COPD:LABA/LAMAは各々単剤に比較しても急性冠症候群リスクを増大させる？

LABA/LAMA併用は動的過膨脹抑制による身体活動活発化の期待から処方されているが、心筋酸素消費量増大に繋がらないか疑念も存在する。COPDに対して長時間作用型気管支拡張剤の治療を開始した患者の全国コホート内で行われた最近の症例対照研究(BMJ Open Respir Res . 2021 Jan;8(1):e000840. doi: 10.1136/bmjresp-2020-000840. )では、LAMAとLABAの二重療法を受けている患者は、LAMAのみを受けている患者と比較して、急性冠症候群（ACS）のリスクが高いことが分かった。ニュージーランドの2つの地域のプライマリケアで心血管リスク評価を受けたすべての人のデータを含む独自のデータセットに基づいて寄与要素をより細かく補正したnested case-control study

症例対照研究なので冷静に扱う必要はあるが・・・

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Dual versus single long-acting bronchodilator use could raise acute coronary syndrome risk by over 50%: A population-based nested case–control study
Lianne Parkin, et al.
Journal of Internal Medicine, First published: 21 July 2021
https://doi.org/10.1111/joim.13348

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/joim.13348

【背景】慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者では、COPDでない患者に比べて冠動脈疾患の発生頻度が高い。長時間作用型気管支拡張薬は、急性冠症候群（ACS）のリスクを高める可能性を示唆する研究もあるが、COPDに2種類の長時間作用型気管支拡張薬を使用した場合と1種類の長時間作用型気管支拡張薬を使用した場合の心血管への影響について、実際の臨床現場からの情報は限られている。我々は、長時間作用型ムスカリン受容体拮抗薬（LAMA）と長時間作用型β2作動薬（LABA）の両方を使用した場合のACSのリスクを、LAMAを使用した場合と比較して推定するために、人口ベースのネステッドケースコントロール研究を行った。

【方法】本研究では、プライマリーケアのPREDICT心血管疾患コホートと、地域の研究機関およびニュージーランド保健省の全国データコレクションから得られたリンクデータを用いた。対象となるコホート（n＝29,993）は、2006年2月1日から2016年10月11日の間にCOPDに対してLAMAおよび/またはLABAによる治療を開始した45～84歳の患者で構成されていた。1490例のACS患者と13,550例の対照者を、生年月日、性別、コホートエントリー日（長時間作用型気管支拡張剤の初回調剤日）、COPDの重症度でマッチさせた。

【結果】LAMA療法の現在の使用と比較して、LAMAとLABAの二重療法の現在の使用は、ACSの有意に高いリスクと関連していた（調整OR = 1.72; [95% CI: 1.28-2.31]）。

【結論】LAMA単剤療法よりも長時間作用型気管支拡張薬の二重療法の方が、ACSのリスクを50％以上高める可能性がある。このことは、二重療法の利点が控えめであることを考えると、COPD治療強化の潜在的な利益/害の比率に関する決定に重要な意味を持つ。


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ワクチン接種後の胸痛と急性冠動脈疾患の鑑別は難しいかもしれない

Covid-19ワクチンワクチン後のイベントはすべてワクチンのせいにしたがるアンチワクチン洗脳者の盲動がすさまじいが・・・

一方、Covid-19ワクチンの副反応である筋痛は急性心筋梗塞などと鑑別難しい例もあるのかもしれない

 

Acute Myocardial Infarction Within 24 Hours After COVID-19 Vaccination

Jonathan G Sung, et al.

Am. J. Cardiology  Open Access Published:July 13, 2021

DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2021.06.047

 

はじめに

米国では、パンデミックの封じ込め対策として、2020年12月中旬にCOVID-19ワクチンの接種キャンペーンが開始されました。米国で現在使用されているワクチンに関連した血栓イベントのリスクに関するデータは限られているが，最近，欧州でCOVID-19ワクチン接種後に血栓イベントが発生したとの報告がある。今回，米国でCOVID-19ワクチンの初回接種後24時間以内に発症した急性心筋梗塞の2例を報告する。注射部位の痛みのために虚血症状が見過ごされ、結果的に発表が遅れることがあるため、この急性心血管系疾患の早期発見は難しいかもしれません。この報告は、決してワクチン接種に対する熱意を失わせるものではありません。

 

症例1

最初の症例では、患者はCOVID-19ワクチン（mRNA-1273）の初回接種後、1日以内に左肩の痛みが徐々に発症し、その後、左胸の痛みに進行しました。彼女は当初、自分の症状をワクチンのせいだと考えていました。胸の痛みから約2時間後に救急外来を受診した（表1）。ベッドサイドの心臓超音波検査では，左心室駆出率は50％と推定され，前側壁と下側壁の低運動性が確認された。2回の鼻咽頭吸引でのPCRにより，SARS-CoV-2は陰性であった。緊急冠動脈造影では、球状の血栓を伴う左回旋枝動脈の近位部が閉塞しており、TIMI 0フローであった（図1および動画1）。 緊急に経皮的冠動脈形成術（PCI）が左回旋枝動脈に行われた。ワークホースワイヤー（Asahi 0.014" Sion Blue）を用いて病変部を通過させた。2.5mm×12mmのセミコンプライアントバルーンを用いて病変部を予備拡張した。左回旋動脈の近位部に4.0mm×18mmのエベロリムス溶出ステントを留置し、4.0mm×15mmの非コンプライアンスバルーンで最適化した。最終的な血管造影ではTIMI IIIフローの優れた結果が得られた（ビデオ2）。患者はPCI後に胸痛がなかった。PCIの1日後に行われた正式な心臓超音波検査では、左心室駆出率は60％で、前側壁と内側壁の軽度の低運動性のみであった。入院から1週間後に自宅に退院した。

症例2

2例目の患者は、4日間の胸と肩の痛みを訴えた。症状は、COVID-19ワクチン（mRNA-1273）の初回接種を受けた翌日の夜に始まった。症状はCOVID-19ワクチン（mRNA-1273）の初回投与を受けた後の夜に始まり、顎にまで広がる鋭く激しい胸の痛みで眠りから覚めた。症状はわずかに改善したが、さらに4日間続いたため、最終的に外部の病院を受診した。本人はワクチン接種時の注射部位の痛みも訴えていたが、それ以外は無症状であった。救急外来では、心電図に大きな変化はなく、トロポニンの上昇が認められた。その後、当センターに転院し、CT冠動脈造影検査の結果、LC動脈が完全に閉塞していることが判明した。この結果を受けて、彼はカテーテル検査室に移された（表1）。
外来での超高感度トロポニン-Iは9200ng/L（正常値：0〜47ng/L）であった。当センターに転院後、高感度トロポニン-Tは723ng/L（正常値：0～14ng/L）から1763ng/Lに上昇した。SARS-CoV-2は、外部病院でのPCR検査で陰性となり、当センターでも陰性となった。心臓超音波検査では、左心室駆出率は60%で、下壁と下側壁の動きが低下していた。CT冠動脈造影では、近位LC動脈に多量の非石灰化プラークが認められ、第一鈍角辺縁動脈の起始部のすぐ近位で完全な局所閉塞を起こしていた。カテーテル検査室での冠動脈造影では、近位LC動脈に90％の狭窄が認められ、TIMI 1フローであった（図2および動画3）。その他の冠動脈には有意な疾患はなかった。LC動脈の緊急PCIが行われた。ワークホースワイヤー（Asahi 0.014" Prowater）を用いて病変部を通過させた。2.5mm×12mmのセミコンプライアントバルーンで病変部を拡張した。3.0mm×18mmのzotarolimus溶出ステントが病変部に留置され、3.5mm×12mmのノンコンプライアンスバルーンで最適化された。最終的な血管造影ではTIMI IIIフローの優れた結果が得られた（ビデオ4）。患者はPCI後に胸痛を感じなくなり、血行動態も安定していた。ガイドラインに沿った内科的治療を開始し、2日後に自宅に退院した。

考察

COVID-19の初回接種後24時間以内にAMIが発生した2例を報告する。両症例とも血管造影上の特徴から，急性血栓症が原因であることが示唆された。両症例とも，胸痛はワクチン注射の局所作用によるものだと患者が考えていたため，受診の遅れの程度は様々であった。両症例とも同じCOVID-19ワクチン（mRNA-1273）を接種していました。急性心筋梗塞は、このワクチンのオリジナルの研究では報告されていませんでした。
血栓イベントについては、ワクチン接種群とプラセボ群の間に有意差はありませんでした4)。検索したところ、同ワクチンの注射後早期にAMIが発生した症例報告が1件あるのみでした。一方、2021年3月10日現在、欧州経済領域でChAdOx1 nCoV-19ワクチンを接種した500万人のうち、30例の血栓塞栓症イベントが報告されています。
ChAdOx1 nCoV-19ワクチンは、nCoV-19スパイクタンパクによる免疫反応を誘発することが注目されています。一方、mRNA-1273ワクチンは、脂質ナノ粒子に封入されたmRNAにより抗体反応を誘導する。
COVID-19ワクチン接種キャンペーンが世界中で新たな段階に入り、一般市民がワクチンを入手できるようになれば、安全性や潜在的な副作用に関するより多くのデータが得られるでしょう。因果関係の可能性についてコメントする前に、ワクチン接種開始前後の心筋梗塞やその他の血栓性イベントの全国的な傾向について、より多くのデータを慎重に入手し、解釈する必要があります。さらに、この2つの症例報告は、ワクチン接種への熱意を失わせるものではなく、ワクチン接種後に肩の痛みを訴える患者に心筋虚血の可能性があることを認識させるものである。

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急性冠症候群のメカニズムとしてのplaque erosionの新知見

 急性冠症候群のメカニズムとしてのplaque erosionの新知見 | 内科開業医のお勉強日記　III (makise.mobi)

急性冠症候群直後のうつで心アウトカム長期改善

＜要約＞
キーポイント
Question 急性冠症候群後すぐの抗うつ治療が長期心臓アウトカムを改善するか？


知見　recent急性冠症候群でうつを有する300名を含むランダム化臨床トライアル、エスシタロプラム vs プラシーボ群24週間治療においてフォローアップ中央値 8.1年間重大副事象アウトカム発生率 40.0% vs 53.6%、統計学的有意差有り

意義  recent急性冠症候群後うつに対してエスシタロプラム治療は長期心アウトカム改善をもたらす

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Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression on Long-term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome
A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2018;320(4):350-358. doi:10.1001/jama.2018.9422
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2688569


研究意義 うつは急性冠症候群(ACS)の医学的アウトカム悪化と関連するが、長期予後に対する抗うつ薬の効果に関してデータ不足

目的 recent ACS患者のうつへのエスシタロプラム治療の長期重大副事象的心臓イベント(MACE)への効果検討

デザイン・セッティング・被検者　ランダム化二重盲検プラシーボ対照トライアル、recent ACSおよびうつ患者300名、2007年3月〜2013年3月登録、2017年6月フォローアップ完了　；韓国 Chonnam National University Hospital, Gwangju

介入  エスシタロプラム(フレキシブル量調整 5, 10, 15, or 20 mg/d (n = 149) ) or マッチ化ブラシーボ (n=151)；24週間投与

主要アウトカムと測定
プライマリアウトカム ; MACE、全死亡、心筋梗塞、PCIの構成
4つのセカンダリアウトカム：MACE個別項目（全死亡、心臓死、心筋梗塞、PCI)
Cox比例ハザードモデルをエスシタロプラムとプラシーボ比較のため初回MACEまでの期間で解析

結果  300名のランダム化患者(平均年齢 60歳、女性 119 [39.3%)、フォローアップ期間中央値 8.1年(IQR 7.5-9.0)、100％完遂

MACE発生 : エスシタロプラム 61(40.9%) vs プラシーボ 81(53.6%)　(ハザード比 [HR], 0.69; 95% CI, 0.49-0.96; P = .03)

個別MACEアウトカム指標比較では

• 全死亡率　20.8% vs 24.5% (HR, 0.82; 95% CI, 0.51-1.33; P = .43)
• 心臓死 10.7% vs 13.2% (HR, 0.79; 95% CI, 0.41-1.52; P = .48)
• 心筋梗塞　8.7% vs 15.2% (HR, 0.54; 95% CI, 0.27-0.96; P = .04)
• PCI　12.8% vs 19.9% (HR, 0.58; 95% CI, 0.33-1.04; P = .07)

結論と知見　recent急性冠症候群後うつの患者において、エスシタロプラム24週間治療はプラシーボに比較してフォローアップ8.1年間の重大副事象的心イベントのリスク低下を認める。これら知見の一般化評価のためさらなる研究は必要

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00419471

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抗うつ薬はどの程度処方されたのだろう・・・

"At the end of 24 weeks of double-blind treatment, the study was completed, study medication was tapered down, and patients were unblinded."

24週間の抗うつ治療がその後10年弱も影響を与えていることになる


うつ診断は基本的には”Beck うつ質問表”

agreed to participate were screened for depressive symptoms with the Beck Depression Inventory (BDI)20 at baseline and thereafter as outpatients every 4 weeks up to 12 weeks. Those with a BDI score greater than 10 on any of these occasions received a clinical evaluation by a study psychiatrist using the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI),　a structured diagnostic psychiatric interview applying Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) (DSM-IV) criteria, which yield diagnoses of major or minor depressive disorder.

循環器急性期病院にてうつ評価・治療処方開始検討されることを願う！