CDC推奨：マスクと旅行のCDC推奨

CDC Recommendation for Masks and Travel

Media Statement

For Immediate Release: Tuesday, May 3, 2022

CDC Recommendation for Masks and Travel | CDC Online Newsroom | CDC

現在、CDCは、公共交通機関（飛行機、列車など）および交通拠点（空港、駅など）の屋内では、乗客および作業員を含む2歳以上のすべての人が、鼻と口にフィットするマスクまたは呼吸器を適切に着用することを推奨しています。 

マスクや呼吸器を正しく装着することで、自分自身と周囲の人を守り、旅行や公共交通機関をより安全なものにすることができます。マスクや呼吸器の着用は、空港のjetwayのような混雑した場所や風通しの悪い場所で最も効果的です。また、公共交通機関や交通機関の運営者にも、従業員を含むすべての人のマスク着用をサポートするよう働きかけています。 

この公衆衛生上の勧告は、国内および世界の疫学、循環する亜種とその疾患の重症度やワクチン効果への影響、米国内のCOVID-19コミュニティレベルの現在の傾向、今後数カ月間のCOVID-19の傾向の予測などの現在入手可能なデータに基づいています。COVID-19ワクチンの最新接種に加え、人混みを避け、体にフィットしたマスクや呼吸器を着用することは、旅行や交通の場面で自分自身や他人を守るために人々ができる複数の予防措置の1つです。

パンデミック時の安全な旅行に関する詳細については、COVID-19時の国内旅行｜CDCおよび海外旅行｜CDCを参照してください。

以下は、CDC長官のRochelle P. Walensky, MD, MPHによるものです。

CDCは、乗客と労働者を問わず、すべての人が屋内の公共交通機関や交通機関のハブにおいて、自分に合ったマスクや呼吸器を適切に着用し、これらの大量かつ混在した環境において自分自身や他の旅行者を保護することを引き続き推奨します。現在、私たちはCOVID-19の影響から身を守るために必要なさまざまなツールを手にしており、高品質のマスクや人工呼吸器を必要とするすべての人が利用できるようになっています。さらに、私たち全員が自分自身を守るだけでなく、COVID-19の重症化リスクが高まっている人や、まだワクチン接種ができない人への配慮も重要です。公共交通機関の屋内ではマスクを着用することで、個人と地域社会を守ることができます。

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高齢者：マスク着用でも通常なら末梢酸素飽和度低下生じない

息苦しさを理由にマスク着用拒否する方々が一定比率存在するようだ。心肺疾患を有する患者ではこれを理由とされるとなかなか協力を強く申し出ることも気兼ねする。

安静状態に近い状態ではマスクで酸素飽和度低下しないことを確認した報告

Peripheral Oxygen Saturation in Older Persons Wearing Nonmedical Face Masks in Community Settings

Noel C. Chan,et al.

JAMA. Published online October 30, 2020. 

doi:10.1001/jama.2020.21905

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772655

方法

これは、参加者がマスク着用前、着用中、着用後の末梢酸素飽和度(Spo2)を自己測定するクロスオーバー試験である。研究プロトコルは、ハミルトン統合研究倫理委員会によって承認された。われわれは65歳以上の個人を対象とし、安静時に呼吸困難や低酸素血症を引き起こす可能性のある心臓疾患や呼吸器疾患を併存していた人、または介助なしでマスクを外すことができない人を除外した4。住民は電子メールで連絡を受け、興味を持った人は(口頭または書面での)インフォームドコンセントを得るために接触した。

変動を最小限に抑えるために、耳のループが付いた3層の平面型使い捨て非医療用マスク(Boomcare DY95モデル、Deyce Leather Co Ltd)とポータブルパルスオキシメータ(HOMIEE)を参加者に提供した。マスクの正しい装着方法(鼻と口を十分に覆うように)とSpo2の測定方法についての説明書が提供された。 

参加者は、マスク着用前1時間、着用中1時間、着用後1時間、自宅で安静にしている間、または通常の日常生活を行っている間に、20分間隔で3回、Spo2を自己モニターし、記録するように指示された。参加者には、これらの指示を明確にする機会が与えられた。

フェイスマスクの着用がSpo2の2%以上の減少と関連するかどうかを判定した。Spo2の低下が3%以上であることは臨床的に重要であると以前に考えられている5 。各参加者について、我々は、各期間(マスク着用前、着用中、および着用後)の3つのSpo2測定値の平均を計算した。各参加者のこれらの値のペアワイズ比較(マスク着用前と着用中、着用中と着用後)を行い、Spo2のペア平均差(95%CI)をGraphPad Prism for Windows(GraphPad Software)を使用して計算しました。また、全参加者のプールされた平均Spo2(95%CI)を各期間ごとに計算した。

結果

28人が接触し、3人が参加を辞退し、25人の参加者(平均年齢76.5歳[SD、6.1歳];女性12人[48%])が登録された。9人の参加者(36%)が少なくとも1つの医学的併存疾患を有していた(表1)。

Table 1. Baseline Characteristics of Participants

No. (%) of

Characteristics participants (n = 25)

Age, mean (SD). y 76.5 (6.1)

Sex

Men 13 (52)

Women 12 (48)

Medical conditions

Hypertension 6 (24.0)

Respiratory 3 (12)

Bronchitis 1 (4)

Interstitial lung disease 1 (4)

Asthma 1 (4)

Cardiac surgery 2 (8)

Diabetes 2 (8)

Smoking 1 (4)

Medications

Statins 12 (48)

ACEI or ARB 10 (40)

Diuretics 8 (24)

Calcium channel blacker 4 (16)

Anticoagulants 4 (16)

s•Blockers 4 (16)

Acetylsalicylic acid 2 (8)

Oral hypoglycemic agents 2 (8)

Prednisone 1 (4)

Abbreviations, ACE!. angiotensin-converting enzyme inhibitors;

ARB. angiotensin receptor blockers.

プール平均Spo2はマスク装着前、装着中、装着後で96.1%、装着中で96.5%、装着後で96.3%であった(表2)。参加者のSpo2がマスク着用中に92%を下回った者はいなかった。マスク着用中のSpo2の対平均値の差は、マスク着用前(0.46%[95%CI、0.06%~0.87%])とマスク着用後(0.21%[95%CI、-0.07%~0.50%])と比較すると最小であり、いずれの95%CIもSpo2の2%以上の低下を除外していた。

考察

この小規模クロスオーバー研究では、3層構造の非医療用フェイスマスクの着用は、高齢者の酸素飽和度の低下とは関連していなかった。 

制限事項として、医学的理由でマスクを着用できない患者を除外したこと、1種類のマスクのみを調査したこと、最小限の身体活動中のSpo2測定、およびサンプルサイズが小さかったことが挙げられた。 

これらの結果は、地域社会での非医療用フェイスマスクの着用は安全ではないという主張を支持するものではない。

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在宅酸素療法など酸素療法下ではマスクとの間でリザーバ効果により酸素濃度増加効果が軽度あるんじゃないかとも思っている。 患者さんに協力願いちょっと調べてみるかな？

それにしても、欧米でもマスク着用がスタンダードになったんだなぁと感じる報告でもある

SARS-CoV-2：マスクの防御効果

なかなか細かな研究

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Effectiveness of Face Masks in Preventing Airborne Transmission of SARS-CoV-2

Hiroshi Ueki, et al.

DOI: 10.1128/mSphere.00637-20

https://msphere.asm.org/content/5/5/e00637-20 

SARS-CoV-2の感染性飛沫・エアロゾルの伝播に対しては、綿マスク、サージカルマスク、N95マスクのいずれも保護効果があり、ウイルス拡散者がマスクを着用している場合に保護効率が高いことが明らかになった。重要なことは、医療用マスク（サージカルマスクやN95マスクであっても）は、完全に密閉してもウイルス飛沫・エアロゾルの感染を完全に遮断することはできなかったことである。私たちのデータは、医療従事者がマスクの適切な使用方法と性能を理解し、感染した患者から身を守るために追加の機器が必要かどうかを判断するのに役立つでしょう。

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バイオセーフティレベル3(BSL3)施設内に空気感染実験用の試験室を構築し、2つのマネキンヘッドを向かい合わせに配置した。一方のマネキンヘッドは、カスタマイズされたコンプレッサー式ネブライザに接続され、ウイルス拡散装置を模した口からウイルス懸濁液のミストを吐いた。ネブライザーには、図2に示した培養液(子牛胎児血清なし)またはリン酸緩衝生理食塩水で希釈した液滴/エアロゾルを生成するための培養液中のウイルス用量で6mlのウイルス懸濁液をチャージし、2m/s(2)の流速で20分間、軽度の咳を模した呼吸を連続的に吐いた。吐出された初期粒子径は質量中央径で5.5±0.2μmであったが(粒子径の割合は以下の通りであった。<3μm未満、20%; 3~5μm、40%; >5~8μm、40% [3])であったが、一部の液滴は徐々に蒸発してエアロゾルに変化したと考えられる。したがって、液滴とエアロゾルの両方がチャンバ内に存在していた可能性が高い。もう一方のマネキンの頭部は、ウイルス粒子収集ユニットを介して人工呼吸器に接続されていた。人工呼吸器による潮汐呼吸は、成人の定常状態を代表する肺換気速度に設定した。マネキンヘッドにフェイスマスクを装着し、マスクを通過したウイルス負荷および感染ウイルスを、それぞれプラークアッセイおよび定量的リアルタイム逆転写PCR(qRT-PCR)を用いて測定した。

SARS-CoV-2液滴/エアロゾルに対するマスク保護効率。ネブライザにウイルス懸濁液(5×10⁵PFU[A〜E]、1×10⁸PFU[F、G]、1×10⁵PFU[H]、1×10⁴PFU[I])を充填して液滴/エアロゾルを発生させ、流速2m/sで20分間、軽度の咳を模擬して連続的に吐息した。

マネキン頭部にフェイスマスクを装着し、マスクを通過したウイルス負荷および感染ウイルスを、それぞれプラークアッセイおよび定量的リアルタイム逆転写PCR(qRT-PCR)を用いて測定した。N95マスクは、マネキンの頭の輪郭に沿って自然にフィットするか、またはN95マスクの縁を粘着テープで封印するという2つの条件で評価した。

The blue bars and dots and the y axis on the left show virus titers. 

The brown bars and dots and the y axis on the right show the copy numbers of viral RNA. 

The numbers below the bars show the percentages relative to the left most control bar values. 

Triangles in panel I indicate that the value was below the detection limit. 

Data are presented as means ± standard deviations (SD). ND, none detected; w/o, without. The experiments were repeated three times (n = 3). * and † indicate significant differences from values for the control group (the leftmost column) (P < 0.05).

吸入液滴/エアロゾル中のウイルス負荷は、ウイルス拡散者とウイルス受信者の距離に反比例していたが、1m離れた場所でも感染性のあるウイルスが検出された(図2A)。図中の青い棒はウイルス力価、茶色の棒はウイルスRNAコピー数をそれぞれ示している。各バーの下の数字は、左端の対照欄の値に対するパーセンテージを示している。ウイルスに曝露されたマネキンに様々なマスク(綿マスク、サージカルマスク、またはN95マスク)を装着した場合、ウイルス飛沫/エアロゾルの取り込みが減少した。綿マスクを装着した場合、マスクを装着していない場合と比較して、ウイルスの取り込みが約20%から40%減少しました(図2B)。N95マスクは各種マスクの中で最も防御効果が高かった(約80~90%低減)が、粘着テープで完全に顔に装着した状態でも感染性ウイルスの侵入が認められた(図2B)。一方、ウイルスを放出するマネキンにマスクを装着した場合、綿マスクとサージカルマスクでは50%以上のウイルス侵入を遮断したが、N95マスクではかなりの防御効果があった(図2C)。また、ウイルス受信者とウイルス拡散者の両方がマスク(コットンマスクまたはサージカルマスク)を着用することで、感染性の飛沫・エアロゾルの感染を防ぐ相乗効果がありました(図2D、E)。

次に、吐出されたウイルス量を増加させた場合のマスクの保護効果を試験した。ウイルス負荷を108 PFUに増加させて散布者が吐いた後、各種マスクを受信機に装着してウイルス飛沫・エアロゾルの取り込みを測定した。図2Bに示した低ウイルス量(5×10⁵PFU)と同様に、粘着テープで封入したN95マスクでは、約90%の保護効果が得られた(2種類のN95製品の比較は図2F、G参照)。また、吐出されたウイルス量を10⁵PFUまたは10⁴PFUに減少させた場合には、マスクを外したレシーバーからのサンプルでも感染性ウイルスは検出されなかった(図2HおよびI参照)。

ウイルスRNAは全ての試料から検出されたが、定量的に減少したため、密閉されたN95マスクを含む全てのマスク間で保護効果に差は見られなかった。

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SARS-CoV-2:身体的距離、フェースマスク、眼球保護の重要性

あらためて確認されたという所か・・・

Covid-19研究については、Surgisphereデータベースがどのように関与しているかも今後の報告吟味としてひつようになるのだろう

Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Derek K Chu,  et al.
Open Access Published:June 01, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext

【背景】　SARS-CoV-2はCOVID-19原因で、緊密接触でヒト・ヒト感染の原因となる。身体的距離、フェースマスク、眼を介した防御のウィルス伝播への影響を医療・非医療ケア（e.g. コミュニティ)状況下で比較
【方法】
ヒトヒト伝播を避ける最適な距離、フェースマスクや眼保護使用のアクセスとウィルス伝播予防の評価したシステマティック・レビューとメタアナリシス施行。
SARS-CoV-2と急性呼吸器症状の原因となるいbetacoronavirus、MERSのデータを21のWHO特化、COVID-19特化情報ソースから獲得。これらのデータソースをデータベースの開始から2020年5月3日までの間に、言語による制限なく、比較研究、および受容性、実現可能性、資源利用、衡平性の文脈的要因について検索した。記録をスクリーニングし、データを抽出し、重複した場合のバイアスのリスクを評価した。我々は、フリークエンティストメタアナリシスおよびベイズメタアナリシス、ランダム効果メタ回帰を行った。コクラン法およびGRADEアプローチに従ってエビデンスの確実性を評価した。
This study is registered with PROSPERO, CRD42020177047.

【知見】
16 カ国と 6 大陸にまたがる 172 件の観察研究が同定されたが、ランダム化比較試験は実施されておらず、44 件の関連する比較研究が医療現場と非医療現場の両方で実施された（n=25 697 人の患者）。

1ｍ以上の身体的距離で1ｍ未満に比べウィルス伝播は低下(n=10,735, pooled 補正オッズ比[aOR] 0.18, 95% CI, 0.09-0.38; リスク差[RD] -10.2% , 95% CI, -11.5 to -7.5 moderate certainty)
さらに距離が増加するほど予防効果強くなる(相対リスク変化 [RR] 2.02/m ;P_interaction 0.041; moderate  certainty)

フェースマスク使用は感染リスクを大幅に減少(n=2647; aOR 0.15, 95% CI 0.07 to 0.34, RD -14.3% , -15.9 to -10.7; low certainity)

Figure 5Forest plot showing adjusted estimates for the association of face mask use with viral infection causing COVID-19, SARS, or MERS

N95や同様のrespiratorの方がサージカルマスクや同程度のマスク(e.g. 再使用12−16層コットンマスク)より感染予防関連性高い; P_{interaction 0.090; 事後確率＞95％, low certainty)}

眼球保護も同様の感染低下と関連 (n=3713; aOR 0·22, 95% CI 0·12 to 0·39, RD −10·6%, 95% CI −12·5 to −7·7; low certainty)

非補正研究、サブグループ研究、感度分析でも同様所見

N95マスクなど消毒効果評価の報告:蒸気化過酸化水素:VHPなど

プレプリントで研究査読されていない報告

N95レスピレータは、2～3回の着用程度では機能的な完全性を損なうことなく安全に除染できることが、政府の研究で明らかになった
紫外線とvaporized hydrogen peroxide (蒸気化過酸化水素)は対照のレスピレータに比較して2回の着用と除菌後、SARS-CoV-2ウイルスを死滅させるための基準を満たし、filtrationは2つの手段による方法えの3回め装着でも許容内であった
N95レスピレータは、2～3回の着用程度では機能的な完全性を損なうことなく安全に除染できることが、政府の研究で明らかになった
紫外線とvaporized hydrogen peroxide (気化過酸化水素)は対照のレスピレータに比較して2回の着用と除菌後、SARS-CoV-2ウイルスを死滅させるための基準を満たし、filtrationは2つの手段による方法での3回め装着でも許容内であった

蒸気化過酸化水素：Vaporized hydrogen peroxide (VHP, approximately 1,000 ppm)がより迅速であると　Vincent Munster（PhD, chief of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases' Virus Ecology Unit in Hamilton, Montana）らは述べている。

許容レベル以下到達時間は、紫外線 (260-285 nm) 約 1 時間に対して、約 10 分でウィルス増殖消失


Assessment of N95 respirator decontamination and re-use for SARS-CoV-2
Robert Fischer, et al.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.11.20062018v1
medRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.04.11.20062018.

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medpagetoday.com 解説では
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85982

CDCはマスク殺菌に関する手段としていずれも承認していないが、
 it "does not intend to object to the distribution and use of sterilizers, disinfectant devices, and air purifiers that are intended to be effective at killing SARS-CoV-2 ... FDA believes such devices will not create such an undue risk, when performance and labeling criteria are met."； FDA は、「SARS-CoV-2 消毒を目的とした滅菌器、消毒器、空気清浄機の流通と使用に異議を唱えるつもりはない... FDAは、性能と表示基準が満たされている場合、そのようなデバイスは、そのような過度のリスクを引き起こすことはないと考えている。"

・・・という曖昧な物言いを含むスタンス

（パラシュート理論・・・ ：検証優先破棄現実路線）

同様に、70％エタノールスプレーや　10分間70℃以上熱処理も同様のスタンス

ただ、エタノールは迅速だが、2回目使用のレスピレータ機能検証にパスできなかった

Dry heatは、1時間程度のゆっくりで殺ウィルス閾値に該当し、2回目の機能を温存する

研究者らは、汚染されたマスクをどのように最初に使用するかが、特に紫外線や乾燥熱での処理時間に影響を与えることに注意を促しています。また、「すぐに利用できる定性フィットテストツールを使用して、除染後にN95呼吸器が適切に機能するように細心の注意を払う必要がある」とも述べている。

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CDC：一般には人混みでの布製マスク使用推奨

日本人は外圧に弱いからなぁ・・・　安倍・給食当番マスクへの批判弱くなるか・・・


マスクは要らないと専門家ぶる評論家のなんと多い事よ・・・パラシュート理論というのはご存じかな？世の中には公衆衛生的対応においてエビデンス・・・エビデンスと・・・騒いでる間に手遅れになることがあるのだよ


Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html

CDC は、米国における新型コロナウイルスの蔓延と影響の研究を続けています。 最近の研究から、コロナウイルス感染者のかなりの部分は症状がなく（「無症候性」）、最終的に症状が出た人（「前症候性」）でも、症状が出る前に他の人にウイルスを感染させる可能性があることが分かってきました。 このことは、症状が出ていなくても、話したり、咳をしたり、くしゃみをしたりするなど、近くで交流している人の間でウイルスが拡散する可能性があることを意味しています。 この新しい証拠を踏まえて、CDCは、他の社会的距離を保つことが難しい公共の場（例えば、食料品店や薬局など）では、特にコミュニティベースの感染が著しい地域では、布製のフェイスカバーを着用することを推奨しています。

原文： In light of this new evidence, CDC recommends wearing cloth face coverings in public settings where other social distancing measures are difficult to maintain (e.g., grocery stores and pharmacies) especially in areas of significant community-based transmission 

ウイルスの拡散を遅らせるためには、6フィートの距離を保つことが重要であることを強調することが重要です。 CDCはさらに、ウイルスの拡散を遅らせ、ウイルスに感染している可能性があり、ウイルスを知らない人が他の人にウイルスを感染させないようにするために、簡単な布製のフェイスカバーを使用することを勧めています。 家庭用品から作られた布製のフェイスカバーや、一般的な材料で家庭で安価に作られた布製のフェイスカバーは、追加の自主的な公衆衛生対策として使用することができる。
推奨される布製のフェイスカバーは、サージカルマスクやN-95呼吸器ではない。 これらは、現在のCDCのガイダンスで推奨されているように、医療従事者やその他の医療救急隊員のために引き続き確保されなければならない重要な物資である。
この勧告は、大統領のコロナウイルスガイドライン「アメリカのためのコロナウイルスガイドライン、30 Days to Slow the Spreadexternal」のアイコンを補完するものであり、コロナウイルスの拡散を遅らせるための国の努力の礎となるものであり、これに代わるものではありません。 CDCは、適切な公衆衛生対策に関するエビデンスが発展し続ける中で、追加の勧告を行う予定です。

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CDC recommends people wear cloth masks to block the spread of COVID-19
Surgical masks and N95 respirators should be reserved for health care workers
By Nicole Wetsman  Apr 3, 2020, 5:48pm EDT
https://www.theverge.com/2020/4/3/21206044/masks-cloth-coronavirus-cdc-recommendation-guidelines-wear-spread-prevent-covid-19

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CNNの侮日記事は・・・実は、アベノセイダーズが牛耳ってる？

Anger as Japanese Prime Minister offers two cloth masks per family while refusing to declare coronavirus emergency
By Emiko Jozuka and Junko Ogura, CNN
https://edition.cnn.com/2020/04/02/asia/japan-coronavirus-shinzo-abe-masks-hnk-intl/index.html
Updated 0346 GMT (1146 HKT) April 3, 2020


これを見て、「全アメリカが安倍を批判と・・・垂れ流す日本マスコミ」

国家的危機、国際的危機を政治問題にしたがる連中はクズ

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医療従事者においては現実に手に入らないPPE、マスクをどうやりくりするか・・・喫緊の課題

医療従事者やガイダンスを提供する機関は、入手可能な備品を長持ちさせ、極端な場合には労働者が自分でギアを製作する方法を真剣に検討することを求められています。多くの施設では、患者に会うたびに、箱から出したばかりの新品のマスクを装着することは不可能です。つまり、マスクをより長く着用したり、除染したりする必要があるのです。

Five Ways to Cope When Masks Run Low

— New CDC guidance offers options on reuse, decontamination -- and no, don't use home ovens or tanning beds

by Shannon Firth, Washington Correspondent, MedPage Today April 3, 2020
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85799

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Face masks for the public during the covid-19 crisis
BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1435 (Published 09 April 2020)
Cite this as: BMJ 2020;369:m1435
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1435.short

予防原則とは、ウィキペディアによると、「問題に関する広範な科学的知識が不足している場合に、潜在的な危害の問題にアプローチするための戦略」である。しかし、 covid-19 は、現在のところ治療法もワクチンも知られていない深刻な病気であり、免疫のない集団の中で蔓延している。死亡者数は急増しており、医療システムは逼迫している。

このことは倫理的な問題を提起しています：政策立案者は今すぐ予防原則を適用して、私たちが失うものはほとんどなく、この措置から得るものがある可能性があるという理由で、人々にフェイスマスクの着用を奨励すべきなのでしょうか？

エビデンスとガイドライン
エビデンスに基づいた医療は、バイアスのリスクや統計解析の妥当性を評価するためのツールを使用して、一次研究が「正しく行われた」かどうかという内部的妥当性に主に焦点を当てる傾向がある。外部妥当性とは、異なる疾患やリスク状態の異なる集団で行われた一次研究の結果が、現在の政策課題と関連しているかどうかという別の問題に関連している。我々は、マスクの評価において、外部妥当性をより重視すべきであると主張している。

ゴールウェイ大学のチーム（E Toomey, personal communication, 29 March 2020）が、伝染病やパンデミック時の一般市民によるマスク着用に関する文献を迅速に検索したところ、5件の査読付きシステマティックレビューが見つかりました。

2020年3月27日に発表された「空のレビュー」、すなわち、 covid-19 パンデミック時のマスクの無作為化試験がこれまでのところ行われていないことを示すレビュー4
2020年のシステマティックレビュー5では、標準的な手術用マスクと人工呼吸器用マスクを比較しているが、これには、オーストラリアでインフルエンザが流行した際に、一般の人々を対象に人工呼吸器用マスク、標準マスク、マスクなしの3つの試験を2009年に実施した1つの小規模な試験が含まれている6 。
2011年のコクラン・レビューでは、身体的介入を対象とし、67件の研究（多くは質の低いもの）が含まれており、そのうちの主な関連研究は上述の2009年の試験であった7。
2010年のインフルエンザ流行時のマスクに関するシステマティックレビューでは、標準的な外科用マスクと呼吸器用マスクが含まれており、呼吸器症状のある人が着用した場合にはマスクの有効性があるが、無症状の人が着用した場合には有効性がないことが示されています8。
2007年のシステマティックレビューと専門家パネルの審議では、証拠の解釈の難しさを認め、次のように述べています。"2007年のシステマティックレビューと専門家パネルの審議では、エビデンスの解釈の難しさを認め、次のように述べています。「SARSからのいくつかのエビデンスを除いて、一般市民によるマスクの使用を直接支持する公表データは見つかりませんでした......」9 SARSからのエビデンスは論文には記載されていませんでした（したがって、専門家パネルの専門家の意見だと思われます）。その後、さらに2つのシステマティックレビューがプレプリントとして発表されている。Xiaoらは、インフルエンザの予防のための非医薬品対策をレビューした10。彼らは、実験室で確認されたインフルエンザを予防するためのフェイスマスク（標準的な手術用マスクや一般向けに設計された市販の紙製フェイスマスクを含む）の有効性を試験した1946年から2018年の間に発表された10件の無作為化比較試験を特定した。プールメタ解析では、インフルエンザ感染の有意な減少は認められなかった（相対リスク0.78、95％信頼区間0.51～1.20、I2=30％、P=0.25）。また、家庭で実施された7件の研究も同定された：4件は全世帯員用のマスク、1件は病人のみ用、2件は家庭での接触者のみ用であった。いずれの研究も、フェイスマスクを使用した場合のインフルエンザの臨床検査値の有意な減少を示していなかった。著者らは結論づけた。"マスクの無作為化比較試験では、検査値確認済みインフルエンザの感染に対する実質的な効果は認められなかった。

2020年4月6日に発表されたシステマティックレビューのプレプリントでは、フェイスマスクやその他のバリア（ゴーグル、シールド、ベール）の着用がコロナウイルス、ライノウイルス、結核、インフルエンザなどの呼吸器疾患の感染を予防するかどうかが検討された11。著者らは、全体的に、一般的なマスクの着用と家庭内の感染者によるマスク着用の両方で、感染率の減少は小さいが統計的には有意ではないと思われることを発見した。著者らは、「コビド19に対する防護手段としてのフェイスマスクの普及を支持するには、証拠は十分ではない」11 と結論づけ、さらに質の高い無作為化比較試験を実施することを推奨しています。

競合する解釈
上述の不均質でややまばらな一次文献は、政策立案者によって一貫して解釈されてきた。例えば、世界保健機関（WHO）は、マスクはコビド19を示唆する症状を持つ人にのみ推奨しており、そうでなければ医療従事者にのみ使用すべきであると述べています12 。しかしながら、他の場所では、WHOは、部分的な防護効果であっても感染に大きな影響を及ぼす可能性があるため、一般市民によるマスクの着用は、深刻なパンデミックでは重要な役割を果たすと認めています13 。

13 米国疾病対策予防センターは、当初、 covid-19 パンデミックの間はマスク着用を控えるよう一般市民に助言していましたが、この助言は2020年4月4日に更新されました（ボックス1）14。

CDC advice on use of face masks by the general public:一般市民によるフェイスマスクの使用に関するCDCのアドバイス

• Cover your mouth and nose with a cloth face cover when around others
  You could spread covid-19 to others even if you do not feel sick
  Everyone should wear a cloth face cover when they have to go out in public—for example, to the grocery store or to pick up other necessities
  Cloth face coverings should not be placed on children under age 2 or on anyone who has trouble breathing or is unconscious, incapacitated, or otherwise unable to remove the mask without assistance.
  The cloth face cover is meant to protect other people in case you are infected
  Do not use a face mask meant for a healthcare worker
  Continue to keep about 6 feet (2 m) between yourself and others. The cloth face cover is not a substitute for social distancing 

  
  人の周りにいるときは、布製のフェイスカバーで口や鼻を覆う
  体調が悪くなくても、他の人にコビド-19を広めてしまう可能性があります。
  誰もが、食料品店に行ったり、他の必需品を取りに行ったりと、公共の場に出なければならないときには、布製のフェイスカバーを着用しなければならない。
  布製のフェイスカバーは、2歳未満の子供や呼吸困難な人、意識不明の人、機能していない人、または介助なしでマスクを外すことができない人には使用しないでください。
  布製フェイスカバーは、自分が感染した場合に他の人を保護するためのものです。
  医療従事者向けのフェイスマスクを使用しないでください。

自分と他人との間に約6フィート(2m)の距離を保つようにしてください。布製のフェイスカバーは、社会的な距離感を保つための代用品ではありません。

上記の研究では、CDCが推奨しているその場しのぎの布マスクをテストしたものはありませんでした。私たちの知る限りでは、一般市民を対象とした布マスクの試験は行われていません。医療従事者のインフルエンザ様疾患の予防において、布製マスクと外科用マスクと「標準的な実践」の3つのアームで行われた試験では、布製マスクが最も効果的ではなかったが、「標準的な実践」では通常外科用フェイスマスクが使用されており、マスクを使用しない真の対照群は存在しなかった15。

様々な著者がマスクを着用しないことを正当化しているのは、主に4つの理由からである。15 様々な著者がマスクを着用しないことを正当化しているが、その理由は主に4つある。第一に、マスクが有効であるという証拠は限られていると主張している。第二に、臨床試験では、人々がマスクを適切に、あるいは一貫して着用する可能性が低いことが示されていると主張していますが、これは重要なことです。第三に、上で引用した試験では、マスクを着用することで人々が安全だと感じるようになり、手洗いや社会的距離感といった他の重要な公衆衛生上のアドバイスを無視してしまう可能性があることも示されている10 。最後に、現在の危機ではマスクが不足しているため、医療従事者がマスクをより必要としているため、一般の人々がマスクを着用すべきではなく、一般の人々がマスクを購入することは、大きなサプライチェーンの問題につながる可能性があると主張している16 。

第一の主張は、証拠がないことは証拠がないことの証拠にはならないという理由で異議を唱えることができる。第2の2つの議論は、それらを生み出した臨床試験では内部的には有効であったかもしれないが、covid-19の文脈では、それらが外部的に有効であるという証拠はない。"ここでいう「一般の人々」とは、インフルエンザの大流行の中で誰かの実験に参加しているボランティアではなく、致命的なパンデミックの中で生き延びようとしている世界中の人々のことである。彼らは、最も効果的なマスク使用のための技術を学びたいという強い動機を持っているのかもしれません。

予防原則

逸話的な証拠は、方法論的には疑わしいと考えるのが妥当であるが、予防原則の使用を考える際には、そのような証拠を完全に無視すべきではない。例えば、マスクが不足している場所では、医療従事者やその他の現場スタッフの感染率が高く（かなりの死亡率も）、マスクの保護が行き届いていた場所と比べても高いことを考慮に入れるべきである24 。

マスクの効果を示す間接的な証拠がいくつか出てきている。25 マスクの効果についての間接的な証拠がいくつか出てきている。例えば、香港で行われた縦断的な生態学的研究では、一般市民へのマスクを含む様々な非医薬品対策が導入される前後に実施され、これらがパンデミックの抑制に役立つと思われることが示唆されている（マスクの効果だけを切り離すことはできないが、変化はマスクと社会的遠ざかり対策を合わせた場合に統計的に有意であった）26 。

このような間接的で状況証拠的な知見と、このアウトブレイクの深刻さを考えると、有益性を示す直接的な実験的証拠が明確でない場合でも、予防原則に沿って一般市民が行動を変える機会を与えられるべきだという道徳的な議論があります3。ほとんどの試験が行われたオーストラリアや米国とは異なり、アジアのいくつかの国では、汚染された空気からの保護として、またおそらくSARSやMERSの発生への対応として、マスクの着用が一般化しています。例えば、日本、香港、韓国、中国では、マスク着用は現在では当たり前になっています。

予防原則を使用するためのもう一つの議論は、世界がcovid-19のために高い代償を支払う可能性があり、「巻き添え被害」のリスクがウイルスによる直接的な被害よりも高くなるということです。その危険性には、所得を失った貧しい人々や小規模企業での孤立や経済的な絶望による自殺率の増加2930、エボラで見られたように、封鎖を考慮した場合の一部の国での内戦不安31、常備薬へのアクセスを失う人々32、コビド・19をコントロールしていると見せかけた独裁体制の隆盛3334、家庭内暴力や家族間の紛争3536などが含まれている。もちろん、誤った安心感の可能性や他の感染症対策へのコンプライアンスの低下など、重要な反論もある。

我々は、早急に自然実験で検証すべきだと考える2つの仮説を提案する。1つ目は、covid-19の文脈では、多くの人々がマスクを適切に使用することを教えることができ、他の重要な感染対策を放棄することなく、一貫してこれを行うだろうというものである。第二に、政治的な意志があれば、製造能力の再利用によってマスク不足を迅速に克服することができるということである。

結論として、パンデミックに直面した場合、完璧な証拠を求めることは良い政策の敵になるかもしれない。飛行機から飛び降りるためのパラシュートのように、無作為化比較試験のエビデンスを待たずに行動する時が来ている 。

1. 引用：Potts M, 
2. Prata N, 
3. Walsh J, 
4. Grossman A

. Parachute approach to evidence based medicine. BMJ2006;333:701-3.  　；doi:10.1136/bmj.333.7570.701doi:10.1136/bmj.333.7570.701 pmid:17008675　FREE Full Text

　懐かしい・・・公衆衛生介入の無作為化試験の結果を待っていると、大きな必要性と恩恵を受ける可能性のある数百人の命が犠牲になる可能性がある。科学が優れているのであれば、試験が実施される前に行動すべきである。 　大元：Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials　BMJ 2003; 327 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.327.7429.1459 (Published 18 December 2003)　；翻訳しブログアップしたはず

私たちは、家庭内（特に症状のある人）だけでなく、他人に会う可能性のある状況（例えば、買い物や公共交通機関）で家庭外でも着用することで、社会生活や経済生活への影響は比較的小さくても、感染に大きな影響を与えることができると考えています。

Key messages

1. The precautionary principle states we should sometimes act without definitive evidence, just in case
2. Whether masks will reduce transmission of covid-19 in the general public is contested
3. Even limited protection could prevent some transmission of covid-19 and save lives
4. Because covid-19 is such a serious threat, wearing masks in public should be advised

検査確認インフルエンザ発生率：外来医療従事者：N95 respirator vs medical mask

一般的な外来では、medical mask　サージカルマスクで良いという結論に・・・



N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel
A Randomized Clinical Trial
Lewis J. Radonovich Jr, et al. ; for the ResPECT investigators
JAMA. 2019;322(9):824-833. doi:10.1001/jama.2019.11645
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2749214

意義  臨床的研究によってもN95 respiratorとmedical maskの医療従事者での医療職場：HCPウィルス呼吸器感染からの予防効果については不明

目的  医療現場（HCP)での、N95 respirator vs medical maskでインフルエンザや他のウィルス性呼吸器感染予防効果比較

デザイン・セッティング・被験者：cluster randomized pragmatic effectiveness study ：7米国医療センターの137外来研究サイトで、2011年9月から2015年5月まで、最終フォローアップ 2016年6月
4年感毎年ピークのウィルス呼吸器疾患期間中、各々のセンター内外来サイト(clusters)のペアでマッチ化、ランダム割り付け：N95 respiratorとmedical mask群

介入  全体で 189クラスター、1993名の被験者をN95 respirator装着(2512 HCP-シーズン：観察)と 191 cluster 2058をmedial mask (2668 HCP-シーズン）にランダム割り付け：呼吸器系疾患患者の近傍で装着

主要アウトカムと測定項目  プライマリアウトカム：検査確認インフルエンザ発生率
セカンダリアウトカム：急性呼吸器症、検査確認呼吸器感染、検査確認呼吸器症状、インフルエンザ様疾患
介入アドヒアランスも評価


結果  2862ランダム化被検査(平均 [SD] 年齢, 43 [11.5]歳;女性 2369 [82.8%])研究完遂、5180 HCP-シーズン


検査確認インフルエンザ感染イベント：HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 の  207 、8.2% vs medical mask群   193、7.2%
 (差, 1.0%, [95% CI, −0.5% to 2.5%]; P = .18) (補正オッズ比 [OR], 1.18 [95% CI, 0.95-1.45])

急性呼吸器疾患イベント：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 1556, vs medical mask 群 1711  (差, −21.9  [95% CI, −48.2 to 4.4]; P = .10)

検査同定呼吸器感染：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 679 vs medical mask群 745  (差, −8.9 , [95% CI, −33.3 to 15.4]; P = .47)

検査同定呼吸器系疾患イベント：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respiratory群 371 vs medical mask群 417  (差, −8.6  [95% CI, −28.2 to 10.9]; P = .39)

インフルエンザ様疾患イベント： 1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 128 vs medical mask 166
(差, −11.3  [95% CI, −23.8 to 1.3]; P = .08)

N95 respirator群では、割り付けデバイス装着｢常に｣｢時々｣は89.4% vs medical mask群は 90.2%

結論と知見  外来医療関係者において、N95 respirator　vs medical mask装着の効果差ははこのトライアルでは、検査確認インフルエンザ発生率で見る限りは有意な効果を認めない

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01249625

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序文
職場で日常的にウイルス性呼吸器感染症にさらされている医療従事者（HCP）1は、感染を他の人に感染させる可能性があります。 HCPは、グループとして、感染予防の推奨事項と実践基準を不完全に遵守していることが広く認識されています。入院時の呼吸保護の研究では、遵守率は10％から84％の間で変化することが示唆されています。
 100％の介入順守を達成するように設計された実験室の研究では、エアロゾルへの暴露を減らす際に、N95フィルタリングフェイスピース呼吸器が医療用マスクよりも効果的であることが示されましたが、5つの臨床効果の比較研究は決定的ではありませんでした。
 一部の専門家は、N95の人工呼吸器と医療用マスクは臨床環境で同等であると主張しています。
有効性試験は有効性と真のアドヒアランスを過大評価する可能性があるため、実際的な有効性試験は医学的証拠の不可欠な要素としてますます認識されています。

使い捨てのN95マスクと医療用マスクはどちらも自己保護のためにHCPで着用されます。ただし、これらのマスクには異なる用途があります。 N95人工呼吸器は、着用者が小さな浮遊粒子を吸入するのを防ぐように設計されており、ろ過要件を満たし、着用者の顔にしっかりとフィットし、顔面シールの漏れを制限する必要があります。

 外科用マスクと呼ばれることが多い医療用マスクは、着用者から患者への微生物の伝播を防ぐことを目的としています。医療用マスクは顔にゆるくフィットし、小さな浮遊粒子の吸入を確実に防ぐことはできません。ただし、医療用マスクは、大きな液滴やスプレーでの顔と手の接触や顔との接触を防ぎます。
N95人工呼吸器がインフルエンザを含むHCPのウイルス呼吸器感染を予防するために医療マスクよりも効果的であるかどうかについては、臨床的証拠は決定的ではありません。

この研究の目的は、N95呼吸器とHCPが着用する医療用マスクの有効性を、地理的に多様で、高被ばくの外来患者環境で、職場で獲得したインフルエンザやその他のウイルス呼吸器感染症の予防のために臨床で比較することでした。