COVID-19呼吸不全：SOHO-COVIDランダムトライアル：HFNCは通常酸素投与に比べ死亡率改善認めず

 pandemic初期、より良いであろうと思われる介入があまねくなされるのは仕方がない。"God Only Knows"な訳だから・・・

現時点のLiving Guidance for Clinical Management of COVID-19ではHFNC優先　

Clinical management of COVID-19 (who.int)

これが変更になるかもしれないし、自覚症状改善に関して別評価がなされるべきなのかもしれない

Effect of High-Flow Nasal Cannula Oxygen vs Standard Oxygen Therapy on Mortality in Patients With Respiratory Failure Due to COVID-19

The SOHO-COVID Randomized Clinical Trial

Jean-Pierre Frat, et al. ; for the SOHO-COVID Study Group and the REVA Network

JAMA. 2022;328(12):1212-1222. doi:10.1001/jama.2022.15613

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2796693

重要ポイント

目的 COVID-19による呼吸不全患者において，高流量経鼻カニューレ酸素の使用は標準的な酸素療法と比較して死亡リスクを低下させるか？

所見 711名の患者を対象としたこの無作為化臨床試験において、28日目の死亡率は高流量酸素投与群で10％、標準酸素療法群で11％であり、その差は統計学的に有意ではなかった。

意味 COVID-19による呼吸不全患者において、高流量経鼻カニューレ酸素は、標準酸素療法と比較して28日目の死亡率を有意に減少させなかった。

概要

重要性 

COVID-19による呼吸不全患者において，高流量鼻カニューレ酸素（高流量酸素）の挿管と死亡率に関する有益性は議論のあるところである。

目的 

集 中治療室（ICU）に入院したCOVID-19による呼吸不全患者において，標準酸素と比較して高流量酸素の使用により28日目の死亡率が低下するかどうかを明らかにする。

デザイン，設定，参加者 

SOHO-COVID 無作為化臨床試験は，フランスの 34 ICU で実施され，COVID-19 による呼吸不全で，動脈酸素分圧と吸入酸素分率の比が 200 mm Hg 以下である患者 711 例を対象とした．これは、現在進行中のオリジナルの無作為化臨床試験SOHOの補助的な試験であり、あらゆる原因による急性低酸素性呼吸不全の患者を対象としたものであった。患者は2021年1月から12月まで登録され、最終フォローアップは2022年3月5日に行われた。

介入 

患者を高流量酸素投与群（n＝357）または最小10L/minに初期設定された非再呼吸マスクから供給される標準酸素投与群（n＝354）に無作為に割り付けた。

主要アウトカムと測定法 

主要アウトカムは28日目の死亡率であった。挿管を必要とした患者の割合、28日目の無呼吸日数、90日目の死亡率、死亡率およびICU滞在期間、有害事象など13の副次的転帰があった。

結果 

ランダム化された782例のうち，COVID-19による呼吸不全患者711例を解析対象とした（平均［SD］年齢，61［12］歳；女性214例［30％］）。28 日目の死亡率は，高流量酸素で 10%（36/357），標準酸素で 11%（40/354）であった（絶対差，-1.2%［95% CI，-5.8% ～ 3.4%］；P = 0.60）．事前に規定した 13 の副次的転帰のうち，ICU での入院期間と死亡率，90 日目までの死亡率を含む 12 の転帰に有意差は認められなかった．挿管率は，標準酸素よりも高流量酸素のほうが有意に低かった（45% [160/357] 対 53% [186/354]; 絶対差 -7.7% [95% CI, -14.9% to -0.4%]; P = 0.04)．28日目の無呼吸日数は、群間で有意差はなかった（中央値、28［IQR、11～28］日 vs 23［IQR、10～28］日；絶対差、0.5日［95％CI、-7.7～9.1］；P＝0.07］）。最も一般的な有害事象は人工呼吸器関連肺炎であり、高流量酸素群で58％（93/160）、標準酸素群で53％（99/186）に発生した。

結論および関連性 

COVID-19による呼吸不全患者において，高流量鼻カニューレ酸素は，標準酸素療法と比較して，28日死亡率を有意に低下させなかった。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04468126

ERS臨床実践ガイドライン：急性呼吸不全へのHFNC

 HFNCは、人工呼吸器に匹敵する総流量 60L/min.までの酸素吸気混合ガスを100％加湿化して投与すうし利点として、1）FiO2正確、2）解剖的死腔wash-out、3）上気道抵抗軽減、4)PEEP効果と肺胞リクルートメントの可能性、5）気道粘液線毛クリアランス維持(_https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/26/1/26_21/_pdf)　ということだが、FiO2の正確性はどこまで厳格なのかやや疑問。そして、保険診療上ホントに酸素弁済されるのだろうか？かつて病棟があったとき人工呼吸でも一律10L/min.カットされて保険査定団体事務局へ殴り込んで行こうかと思ったことがある（行けばよかった、なぜなら、事務担当も査定担当医師も人工呼吸の酸素ブレンダーの仕組みさえしらなかったとのことを後で聞いた）。

グチグチいっているが、エビデンスに基づきHFNC を従来の酸素療法(COT)、非侵襲的人工呼吸(NIV)との使い分けしたいということになる

高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性呼吸不全（ARF）の早期非侵襲的管理に、従来の酸素療法（COT）や非侵襲的換気（NIV）と並んで用いられる呼吸補助装置である。HFNCの利点は、臨床的（例：患者の快適性および使いやすさ）および生理学的（例：高酸素化、肺胞の動員、加湿および加温、分泌物のクリアランス増加、デッドスペースの減少）であり、肺機能の悪化および気管内挿管を防ぐことができます .しかし、異なるARFシナリオにおいて、最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態に関するエビデンスは限られている。HFNCはCOTやNIVと比較すると快適で忍容性が高いが、ARFにおける呼吸筋の負荷を軽減する能力はNIVによるものよりも低いかもしれない。さらに、HFNCとNIVのいずれでも不全の患者において非侵襲的呼吸補助を延長することは、挿管を遅らせ、病院での死亡率を悪化させる可能性があります [2, 5]。リスクと利益は、異なるシナリオ（例えば、低酸素血症および高CO2圧ARF、術後および抜管後ARF、コロナウイルス病2019（COVID-19）肺炎）で異なる場合がある。

欧州呼吸器学会（ERS）は、成人のARFにおけるHFNCについてエビデンスに基づく勧告を行うためにタスクフォースを設立した。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

一般的な急性呼吸不全はHFNC優先というのが基本となった。COPD急性増悪関連・CO2蓄積呼吸不全はNIV優先に考慮。

問題は、呼吸器合併症と抜管困難関連

ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure

Simon Oczkowski, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101574; 

DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101574

【背景】

 高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性期における非侵襲的な呼吸補助法として頻繁に用いられるようになったが、その使用を支持するエビデンスはごく最近出てきたものである。本ガイドラインは、急性呼吸不全（ARF）の成人患者において、他の非侵襲的な呼吸補助と並行してHFNCを使用するためのエビデンスに基づく推奨事項を提供するものである。

【材料と方法】

 欧州呼吸器学会タスクフォースパネルには、呼吸器学と集中治療医学の専門臨床医と方法論者が参加した。タスクフォースはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）法を用いてエビデンスをまとめ、急性期の成人ARFの管理において従来の酸素療法（COT）および非侵襲的人工呼吸（NIV）と並んでHFNCを用いるための臨床勧告を策定した。

【結果】

 タスクフォースは8つの条件付勧告を作成し、 

1）低酸素血症ARFではCOTよりHFNCを 

2）低酸素血症ARFではNIVよりHFNCを 

3）NIVを中断している間はCOTよりHFNCを 

4）肺合併症リスクの低い術後患者ではHFNCかCOTを使用すべきと示唆した。 

5) 肺合併症のリスクが高い術後患者にはHFNCかNIVのどちらかを行う 

6) 抜管失敗のリスクが低い非手術患者にはCOTよりHFNCを行う 

7) 抜管失敗のリスクが高い患者には、NIVに相対・絶対禁忌がなければHFNCよりNIVを行う 

8) COPDと高炭酸ガス血症性ARF患者ではHFNC使用前にNIVを試行してみる。

【結論】

 HFNCは、成人のARFにおいて価値ある介入である。これらの条件付きの推奨は、臨床医がさまざまな急性期環境において患者に提供する最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態を選択するのに役立つ。