、 Asthma Beliefs and Literacy in the Elderly (ABLE) study (n = 425)の一環として登録。
薬物使用関連行動を検討、処方レジメンアドヒアランス、MDIテクニック、DPIテクニックを含めた検討。
健康リテラシーをShort Test of Functional Health Literacy in Adultsで調査。
認知機能評価は、fluid (working memory、 processing speed、 executive function) と crystallized (verbal) abilityで評価

結果:  被験者の年齢平均は68歳；ヒスパニック　40％、　非ヒスパニック黒人　30％
コントローラー薬剤へのアドヒアランスは、38％、DPI適切使用は　53％、　MDI適切使用は38％

多変量解析にて、リテラシー不足がコントローラー使用のアドヒアランス低下と関連　(OR、 2.3; 95% CI, 1.29-4.08) 、同様、DPI使用スキル不適正とも関連 (OR、 3.51; 95% CI、 1.81-6.83) 、 MDI使用スキル不適切さも同様 (OR, 1.64; 95% CI, 1.01-2.65)


Fluid and crystallized abilities ：流動性知能と結晶性知能は医療行動に対して独立性相関を認めるが、このモデルにFluid abilitiesを加えると、リテラシーによる相関性は減少する


結論:  喘息高齢において、薬剤使用適正さをプロモートする介入は、“認知負荷という問題”や“セルフケアにおける最適でない状況のパフォーマンス”を克服するべく、タスクや患者の役割を単純化して行うべき

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高齢者への吸入指導は、簡単に諦めてはならないと言うことか・・・

ほんとの薬剤アドヒアランスを評価；治療抵抗性高血圧の24％、コントロール不良の30％弱にアドヒアランス不良存在

検査コスト無視していると思うが、液体クロマトグラフ・タンデム型質量分析計（HPLC-MS/MS）を用いて、薬剤アドヒアランスを評価



"High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis"
Tomaszewski M, et al 
Heart 2014; DOI: 10.1136/heartjnl-2013-305063.
http://www.bhsoc.org/files/1313/7958/2483/JHH_-_Final_Version.pdf
↑
17ページ


尿中サンプルを用いて、40種の頻用降圧剤のアドヒアランスを調査
high-performance liquidchromatography-tandem mass spectrometry[HPLC-MS/MS]
e.g. http://www.mst.or.jp/method/eachmethod/a0027.html

高血圧クリニックでの評価で、25％は少なくとも、non-adherent

【方法】高血圧患者208名（125名新規、66名不適正血圧コントロールフォローアップ、17名renal denervation[RD]）で検討
スポット尿サンプル解析をHPLC-MS/MSにて40種処方薬検討


【結果】
降圧治療non-adherent　25％（完全non-adherent 10.1%、部分的 non-adherent 14.9%)

部分的・完全　non-adherenceは、
フォローアップ中不適切血圧コントロール群とされた中で　28.8％
治療抵抗性高血圧とされた中で、23.5%

血圧と、処方・検出薬物と数値差において、線形の関連性認めた
診察室収縮期血圧　3.0(1.1) mm Hg増加、24時間昼間拡張期血圧　1.9 (0.7) mm Hg増加と関連した( p = 0.0051, 0.0057)


【結論】
アドヒアランス無しは、以前認識されている状況より頻度多い。特に、コントロール不要・多剤抵抗性高血圧において多い可能性が有り、このような検出試験は、アドヒアランス評価上役立つ可能性がある

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renal denervation行われている、高血圧の超専門クリニック機関での話だから、市井の状況はもっと悲惨なはず

睡眠時無呼吸症候群・CPAP療法コンプライアンスと薬剤アドヒアランスは相関する ・・・ 守らない人は守らない

睡眠時無呼吸症候群がらみの交通死亡事故が生じているようだが・・・

追突の運転手、無呼吸症候群＝「事故の記憶ない」、処分保留で釈放―首都高事故
2012年 10月 24日
http://jp.wsj.com/Japan/node_534998

トラック運転手の男（７０）に、睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）の症状が確認されたことが２３日、捜査関係者への取材で分かった。東京地検は男を処分保留で釈放。男が事前に眠気などに気付かなかったかなどを慎重に調べ、刑事処分を判断する。 

、本人に自覚が無ければ、あるいは、本人が、免許取得時や更新時申告しなければ、免許交付され、運転業務も可能となる。一方、睡眠時無呼吸スクリーニングに関しEpworth睡眠スケール以外に酸素飽和度による導入は一部進んでいるが、 義務化はされてない。「望ましい」で終わっている（参照：http://wwwtb.mlit.go.jp/tohoku/jg/kenkoukanri.pdf）。国の中途半端な対策が、上記死亡事故を引き起こしたとも言える。


また、一度診断され、治療されている場合でも、診断・CPAP療法など治療を行っておれば、その瑕疵は問われない。しかしながら、CPAP療法には、コンプライアンス不良な被治療者がみられる。
運転する条件として、コンプライアンス資料の定期的提出を義務づけさせることを勧めて欲しいものだ。

以下は、睡眠時無呼吸症候群でのCPAP療法のコンプライアンスは他の薬剤アドヒアランスと関連性を有するという、予想通りの結果である。

 Investigating the Healthy User Effect: Correlating CPAP Use and Medication Adherence
Paul Dieffenbach et. al.
CHEST.2012;142(4_MeetingAbstracts):1053A-1053A. doi:10.1378/chest.1386770
46名の患者の内、CPAPコンプライアンス（夜間日数70％超中、4時間超使用）35％

CPAPコンプライアンスは有意に心血管疾患薬物療法コンプライアンスと相関(p=0.016)、薬物アドヒアランスあたりのCPAPコンプライアンス [0.95,45]は、相対リスク　1.7倍 (95%CI [1.2,2.3])

個別薬剤クラス分析にて、脂質低下薬剤とCPAPコンプライアンスの有意な相関関係が見られた　(p=0.02)

骨粗鬆症薬物：アドヒアランス改善のための電話動機づけインタビューは有効性乏しい

慢性疾患に関して薬物へのアドヒアランスが問題。アドヒアランス改善のための介入が試みられているが少ない。電話による動機づけインタビュー介入に関し、骨粗鬆症の薬剤アドヒアランス改善するかの研究。


Osteoporosis Telephonic Intervention to Improve Medication Regimen Adherence
A Large, Pragmatic, Randomized Controlled Trial
Daniel H. Solomon et. al.

Arch Intern Med. Published online February 27, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2011.1977

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被験者は“メディケア”保険者主導的プログラム（保険者が医療阻害的な動きをする日本とは対照的） 

医療というのは患者の意志が最優先されるべきものであり、医療機関からの働きかけは最小限であるべきという考えがある一方、こういった、医療機関から患者への積極的働きかけというのがどの程度是認されるか？在宅酸素や薬物の存在がクリティカルである患者が来院しない場合は、やはり、連絡を取らざるえない場合もある。


患者への電話というのは本人への事前了解があれば良いのだろうが、運用次第では、受診の半強制となる場合がある。

高齢化率極限の地域で開業していると、移動手段の問題が大きい。限られた輸送手段の中で、自覚症状のない病態、高血圧・糖尿病などは後回しで、腰痛・頚肩痛などを優先ってのは当たり前なのかもしれない。また、医療リソース過剰地域では、輸送サービス合戦となっているところも・・・。患者のニーズを無視した状況も生まれかねない状況となっている。


医療アドヒアランスに関する、患者宅への医療機関側の働きかけ、医療行政の方で、なんらかのガイドラインなど提示されてしかるべきと思うのだが・・・