心臓病学会期間中、教育病院では高リスク患者の30日間死亡率低下という現象

医学会に数千名レベルの医師達が毎年参加。　病院医師スタッフ状況や構成に大きな影響をあたえていることは確か。これが、患者のアウトカムや治療に影響をあたえているかどうか、懸念を含め調査した報告



Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings
Anupam B. Jena, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 22, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6781


主要アウトカム：30日死亡率、医療行為施行率、変化、入院期間

結果：患者特性は、学会期間中と学会期間外で同等。
教育病院にて、学会期間中の対非期間中比較、補正30日死亡率は、心不全や心停止といった高リスク群で低い　 (心不全, 17.5% [95% CI, 13.7%-21.2%] vs 24.8% [95% CI, 22.9%-26.6%]; P ＜　 0.001; 心停止, 59.1% [95% CI, 51.4%-66.8%] vs 69.4% [95% CI, 66.2%-72.6%]; P = 　0.01)


教育病院での高リスク心筋梗塞補正死亡率は、学会期間中と期間外で同等 　(39.2% [95% CI, 31.8%-46.6%] vs 38.5% [95% CI, 35.0%-42.0%]; P = .86)

しかし、補正PCI施行率は学会期間中少ない　(20.8% vs 28.2%; P =　0 .02)

教育病院での低リスク患者では、死亡率、医療施行に関して、差認めず。非教育病院では、高リスク、低リスク患者とも差認めず

感度分析にて、心臓死亡率は、腫瘍型、消化器系、整形外科系学会会合期間中での影響認めず、胃腸出血・股部骨折死亡率の影響も心臓学会期間中の入院に影響認めず



結論・知見　心不全・心停止による入院といった高リスク患者では、教育病院において、米国国内心臓学会期間中の入院時、30日間死亡率低下する。
教育病院急性心筋梗塞高リスク患者は学会期間中、PCI施行確率少なく、そのことで死亡率へ影響もない。

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こういった報告をみると、医者って何やってるんだと思う。


待機的処置だけでなく、非待機的救急状態においても、医者が居ない方が予後がよいというアイロニー

医療コミュケーション上のGoogle翻訳の実力

生命に関わる医学上のコミュニケーションにおいて、Google翻訳を全部信用したらだめですよってことらしい。

ただ、医師・患者関係のコミュニケーション材料としては無料だし有益という結論だと思う。


Use of Google Translate in medical communication: evaluation of accuracy
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7392
 (Published 15 December 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g7392


序文：　google翻訳

コミュニケーションは、我々は一般的な医療協議会のグッド医療行為があることを述べている私たちのpatients.1と対話することができないことなく、医学の礎であり、「医師が、患者に耳を傾ける自分の意見を考慮すると、彼らの質問に正直に答える必要があります。」2しかし、我々はまだ多くの場合、現地の言葉を話せない患者と対話する。

英国ではほとんどの病院は、翻訳サービスへのアクセスを持っているが、それらは高価で、しばしば扱いにくい。その現地語の知識が不十分である患者と、複雑で医療微妙な、倫理的、および治療の議論は依然として厳しい。確かに、でも母国語でレイアウトする医学用語からの翻訳の要素があります。

我々は最近、私たちの小児集中治療室で非常に病気の子供を治療した。両親は英語を話していなかった、と何人の翻訳者が利用できるはありませんでした。しぶしぶ私たちは、Webベースの翻訳ツールに頼っ。私たちは、Googleが正確に幸いにも私たちの患者が回復たちの複雑な医療phrases.34を翻訳した翻訳かどうかは不明だった、と人間の翻訳者は、後に私たちは、正確な情報を伝えていたことを私たちに安心。

我々は、Googleの精度と有用性は一般的な英語医学文を翻訳で翻訳を評価することを目的とした。

10の医学フレーズを26ヶ国語（西欧　８、　東欧　５、アジア　１１、　アフリカ　２）、260の翻訳フレーズを評価。
翻訳全部のうち、150（57.7％）は正確、アフリカ系言語がもっとも正解率悪く、45％。次にアジア系　46％、東欧　62％、　西欧　74％。

全言語横断的に翻訳良好な医学フレーズは 　 “Your husband has the opportunity to donate his organs” (88.5%)で、　正答率わずか7.7％は、“Your child has been fitting”


スワヒリがもっとも正答率悪く10％で、ポルトガル語が最も正答率高く90％

List of medical phrases translated via Google Translate

Phrase translated	Sample or most common error	Percentage correct
Your wife is stable	Your wife cannot fall over	53.8
Your husband had a cardiac arrest	Your husband’s heart was imprisoned	53.8
Your husband had a heart attack	Your husband’s heart was attacked	73.1
Your wife needs to be ventilated	Your wife needs to be aired	26.9
Your child’s condition is life threatening	Your child’s state is not life stopping	69.2
Your child has been fitting	Your child has been constructing	7.7
Your child will be born premature	Your child is sleeping early	76.9
Your husband has the opportunity to donate his organs	Your husband is now ready to donate	88.5
We will need your consent for operation	We need your consent for operating (such as machinery)	61.5
Did he have high fever at home?	Your home temperature was high	65.4

アメリカ糖尿病協会（ADA)推奨： アジア系アメリカ人はBMI２３以上で糖尿病検査推奨

人種・民族的に糖尿病罹病しやすい　アジア系

http://care.diabetesjournals.org/content/38/1/150.full.pdf
ADA RECOMMENDATION

ADA RECOMMENDATION

Testing for diabetes should be considered for all Asian American adults who present with a BMI of ≧　23 kg/m  ² 

米国内の長期ベンゾジアゼピン使用実態調査

普段の臨床で思うこと・・・、ベンゾジアゼピン使用リスクの深刻さが一般の病院・診療所医師に対してつたわってないのではないかと・・・、　それも、専門家であるはずの精神科医にも。長年の診療週間で、ベンゾジアゼピン系薬剤に対する警戒感が希薄となっており、それが多重的ベンゾジアゼピン処方につながってるのではないかと・・・。

不眠症・不安症に対するベンゾジアゼピン薬処方時には認知行動的介入を義務づけるなどドラスティックな改革をすべきだと私は思う。




論文の序文一部薬

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ベンゾジアゼピン系薬剤は不安・睡眠障害治療として広く用いられている。有効性はプラシーボを凌駕、不安症状を広く抑制し、睡眠遅延を減少させる。不安障害への第一選択として、ガイドライン（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16272179）ではベンゾジアゼピン代わりに新規抗不安薬を推奨しているが、不安障害に対して抗うつ薬の短期的有効性を担保するエビデンスは無い。さらに、臨床ガイドラインでは、行動学的介入を含むべきというガイドラインだが、行動学的介入とベンゾジアゼピン使用は同等の効果しか無いという矛盾もある。

一方では、ベンゾジアゼピンは、長期使用されると、様々な離脱症状や中断関連症状・障害を来す。2008年の検討では27万名あまりの救急受診において、ベンゾジアゼピンの非医学的投与がなされ、40％ほどでアルコール関連、2011年にはさらに増加し、アルコール関連が24.2％。高齢者において、認知機能障害、運動活動性低下、運転スキルの低下著明で、特に転倒のリスク増加させる。生命予後悪化の報告もある。

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米国内のベンゾジアゼピン系長期使用の実態調査


120日以上ベンゾジアゼピン使用、性別・年齢群（18-35歳、36-50歳、51-64歳、65-80歳）別、処方における後ろ向き記述解析



Benzodiazepine Use in the United States
Mark Olfson,et. al.
JAMA Psychiatry. Published online December 17, 2014. 
doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.1763

2008年米国成人において、18-80歳では、5.2％の使用率
その比率は、年齢群増加するほど高率（18-35歳　2.6％、　36-50歳　5.4％、　51-64歳　7.4％、　65-80歳　8.7％）

一方、精神疾患理由のベンゾジアゼピン使用率は年齢とともに減少する（18-35歳　15.0％、　65-80歳　5.7％）

ベンゾジアゼピン使用は、女性で男性の2倍近く


年齢横断的に、大まかに言えば、4分の1が長期間ベンゾジアゼピン使用してることになる。

任天堂ゲーム機関連外傷

クリスマスの娯楽記事という側面でとらえるべきなのだが、「任天堂」には迷惑な話


Research Christmas 2014:
Going to extremes Nintendo related injuries and other problems review
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7267 
(Published 16 December 2014) Cite this as:
BMJ 2014;349:g7267

• 任天堂関連外傷や問題点は、（任天堂に限らず）すべてのビデオゲーム装置で報告されている。
• 外傷はゲームコントロールに依存
• 伝統的な優先コントローラーは、親指の腱の炎症と関連
• 動作感知Wiiリモートコントローラーは、（上肢）筋骨格への障害、様々な外傷の原因となる
• 任天堂は休憩を多くとり、安全な場所でゲームすれば比較的安全
  
  
  
  

医療トーク番組の推奨内容の半数はエビデンスがないか、エビデンス上やってはいけない内容

ちょい前までは、「あるある・・・」「ものもんた・・・」、今は「NHKのためしてガッテン」かな？

NHKはその道のお偉いさんが出てくるが、利益相反への疑念はなはだしい 。番組で、出てくる専門家に、その関連企業とのCOI提示義務化してほしい。





Research Christmas 2014: Media Studies
Televised medical talk shows—what they recommend and the evidence to support their recommendations: a prospective observational study
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7346 (Published 17 December 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g7346


[目的] 人気のメディカルトークショーにおける、健康推奨やクレームの質評価

[デザイン]　前向き観察研究

[セッティング]　Mainstream television media.

[ソース] Internationally syndicated medical television talk shows that air daily (The Dr Oz Show and The Doctors).

[介入]　テレビ番組「The Dr Oz Show and The Doctors」ランダム選別40エピソード（2013年初頭から）、番組内であげられた推奨を確認、評価。熟練エビデンス・レビュー施行者のグループは独立にチームとして研究、評価を行い、80のランダム選択推奨を支持するエビデンスを検索した


[測定主要アウトカム]
・　熟練エビデンスレビュー施行者により決定されたエビデンスに基づく推奨の比率
・　セカンダリアウトカムは、話題としたトピックス、テレビショーでなされた推奨数、テレビショーでなされた推奨の種類と詳細


[結果]少なくとも一つの症例研究以上のエビデンスで支持されたテレビショー内での推奨の160（それぞれのテレビ番組内あら80）のうち、54％(95％　信頼区間　47％～62％)
テレビ番組「The Dr Oz Show」に限っての推奨においては、エビデンスにより内容が確認されるのは　46%, 否定的エビデンス 15%、　エビデンス認めないのは　39%
テレビ番組「The Doctors」に限っては、それぞれ、63％、１４％、24％


信頼可能な、あるいは、幾分信頼可能なエビデンスは、「The Dr Oz Show」で33％、「The Doctors」　53％


「The Dr Oz Show」はエピソードあたり１２の推奨、「The Doctors」は１１の推奨。

「The Dr Oz Show」の最頻回推奨カテゴリーは、食事での助言　(39%) 「The Doctors」は、医療機関への受診　(18%)


テレビショー内でなされた推奨で、特異的ベネフィットに触れたのは、それぞれ43％、　41％。ベネフィットの程度に触れたのは、それぞれ、17％、11％

利益相反可能性暴露は、推奨中　0.4％に過ぎない

[結論]　医療トーク番組でなされる健康推奨事項は、そのベネフィットが特異的であることに触れられてないことが多く、そのベネフィットの効果程度についても触れられてないことがしばしば。
健康推奨のほぼ半数は、エビデンスがないか、むしろ、エビデンス上してはならない内容。
利益相反に触れられることはまずない。一般大衆視聴者は、これら医療トークショーの推奨内容に疑念を抱くべき。

施設長期入所脆弱老人へのインフルエンザワクチン高用量投与の効果と安全性

高リスク群でのワクチン戦略として高用量ワクチンは選択肢としてあり得るのでは・・・


Randomized, Controlled Trial of High-Dose Influenza Vaccine Among Frail Residents of Long-Term Care Facilities
David A. Nace , et. al.
J Infect Dis. (2014) doi: 10.1093/infdis/jiu622 First published online:
http://jid.oxfordjournals.org/content/early/2014/12/12/infdis.jiu622.full


長期ケアをうけてるような脆弱老人に対して、高用量の不活化ワクチンが有用。
米国では、２００９年６５歳以上で、高用量ワクチン承認されたが、検証は健常者であり、７３歳平均の地域住居老人であった。

２０５名の長期滞在施設住民で、８６－８７歳という後期高齢者
背景は、認知機能障害比率高く、平均歩行速度も0.7m/秒と著しく低下した脆弱な老人

プライマリアウトカムは、ワクチン後30日目の抗体レベル

187名完遂

1回目のシーズンで、高用量接種で抗体レベル高く
2回目のシーズンで、H1N1で非劣性、有意差までは至らなかった

2回目の優越性証明できなかった理由は不明。すでに、抗体獲得済みだった可能性がある。
重篤副作用なく、耐用性良好。

MR CLEAN研究：急性虚血性卒中への血管内治療 ・・・ not so clean

MR not so CLEAN ・・・と、論評されている。
http://www.medpagetoday.com/Neurology/Strokes/48560

画像診断（CTA、MRA、DSA）で、頭蓋内内頸動脈や中大脳動脈、前大脳動脈遠位閉塞を選抜され、治療までの期間が短いなど、他のトライアルに比べ恵まれている状況

にも、関わらず、ソフトなアウトカムでしか有意差みとめないなどを問題視されている。



A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke
for the MR CLEAN Investigators 
N. Engl. J. Med. December 17, 2014

オランダの16医療センター500名登録


・　動脈内治療　２３３
・　通常ケア　２６７

65歳（range 23 -96歳）、　ランダム化前静注アルテプラーゼ投与　455名


動脈内治療群：Retrievable stentを　190/ 233 患者 (81.5%) に使用

補正common オッズ比は、　1.67 (95% 信頼区間　[CI], 1.21 to 2.30)

機能的独立（modified Rankin score）率は、絶対比で、13.5％ 　 (95% CI, 5.9 to 21.2) ;介入群が良好　(32.6% vs. 19.1%)

死亡率と有症状頭蓋内出血発生頻度 で有意差無し

禁煙治療： シチシンはニコチン置換療法に非劣性、一部優越性あり

シチシン、  cytisineは、ニコチン・アセチルコリン受容体アゴニストに結合する部分的アゴニスト


ニコチン置換との比較、プラグマティック・オープンラベル・非劣性トライアル

オープンラベルなのがきになる・・・


Cytisine versus Nicotine for Smoking Cessation
Natalie Walker,et. al.
N Engl J Med 2014; 371:2353-2362December 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1407764.
Comments open through December 24, 2014 .

 

1影愚と、喫煙持続中止は、シチシン群　４０％（２６５／６５５）　ｖｓ　ニコチン置換療法　203/655、9.3％の差（95％信頼区間　4.2　ｰ　14.5％）


シチシンは、ニコチン置換療法より2ヶ月から6ヶ月の時点では優越性あり


プライマリアウトカム事前設定サブグループ解析により女性では優越性、男性では非劣性が示された。


6ヶ月間に於ける自己報告副作用率は、シチシン群　288イベント/204例、　ニコチン置換療法　174イベント/134例で、主に吐き気・嘔吐、睡眠障害


 

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安い薬剤となるはず・・・　メーカーのモチベーションは低いはず

低グリセミック指数食・・・インスリン感受性・脂質・血圧へ好影響もたらさず

5週間の対照治験
低GI食は、抗GI食に比べ、インスリン感受性、脂質レベル、収縮期血圧の改善をもたらさなかった。
DASH型食事の内容において、選択的特異的書字の指数は、インスリン抵抗性心血管系リスク要素 に改善をもたらさなかった。

Effects of High vs Low Glycemic Index of Dietary Carbohydrate on Cardiovascular Disease Risk Factors and Insulin Sensitivity
The OmniCarb Randomized Clinical Trial
Frank M. Sacks,  et. al.
JAMA. 2014;312(23):2531-2541. doi:10.1001/jama.2014.16658.

Effect of the Study Diets on Blood Glucose and Insulin Levels Over 12 Hours

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どっかの関西の国立大学の先生たちが、いろいろ「食べる順番」ダイエットなど　賜ってるけど・・・

単一の食事、たとえば、煮魚などの一種類の食事なら影響を与えるのかもしれないが、様々な食品を摂取するリアルワールドの食事では、影響は打ち消されるのかもしれない。

ＦＤＡ：Ｌｐ－ＰＬＡ２活性測定 病歴無しの冠動脈性心疾患予後評価認可

FDAは、心疾患病歴なしの成人に対して、Lp-PLA2活性測定を認可


http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm426799.htm



Lp-PLA2活性評価のためのPLAC試験
血管炎症のバイオマーカーであり、プラークの形成と関連する


225 nmol/min./mL以上をその異常値とする


ＮＩＨサブ研究（４５９８名；４５－９２歳）において
5.3年間での観察

異常値の場合は、冠動脈性心疾患イベントは　7％　未満の場合は　3.3％


黒人女性を含む場合はその確率はジャンプアップする

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若年有病頻度：運動誘発性気管支収縮 20％、 運動誘発性喉頭閉塞 6％、両者 5％

こどもの運動後の呼吸器症状は、運動誘発性気管支収縮（EIB）だけでない。運動誘発性喉頭閉塞（ exercise-induced laryngeal obstruction : EILO)も存在する







スウェーデンの横断研究で、ランダムサブサンプルからの疾患頻度推定


EIB運動試験は、ドライエア吸入中で、ベースラインからのFEV1　10％以上減少
EILOは、運動中連続喉頭鏡観察による


Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population
Thorax 2015;70:57-63 doi:10.1136/thoraxjnl-2014-205738 

すべての住民での推定頻度は、EIB　１９．２％、　EILO　５．７％

性別差なし

運動誘発性呼吸困難のうち、　EIB　39.8％、　EILO　6%、　両合併　4.8％
 この群では 、女児より男児が有意に両者持たない場合が多い　64.7% vs 38.8%; p　=　0.026)

運動誘発性呼吸困難例のEIB・EILOの有無にかかわらず、BMI、　肺機能、　喘息診断・治療に関する有意差認めず

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おどろくほど、その有病率高い。そして、子供においても、「運動誘発性呼吸困難≠運動誘発性喘息」ということをあらためて確認したい。

非がん性疼痛へのトラマドール使用と低血糖入院リスク

リリカとトラマドールの併用を見たりすると・・・プレガバリンと　 トラマドール　の乱用が怖い
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/07/blog-post_7306.html




”トラマドール　150mg/日はモルヒネ30mg/日に相当”するわけで、安易な処方はそれ相応のオピオイドによる副作用の覚悟を！


トラマールの添付文書には

眠気、眩暈、意識消失が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意し、なお、意識消失により自動車事故に至った例も報告されている。

 ・・・と書かれてる。


中には、低血糖もあるのでは？



Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain
Jean-Pascal Fournier, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 08, 2014. 


意義  トラマドール は、弱いオピオイド鎮痛剤で、急激にその使用量が増加し、そして、低血糖副作用イベントと関連がある。

目的　トラマドールが、コデイン使用と比べ、低血糖による入院リスク増加と関連するかどうか？


デザイン・セッティング・被験者  United Kingdom Clinical Practice Research Datalink内 Hospital Episodes Statistics databaseと関連付調査
非がん性疼痛のためのトラマドールとコデインの新規使用（1998年から2012年）
コホートと症例交叉分析結果一致性評価について共に行う。

主要アウトカムと測定 低血糖のための入院症例を10の対照まで年齢、性別、フォローアップ期間についてマッチ化。


結果　コホート33万4034症例、うち、低血糖入院　1105症例（1000人年あたり0.7　VS　マッチ化　1万1019症例）


コデインと比較し、トラマドールは低血糖入院リスク増加 (OR, 1.52 [95% CI, 1.09 - 2.10])、　特に使用30日目までのリスク高い　(OR, 2.61 [95% CI, 1.61　-　4.23])


この30日内リスク増加はコホートでも確認　(HR, 3.60 [95% CI, 1.56　-　8.34]) 、症例交叉分析でも確認　(OR, 3.80 [95% CI, 2.64　-　5.47]).



結論・新知見　トラマドール治療開始は、入院必要な低血糖リスクを増加させる。　付加研究にて確認必要で、致死的イベントにつながらないか検討必要。

1年以上増悪無し中等度COPDの半年程度の評価では、アドエア→オンブレスへの変更十分可能

多剤からよりすくない種類の薬剤数に　変更可能かどうかというと
WISDOM研究を彷彿とさせる・・・・

WISDOM研究：COPD　3種吸入からステロイドを離脱すると・・・
http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/09/wisdomcopd3.html?q=ICS/LABA

安定中等度COPDの半年程度の評価では、アドエア→オンブレスへの変更十分可能とのこと


Switching Non-exacerbating Patients with Moderate COPD From Salmeterol/Fluticasone to Indacaterol (INSTEAD) study

SFC（吸入ステロイド・レジメン：サルメテロール５０μｇ／フルチカゾン５００μｇ）→インダカテロール　１５０μg
すなわち、アドエア５００→オンブレスへのSwitch可能かどうか？

答えはYesらしい・・・・

INSTEAD: a randomised switch trial of indacaterol versus salmeterol/fluticasone in moderate COPD
Eur Respir J 2014 44:6, 1548-1556; published ahead of print 2014, doi:10.1183/09031936.00126814
http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1548.abstract

中等症COPD患者581名
・インダカテロール　１５０μｇ　×１　／日
・SFC　50／500　×２　／日

ランダム割り付け（二重盲検・ダブルダミー・平行群・第４相）

1年以上急性増悪なしの安定症例

プライマリアウトカムは、FEV1　12週後の非劣性検討

プライマリ目標と合致し、９ｍｌ（95％　CI　－45～26ml）の差

１２週後、２６週後、TDIによる息切れ、Saint George Respiratory Questionnaireによる健康度指標で有意差無し

Rescue薬物、COPD急性増悪26週間で有意差無し

安全性特性は両群とも同等

ERSステートメント：COPD身体活動性

ERS statement
An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD
Eur Respir J 2014 44:6, 1521-1537
erj.ersjournals.com/content/44/6/1521.full.pdf


European Respiratory Society (ERS) statementは、COPD患者の身体活動性包括的俯瞰的レビューを提供。
多職種Task Forceで、 ERS Scientific Group 01.02 を代表。

“Rehabilitation and Chronic Care” は、包括的視点でコンセンサスによるステートメント決定。着眼した文献レビューは、鍵となる領域で行われ、最終的内容はメンバー全員の一致したものをこのStatementとした。

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全部読もうと思うけど、拾い読みすると、

身体活動性が以下のいずれかに合致しない場合を一般には身体活動性低下と定義
１）中等度身体活動性30分間以上×週5日以上
２）強度運動20分×週3日間以上
３）いずれかの組み合わせ（中等度運動10分間以上の組み合わせ×3回）か（強度運動10分以上×2回）

アンケート法、歩数計、Accelerometerなど



FEV1%予測値比　52％程度の177名の患者のうち、日内30分連続運動×週5日以上という推奨レベルの運動をしているのは、わずか２６％。もし30分をそれぞれ10分ごとに分ければ５０％に増加する。

ERSステートメント：COPDにおける栄養評価と治療

COPD特異的栄養成分は存在しない・・・ということ！


ERS statement
Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement
Eur Respir J 2014 44:6, 1504-1520

栄養とメタボリズムは、COPDにおいて広く行われている科学的研究トピックスであり続けているが、COPD発症・進行・アウトカムへ影響を与える食習慣・栄養状態・栄養介入の関するインパクトある臨床的知見は少ない。 ERSによる形成された多職種Task Forceは、栄養評価・治療に関する現行の状況のエビデンス・記載の要約を公表することを目的としている。


Task Forceメンバーは、主なトピックスについて文献レビューを手法専門家の助言を得ながら行った。栄養状態、体組成異常については特に、COPDアウトカムについての重大な要素ということは明らかとなった。


Task Force は、臨床トライアル、患者カウンセリング上有益な栄養リスク特性評価に基づくCOPDのメタボリックphenotypeを明らかにした。

栄養介入は、栄養状態不十分な患者や、運動プログラムと組み合わせる多くの患者で、おそらく有益。

栄養介入のコスト効果エビデンス提供には、その弁済を補償する事が必要で、栄養学的介入評価アクセス増加が必要


概略的には、バランスのとれた食事は、全てのCOPD患者ベネフィットがある ということで、　肺へのベネフィットのみを有するというようなものではない。また、このような食事は、メタボリック・リスクや心血管リスク上のベネフィットも判明している。

ISHLT/ATS/ERS診断治療ガイドライン：BOS（閉塞性細気管支炎）

An international ISHLT/ATS/ERS clinical practice guideline: diagnosis and management of bronchiolitis obliterans syndrome

http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1479.full.pdf



ISHLT/ATS/ERS clinical practice guideline
An international ISHLT/ATS/ERS clinical practice guideline: diagnosis and management of bronchiolitis obliterans syndrome
Eur Respir J 2014 44:6, 1479-1503

【概略】
 BOS という言葉は、FEV1減少継続性の遅延型アログラフト機能障害であり、他の原因によるものでなく、肺機能の移植後障害として可逆性の可能性がある

片側・両側肺移植後、ベースラインFEV1からの９０％以下 and/or ベースラインFEV25-75%からの７５％以下

委員会は、BOS疑い・断定例における、全身性ステロイド、サイクロスポリン、タクロリムス、アジスロマイシン、再移植について特異的推奨を作り上げた。


BOS診断は、遅延型アログラフト機能障害に起因する 他の移植後合併症の注意深い除外診断が必要。
BOS発症と関連する、いくつかのリスク要素同定されてる。

a) Primary graft dysfunction (PGD)

b) AR including Minimal Grade A1 and higher AR grades

c) Lymphocytic bronchiolitis (LB) or Grade B rejection

d) Antibody-mediated rejection (AMR)

e) Gastro-oesophageal reflux (GOR) (acid and non-acid)

f) Cytomegalovirus (CMV) pneumonitis

g) Symptomatic community-acquired respiratory virus (CARV) infection

h) Colonisation and infection of the lung by

Pseudomonas aeruginosa

i)

Aspergillus

colonisation or fungal pneumonitis

j) Autoimmune sensitisation to collagen V

k) Increased BAL neutrophils on BAL differential cell count

 

現行では、BOSの予防・治療上有意ベネフィットが示されている 利用可能性のある治療はない。
全患者の重要アウトカムの適切測定・報告を含む適切なデザイン・遂行のRCTが、確立したBOS至適治療及び予防戦略を打ち立てる上で必要。

COPD自己管理プログラム：RCTにて、運動パフォーマンス・疾患認識、不安改善

A self-management programme for COPD: a randomised controlled trial
ERJ December 1, 2014 vol. 44 no. 6 1538-1547 



COPDの自己管理サポートのためのプログラムには結論的な研究は存在しない。

Self-Management Programme of Activity, Coping and Education (SPACE) FOR COPD は、6週間の自己管理介入で、プライマリケアレベルでの介入の効果評価目的研究。

プライマリケアCOPD患者被検、通常ケアとSPACE FOR COPDの比較　単盲験RCT。アウトカム項目はベースラインと6週後、6ヶ月後比較。プライマリアウトカムはsymptome burdenで、自己報告 Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ-SR) 呼吸困難ドメイン評価。セカンダリアウトカムは、同CRQ-SRの他のドメイン、Shuttle Walking test、　疾患の認識、不安、うつ、自己評価、喫煙状態、医療利用

COPD患者184名を登録、ランダム化

6週間後、群間有意差存在項目は、　CRQ-SR 呼吸困難、 疲労度と情緒スコア、 運動パフォーマンス、不安、 疾患認識

6ヶ月後、介入群意義有る状況仮説での群間差無し項目は、　RQ-SR 呼吸困難、 運動パフォーマンス、 不安 と smoking status

この簡易自己管理介入は、6ヶ月後呼吸困難改善を示さず、通常ケア比較でその意義無かったが、不安や運動パフォーマンス、疾患認識の項目ではgainがあった。

ERS/ATS公式レビュー ： 慢性呼吸器疾患歩行試験の検査特性と標準化

6分間歩行距離試験は保険点数化されたが、いろいろ問題がある。酸素療法適応や酸素流量適応に限定された部分が最大の弊害。
他、医師施行でのみ許可とか、 ３０ｍ幅がとれないため漸増式シャトルウォーキングを代替としたいがみとめられないとか・・・


ERS・ATS の　慢性呼吸器疾患歩行試験レビュー


An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease
ERJ December 1, 2014 vol. 44 no. 6 1447-1478
http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1447.abstract


６分間歩行距離（6MWD）は、信頼性ある検査法（class内相関係数　0.82-0.99；7研究）
学習効果存在し、２度目の検査で距離が伸びる（差　26m、13研究）

信頼性はISWTとESWTで同程度、学習効果はISWTでも同様（差　20m、　6研究）


６６MWDは、肺機能　(r=0.10–0.59)より、ピーク運動能　(r=0.59–0.93) 、身体活動性　(r=0.40–0.85)と相関する


６WMDに影響を与える要素は、track長、激励、酸素負荷、歩行補助


酸素投与は、ISWT、ESWT共にパフォーマンスへ影響を与える。

運動トレーニングを含む介入による応答性としては、全患者で中等度から高度であった。

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技術標準化


An official European Respiratory Society
American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease
http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1428.full.pdf

高齢者睡眠中低酸素・徐波睡眠の不足は認知症・認知機能低下と関連？

Associations of brain lesions at autopsy with polysomnography features before death
Rebecca P. Gelber, et. al.

Neurology Published online before print December 10, 2014,
doi: 10.1212/WNL.0000000000001163 Neurology 10.1212/WNL.0000000000001163
http://www.neurology.org/content/early/2014/12/10/WNL.0000000000001163.short

目的: 高齢者において、睡眠呼吸障害、夜間低酸素、睡眠構造変容が認知症関連神経病理の発症にいかに関わるか？

研究方法: 　 Honolulu-Asia Aging Study：日系アメリカ人（ホノルル在住日系アメリカ人前向きコホート）

1999-2000年に行われたポリソムノグラフィー施行・2010年までに死亡（死亡までの平均年数　6.4年間）の167名被験者（平均年齢84歳）における剖検脳病変調査　 (Braak stage、　neurofibrillary tangle と neuritic plaque 数、 microinfarct、 generalized brain atrophy、 lacunar infarcts、 Lewy 小体 [LBs]、青斑核のニューロン減少・グリオーシス　)

ポリソムノグラフィー指標には、AHI,無呼吸・低呼吸時間数、低酸素時間、最小酸素飽和度、徐波睡眠（SWS）時間、覚醒数 

結果: 

酸素飽和度95％未満睡眠時間の4分位比較最大ｖｓ最小で、微小梗塞高レベル（補正オッズ比 [OR]  3.88 , 95%信頼区間　1.10-13.76）　

SWS時間数多いほど、全般的脳萎縮少ない　 (SWS睡眠中％比率時間最大VS最小4分位比較　補正 OR 0.32, 95% CI 0.10–1.03　)

LBは、SpO295％未満%sleep多いほど少ない　(4分位比較　補正OR 0.17, 95% CI 0.04–0.78　). 

REM中の最小酸素飽和度が高いほど、青班核gliosis少なく、ニューロン減少も少ない。

Cognitiv　e scoreは、SWS時間数多い男性では少ない。

結論: 夜間低酸素少ないほど、徐波睡眠時間数少ないほど、微小梗塞、脳の萎縮発症少ないという知見。しかし、アルツハイマー病巣やLBに関しては関連性明らかでない。

日本での心血管イベントアスピリン投与予防効果RCT：一次効果認めず

心血管イベント一次予防のためのアスピリン投与

日本でのRCTという面でも重要な報告


１１月の報告で、too lateになってしまった・・・



Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk FactorsA Randomized Clinical Trial
Yasuo Ikeda, et. al.
JAMA. Published online November 17, 2014


Japanese Primary Prevention Project (JPPP) :多センター、オープンラベル、ランダム化、平行群トライアル
患者 (N = 14 464) 、年齢60－85歳、高血圧・脂質異常・糖尿病あり
1007のクリニック（2005年3月から2007年6月まで）登録
フォローアップ6.5年間まで
multidisciplinary expert panel (blinded to treatment assignments) adjudicated study outcomes





５年累積プライマリアウトカムイベント率について、両群差を認めず　(アスピリン：　2.77% [95% CI, 2.40%-3.20%]　vs 　非アスピリン　2.96% [95% CI, 2.58%-3.40%]　; ハザード比 [HR], 0.94 [95% CI, 0.77-1.15] ; P = 0.54). アスピリンが非アスピリン軍に比べ有意にリスク減少した項目は・・・ ・非致死性心筋梗塞　(0.30 [95% CI, 0.19-0.47] for aspirin vs 0.58 [95% CI, 0.42-0.81] for no aspirin; HR, 0.53 [95% CI, 0.31-0.91]; P = .02) ・一過性虚血発作　(0.26 [95% CI, 0.16-0.42] for aspirin vs 0.49 [95% CI, 0.35-0.69] for no aspirin; HR, 0.57 [95% CI, 0.32-0.99]; P = .04) 有意にリスク増加したのは ・輸血要する頭蓋外出血・入院　(0.86 [95% CI, 0.67-1.11] for aspirin vs 0.51 [95% CI, 0.37-0.72] for no aspirin; HR, 1.85 [95% CI, 1.22-2.81]; P = .004)

喫煙は、Y染色体を消失させる

Smoking erases Y chromosomes
http://news.sciencemag.org/biology/2014/12/smoking-erases-y-chromosomes


喫煙者は、非喫煙者に比べ、Y染色体消失加速し、4倍ほど

その意味合いは、がんを含めよく分かってないが、寿命、多くのがんとの関連性も示唆するかもしれない。
一方で、がんに関しては、さほど影響与えないのではないかという専門家もいるようだ。


喫煙による遺伝子障害のマーカーとはなり得ることは一致した見解か？

http://www.philly.com/philly/health/menshealth/HealthDay694338_20141204_Smoking_Might_Cost_Men_Their__Y__Chromosome__Study_Finds.html

とかげの・・・ ノバルティス社外調査委

指示もしくは管理してたはずの会社上層部、当事者であるべき医師・医療機関の責任問題に関して言及されない不可思議な報告


とかげの・・・　

カロナール錠５００ｍｇ

日本の医療のまか不思議はたくさんあるが、薬剤上めだつのが、メトホルミンとアセトアミノフェン



某糖尿病学会の妨害はあるが、「メトホルミン」は若干つかいやすくなった。


もう一つの、アセトアミノフェン・・・・　アセトアミノフェン末を仕方なくつかってた私。
錠剤剤型「３００ｍｇ」・「２００ｍｇ」という処方させたくないのではと、勘ぐりたくなるような剤型種類



やっと、「カロナール錠５００」発売・予定らしい

肥満者は、COPDとして誤診されやすく、吸入薬剤減量されないまま・・・ の可能性あり

肥満者のCOPD誤診、あるいは過剰診断可能性がひとつのトピックスのようだ

肥満のスパイロメトリｰは
・スパイロメトリーとしてFEV1、FVC、FERは正常
フローボリウムカーブで：RV近傍でtidal volume、
・FRC・拡散能は正常かやや増加

某呼吸器学会のおえらいさんは、スパイロメトリーを用いずに、COPD診断することに許容的だが・・・果たして良いのだろうか？　製薬会社を利するばかりで、社会的にも多大のコストとなると思うのだが・・・　


Perseverant, non-indicated treatment of obese patients for obstructive lung disease
BMC Pulm Med. 2013; 13: 68.



正常な肺機能は喘息コントロール期あるいは非発作時も考えられるのかもしれないが・・・
FEV1/FVC＜0.7という診断基準を満たさない症例での気道閉塞への薬物治療がかなり多いことが推定される。



肥満・体重過多患者は、COPDの誤診されやすいし、吸入薬剤のデ・エスカレーションもされがたい。
すなわち、処方継続のままになりやすい。

The Association of Weight With the Detection of Airflow Obstruction and Inhaled Treatment Among Patients With a Clinical Diagnosis of COPD
Bridget F. Collins, et. al.
Chest. 2014;146(6):1513-1520. doi:10.1378/chest.13-2759

COPD米国在郷軍人のコホートで、スパイロメトリー測定を行った事例。
スパイロメトリー上のAFO、　吸入治療のエスカレーション、デ・エスカレーション療法をスパイロメトリー施行前3ヶ月から、スパイロメトリー後9－12ヶ月間行われたものをアウトカムとした。

5493名の在郷軍人のうち52％でCOPDの臨床診断

airflow obstruction (AFO)、気流制限ありの患者の補正比率は、BMI増加毎、減少
AFOなしの患者では、薬物療法維持やるデ・エスカレーション療法の必要性は少ない
（正常体重　 0.69 [95% CI, 0.64-0.73]、　過剰体重　0.62 [95% CI, 0.58-0.65; P = .014]、　肥満　0.60 [95% CI, 0.57-0.63; P = .001])）

COPD: クラブ細胞分泌蛋白補充治療の可能性

CCSPは、気道の透過性マーカーとしても注目され、
また、クララ細胞からClub cellへの呼称変更中とのこと。


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Club cellは、気管支外分泌細胞で、クララ細胞として知られていた、ドーム状外観細胞で、短いmicrovilliをもち、細気管支から肺内に存在する。Club cell secretary protein (CCSP)は、肺機能経年劣化への防御的バイオマーカーであり、COPDの多面的特性進展は喫煙引き金の損傷・治癒のインバランスによるものとも考えられている。

初回の気管内生検採取サンプル形態計測測定にて、COPDの多面的特性患者のCCSP+細胞ないの免疫染色減少（p=0.03 vs 対照）
恒常状態では、COPDにおいてCCSP減少、CXCL8レベル増加が見られる
COPD患者に外分泌 rhCCSP投与するとCSE-誘導CXCL8遊離を阻害し、正常者と喫煙者でも同等の状況になる。
CXCL-8遊離
ex vivoのair liquid interfacce(ALI: 気相・液相インターフェース）でのCXCL-遊離とCCSP+細胞濃度とは負の相関を示す。

すなわち、in vivoにおける、rhCCSP内部補填は、CSE（喫煙物質抽出液）によるCXCL8遊離を修復し、in vivoにおいてこのメカニズムを治療適応できないか、期待される。

Supplementing defect in Club Cell Secretory Protein attenuates airway inflammation in COPD
Anne Sophie Gamez, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1174
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2020271

家族制カイロミクロン血症：APOC3ターゲット療法

Targeting APOC3 in the Familial Chylomicronemia Syndrome
Daniel Gaudet, et. al.
N Engl J Med 2014; 371:2200-2206December 4, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1400284

実質上は、極端な食事性脂質制限しか治療法のない、lipoprotein lipase (LPL)欠損にともなうカイロミクロン血症



 APOC3 messenger RNA (mRNA)の阻害剤、 ISIS 304801　にてAPOC3増加効果


TG　1406 mg/dL～2083 mg/dLの患者3名に投与


13週間後、血中APOC3濃度を71～90％減少し、TG値は56～86％減少
全患者では治療により 500mg/dL減少


これらの結果は、LPL-非依存経路でのAPOC3の鍵調整因子としての役割を示唆する。

関連：
APOC3遺伝子異常にて食後TG抑制、心血管疾患リスク減少
http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/06/apoc3tg.html

FACTOR-64ランダム化トライアル：糖尿病の冠動脈造影CTスクリーニングは正当化できない

タイトルのごとく、糖尿病であれば、即、冠動脈造影CTってのは、正当化できない。

無症候性が対象ということは明確にする必要はあるが・・・

Effect of Screening for Coronary Artery Disease Using CT Angiography on Mortality and Cardiac Events in High-Risk Patients With Diabetes

The FACTOR-64 Randomized Clinical Trial
Joseph B. Muhlestein, et. al.
JAMA. 2014;312(21):2234-2243. doi:10.1001/jama.2014.15825.

【意義】 Coronary artery disease (CAD) ：冠動脈疾患は、糖尿病患者にとって併発症・死亡率の重大要素であるが、CADは心筋梗塞（MI)や冠動脈死前は無症候性であることが多い

【目的】　1型・2型糖尿病患者のCT冠動脈造影によるCADのルーチン・スクリーニングは、高度新リスク状況と見なせるか、そして、CCTA指向治療により死亡・非致死性冠動脈アウトカムを改善できるか評価

【デザイン・セッティング・被験者】　FACTOR-64 study は、ランダム化臨床トライアル（1型・2型糖尿病900名、3－5年の病歴、CAD症候なし、45クリニック・単一医療システム (Intermountain Healthcare, Utah)）。単一コーディネーティングセンターにて登録し、ランダム割り付け：CCTAによるCADスクリーニング (n = 452) と標準国内ガイドラインに基づく適正糖尿病ケア(n = 448) (targets: 糖化HbA1ｃ <7 .0="" br="" dl="" hg="" ldl="" mg="" mm="">すべてのCCTA画像は、コーディネーティングセンターで施行。
標準治療もしくは積極治療 (targets: 糖化HbA1ｃ <6 .0="" dl="" hdl="" ldl="" mg="">50 mg/dL [women] or >40 mg/dL [men], TG <150 br="" dl="" hg="" mg="" mm="">侵襲的冠動脈造影を含む積極治療をCCTA所見に基づき行う
登録は2007年6月から2013年5月まで、フォロアップは2014年8月まで


【主要アウトカム・測定項目】
プライマリアウトカムは、組み合わせ（全原因死亡率、非致死的心筋梗塞、不安定狭心症・入院必要状況
セカンダリアウトカムは、虚血性重大心血管副事象（CAD死、非致死性心筋梗塞、不安定狭心症）


【結果】　フォローアップ期間平均　　 4.0 (SD, 1.7) 年間。

プライマリアウトカムイベント発生率はCCTA群と対照群で有意差なし　(6.2% [28 events] vs 7.6% [34 events]; ハザード比, 0.80 [95% CI, 0.49-1.32]; P = .38)

虚血性重大イベントの複合セカンダリエンドポイントイベント発生率においても群間差認めず　(4.4% [20 events] vs 3.8% [17 events]; ハザード比, 1.15 [95% CI, 0.60-2.19]; P = .68)


【結論・知見】
1型・2型糖尿病/無症候患者において、CCTAを用いた冠動脈疾患スクリーニングは全原因死亡率・非致死性心筋梗塞・入院必要不安定狭心症の組み合わせイベント発生をすくなくともフォローアップ4年程度では減少させない。
以上から、これらの患者を対象にしたCCTAスクリーニングは推奨しない

心停止後のアドレナリンはアウトカム悪化させるかもしれない・・・

successful return of spontaneous circulation (ROSC)にとってエピネフリン（アドレナリン）は必須だが、心停止後回復中の薬剤の影響について議論が必要。死亡全体を増やすか、脳損傷を生じる可能性など存在する。

成功ROSC(return of spontaneous circulation)達成の院外心停止患者(OHCA: out-of-hospital cardiac arrest)の収容前アドレナリン使用と機能的生存を検討



Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated With Worse Outcomes in Resuscitated Patients?
Florence Dumas, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):2360-2367. 

1556名を検討
アドレナリン使用　1134（73％）、良好アウトカム：194（17％）
アドレナリン未使用　244/422（63％）
 (p < 0.001)

アドレナリンの副作用相関は、蘇生時間、院内施行介入に関わらず、観察される。

未使用患者に比較して、intact survivalの補正オッズ比　
アドレナリン 1mg 0.48 (95% 信頼区間 [CI]: 0.27 to 0.84)
2－5mg 0.30 (95% CI: 0.20 to 0.47)
> 5 mg   0.23 (95% CI: 0.14 to 0.37)

アドレナリン投与遅延はアウトカム不良と相関

結論：ROSC達成患者大規模コホートにて、収容前アドレナリン使用と、生存率低下の関連性は一致している。蘇生後介入の有無にかかわらず、量効果的・持続的作用。

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現行の国際的ガイドラインは、エピネフリン（アドレナリン）１ｍｇを3－5分毎に投与となっている。アドレナリンは最初の数分はかなり良好なインパクトを示す。しかし、使用後有害性増大する。　特定条件下の特定患者にとっては有益だろうから、アドレナリン全部を悪者にするわけにはいかない

・・・との評（　Study Shows Epinephrine May Do More Harm Than Good in Cardiac Arrest　December 1, 2014　）

スタチンの骨折抑制効果示されず・・・

スタチンのpleiotropic effect効果候補の一つ

Statin Therapy and Risk of Fracture

Results From the JUPITER Randomized Clinical Trial
Jessica M. Peña,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 01, 2014.

意義：  骨粗鬆症と心臓血管疾患は、発症上役割を果たす共通の生物学的経路を共有する。観察研究でスタチンは骨折リスク減少との示唆もあるが、この問題に着眼したランダム化トライアルは乏しい。

目的：　スタチン治療は骨折リスク減少させるか、そして、二次解析では、炎症性バイオマーカーとして、ベースラインのhs-CRP濃度が骨折リスクと関連するか？


デザイン・セッティング・被験者：　JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) トライアル、国際的ランダム化二重盲験、プラシーボ対照化研究
17，802名の50歳以上の男性、60歳以上の女性、hr-CRP 2mg/以上
2003年から2006年まで篩い分け、5年間前向きにフォローアップ（フォローアップ中央値　1.9年間）


介入：　Rosuvastatin calcium, 20 mg daily, or placebo.
主要アウトカム・測定項目：　骨折発症をJUPITERの事前設定二次エンドポイントとしている。　骨折はレントゲン・CT・骨Scan、他検査法で確認、　
Cox proportional hazards modelにて、ランダム化治療割り付けによる骨折リスクに関わるハザード比(HRs)、95％信頼区間を求め、hsCRP３分位増加毎評価、寄与共訳要素補正を行う。


結果：研究期間中、骨折発生の記録・確認事例　431例
ロスバスタチン割り付け群　221 100人年あたり1.20
プラシーボ割り付け群　210　100人年あたり1.14
補正ハザード比　1.06 [95% CI, 0.88 - 1.28]
P = .53
ベースライン hs-CRPは骨折リスク増加と相関せず　3分位比較 1.06 [95% CI, 0.94-1.20]; P for trend, .34)



結論：hs-CRPレベル髙値という心臓血管臨床治験参加者では、スタチン治療は骨折リスク減少しない。hs-CRP高値は骨折頻度リスク増加とは関連しない。

慢性咳嗽治療： P2X3受容体アンタゴニスト：AF-213 ・・・ 効果はあるようだが、味覚障害ほぼ全員？

P2X3受容体はATP-gated channelで、疼痛感覚経路に多く限定的に発現し、その拮抗剤であるAF-213はまず変形性関節症疼痛への効果から示され、その後、治療不応性慢性咳嗽、 interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS)に応用されつつある。




P2X3 receptor antagonist (AF-219) in refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 study

Rayid Abdulqawi et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 25 November 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)61255-1

24 h 携帯咳嗽記録計計測
34名を1年2ヶ月ほど評価し、24名を割り付け


咳回数75％ほど減少（p＝0.0003）


昼間咳嗽回数は37回/時間から11（8）へ減少。

 Daytime cough frequency fell
昼間咳嗽平均数　
P2X3 receptor antagonist (AF-219) ：37(SD 32)　回/時間 → 11 (8) 　回/時間
プラシーボ：　65 (163) 　回/時間 →　44 (51) 　回/時間


6名味覚障害にて中断。AF-219服用者全員訴え

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J Physiol October 1, 2007 vol. 584 no. 1 191-203

ジルコニウム塩（ソロケイ酸塩）：高カリウム血症治験

Sodium Zirconium (ジルコニウム塩）：Cyclosilicate (ソロケイ酸塩)は高カリウム血症治療効果


軽度高カリウム血症（5.0-5.9 mmol/L)では監視必要、それ以上なら厳格な管理が必要である。RAASなどの薬剤介入上も問題になり、高カリウム血症治療にあたらしい介入法があれば・・・


心不全高カリウム血症での多施設２相性二重盲験第３相ランダム化治験
４８時間後平均血中濃度主要測定項目
Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia
David K. Packham,  et. al.
N. Engl. J. Med. Nov. 21, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1411487
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411487

４８時間後、平均K濃度は　 5.3 mmol/L  at baseline →　4.9 mmol/L   (2.5 g of ZS-9) , 4.8 mmol/L ( 5-g group),  4.6 mmol/L (10-g group)
平均減少　0.5, 0.5, 0.7 mmol/L　(P<0 .001="" all="" blockquote="" comparisons="" for="" nbsp="">







Effect of Sodium Zirconium Cyclosilicate on Potassium Lowering for 28 Days Among Outpatients With Hyperkalemia
The HARMONIZE Randomized Clinical Tria
JAMA. Published online November 17, 2014. doi:10.1001/jama.2014.15688
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1936753

多国・高カリウム血症外来患者
オープンラベル治験相４８時間、１日３回
８－２９日め血中カリウム平均値

平均K < 5.1 mEq/Lの到達比率は、治験薬群VSプラシーボ　(36/45 [80%], 45/50 [90%], and 51/54 [94%] for the 5-g, 10-g, and 15-g groups, vs 38/82 [46%] with placebo; P < .001 for each dose vs placebo)
副作用は同等だったが、浮腫が１５g群で多い　 (edema incidence: 2/85 [2%], 1/45 [2%], 3/51 [6%], and 8/56 [14%] patients in the placebo, 5-g, 10-g, and 15-g groups)

院外心肺停止：一次蘇生施行の方が、二次蘇生より、生存率・神経学的機能の成績良好

より高度の心肺蘇生をなるたけ早く施行した方が生存予後機能予後も良さそうだが、ハーバードの研究はその常識に疑問が生じることとなった。



Basic Life Support（一次救命処置）とALS(二次心肺蘇生法）の比較


米国メディケアの後顧的コホート研究にて、院外心停止患者の生存率調査

院外BLS患者の方が、　３０日生存退院率、９０日生存退院率とも成績が良い　(BLS　13.1% vs ALS　9.2% ; 4.0 [95% CI, 2.3-5.7] パーセントポイント差、　　　8.0% vs 5.4% 　; 2.6 [95% CI, 1.2-4.0] パーセントポイント差) 

さらに、BLSでは入院中神経機能も良好　 (神経学的機能不良比率　21.8% vs 44.8%　; 23.0 [95% CI, 18.6-27.4] パーセントポイント差) 

１年後付加的生存率得るためのALS比較BLSでの医療費は　 $154 333。

Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated by Basic vs Advanced Life Support
Prachi Sanghavi, et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 24, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5420

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後顧的検討の性・・・　バイアスを含む可能性があるが、結構な成績差ではある

閉塞型無呼吸：高感度質問ツールは ・・・ STOP-Bang

Predictive Performance of the STOP-Bang, Epworth Sleepiness Scale, and Modified Flemons Score in Identifying Sleep Center Patients With Obstructive Sleep Apnea
Colin Smith, et. al.
Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts):939A. doi:10.1378/chest.1985313

【目的】
STOP-Bang、　Epworth Sleepiness Scale (ESS)、Modified Flemons Score (MFS) questionnaireの閉塞型無呼吸（OSA)患者、特に中等度重度リスク症例の検出能力評価
MFSは４項目モデルで、頸部周囲径、高血圧・いびき・夜間窒息・あえぎgasping型(短い吸息と呼息からなる呼吸運動が長い休止期をおいて周期的に現れる呼吸型)エピソードの補正に基づくもの



【方法】
MedStar Georgetown University Hospital スリープセンター４５１名の成人の便宜サンプル

STOP-Bang、ESS、MFSアンケートを無呼吸センターテクニシャン補助で施行。３つのスコア記録患者のみ比較。


【結論】
STOP-Bang アンケートは中等度・重度　(93.4%) 、重度 (97.8%) OSAの検出感度最も高度。


ESS は、中等度・重度　(63.4%) 、重度 (60.7%) OSA検出で高感度


MFS questionnaire は、中等度・重度　(83.6%) 、重度 (52.3%) OSA検出で高感度


【結論】　STOP-Bang アンケートは、OSAリスク同定感度最も高く、ESS、MFSアンケートより良好。

麻酔科医は、将来合併症リスクを重要視するのでSTOP-Bangのような高感度ツールを好むだろう。

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http://www.sleepapnea.org/assets/files/pdf/STOP-BANG%20Questionnaire.pdf


日本で使われるなら、頸部径やBMIなどは使えないだろうし、やせ形・標準体型OSAが多い日本でそのまま使えるかは疑問

重度飲酒の９割以上がアルコール症にあらず・・・

プライマリソース： http://www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14_0329.htm
解説：http://www.cdc.gov/media/releases/2014/p0626-excessive-drinking.html


ポピュラーな意見と異なり、重度飲酒米国民の１０名に一人未満しかアルコール症に罹患してないと、木曜日の米国連邦の報告。

多くの人は大量飲酒のヒトはアルコール症と考えるが、疑念に思っていた医療専門家もいた。
女性では週８ドリンク、男性では１５ドリンク以上を重度飲酒とすると、重度飲酒の９０％では、アルコール症クライテリアを満たさない。

アルコール症の定義は、アルコール量減量もしくは禁酒できない、家族・仕事上の問題の原因となってもやめられない、連日飲酒時間が相当占める場合。

抗IL-17モノクローナル抗体：感染性関節炎・強直性脊椎炎 第３相試験

 乾癬性関節炎:psoriatic arthritis (PsA) と、強直性脊椎炎：ankylosing spondylitis (AS)に対し、抗IL-17Aモノクローナル抗体：secukinumab の治療５２週間第３相治験（ MEASURE 1）



同剤７５mg、　１５０ｍｇ　月１回投与にて、プラシーボ比較　１６週目で Assessments in Ankylosing Spondylitis score (ASAS20)　２０％以上　(59.7% and 60.8% versus 28.7%


活動下にある強直性脊椎炎の症候・症状を有意改善が、５２週後メンテナンス使用で示された。


"Secukinumab, a monoclonal antibody to interleukin-17A, significantly improves signs and symptoms of active ankylosing spondylitis: results of a 52-week phase 3 randomized placebo-controlled trial with intravenous loading and subcutaneous maintenance dosing"
Source reference: Baeten D, et al
ACR 2014; Abstract 819.



http://www.novartis.com/newsroom/media-releases/en/2014/1869976.shtml

趣味程度のランニングは変形関節症を増加させるどころか、リスク軽減の可能性あり

レクレーションのランニングによる変形性関節症リスク増加の懸念・・・それは杞憂かもしれない

むしろ、変形性関節症の発症抑制的に働く可能性がある。






Habitual running at any time in life is not detrimental and may be protective of symptomatic knee osteoarthritis: Data from the Knee Osteoarthritis Initiative
Source reference: Lo GH, et al　ACR2014; Abstract 2895.
Press Release:http://www.medscape.com/viewarticle/835005

エリートアスリートでの検討から危惧されたが、娯楽的ランニングの検討、ここでは地域コホート、２６８３名のOAI( Osteoarthritis Initiative)登録者、平均年齢　６４．５歳、BMI　２８．６、女性　５６％、　特定の期間だけランナーだったという被験者は２９％。全例膝X線、症候アセスメント施行。Lifetime Physical Activity Questionnaireというアンケートで、１２－１８歳、１９－３４歳、３５－５０歳、５０歳以上での３つの身体活動性チェック。

OAI登録後４年間で、X線評価にて変形性関節症評価。レントゲン的変形性関節症評価分類にてKellgren-Lawrence段階　２以上を分類都市、疼痛も４年後評価。レントゲン的変形性関節症と頻回の膝痛共に、すくなくとも１関節にある場合を症候性変形性関節症とする。


全年齢層において、膝痛罹病は非ランナーより、ランナーの方が少ない　 (35.0% vs 41.6%)、同様に、レントゲン上の変形性関節症も少ない　 (53.7% vs 60.3%) 、そして症候性変形性関節症も少ない　(22.8% vs 29.8%)
年齢、性別、BMI補正後も同様。

ただ、ランナーはより健康的であるので、バイアスを含む可能性のある報告と・・・

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ランニング継続中の私としては、勇気づけられる報告・・・　膝を悪くしたとの賜るランニングをやめた先輩方が多く辟易してたところ・・・

primary age-related tauopathy (PART)

アミロイド（Aβ）プラーク存在しない加齢関連タウ蛋白異常、すなわち神経原線維濃縮体（neurofibrillary tangle）増加


疾患概念としてどうなのだろうと思うが、アルツハイマー認知症を明確にするためにも必要な概念なのかもしれない。




Primary age-related tauopathy (PART): a common pathology associated with human aging
http://www.actaneuropathologicagateway.net/ArticlePage.aspx?doi=10.1007/s00401-014-1349-0
DOI: 10.1007/S00401-014-1349-0PAGES: 1-12

多くの研究で、神経原線維濃縮体（neurofibrillary tangle）の存在は、アルツハイマー病（AD)と区別困難で、アミロイド（Aβ）プラーク存在しない場合がある。


NFT+/Aβ−” 脳は、アルツハイマー病に一致しない神経病理変化。
NFTは主に、内側側頭葉、底前脳、脳幹と、嗅部 (球、皮質)に存在。


PARTの症状は、正常から健忘性認知機能異常で、重度障害は少数。認知障害は軽度がほとんどでなため、臨床病理的特徴、たとえば “tangle-only dementia” と “tangle-predominant senile dementia”といった表現は不正確であり、多くの患者では不正確であった。PARTは高齢者剖検にてほとんどユニバーサルに検知できるが、生前に病的プロセスは現時点では同定不能。将来的にはバイオマーカーや画像診断の発展で、PARTの診断可能となるかもしれない。実際、側頭葉萎縮・taunopathyを含むバイオマーカーあるも、Aβ蓄積のない、コモンなバイオマーカー特性の存在が示唆されている。

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NHKは、一部認知症分野のお偉いさんと結託して、開業医が悪いと喧伝

その上に、エビデンス構築されているとは思えない漢方を使えと強要
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/02/nhk.html

さらに、進行期にも使用するのが当然のごとき風潮を形成する、製薬会社と認知症分野の専門家たち・・・

ビタミンB投与認知機能パフォーマンス効果 ・・・ 否定

ビタミンの治験ってのは、まともな治験ほど報告が多い。ビタミン神話・Quackeryの起源は、某ノーベル賞複数受賞者に至るわけで・・・、よにあふれる健康食品の元祖もノーベル賞関連と皮肉なとらえ方もできる。

日本には、未だに、動物実験を根拠にこう主張される方々がいるようですが・・・　→　「葉酸・ビタミン B12欠乏は、Hcy 値の上昇に伴うタウ蛋白の重合促進をきたし、AD の病態を促進するという機構が存在することが推察された」（http://repo.flib.u-fukui.ac.jp/dspace/bitstream/10098/7088/1/%E3%83%88%E5%AD%A610.H23%E3%83%BB%E9%87%8D%E7%82%B9%E7%A0%94%E7%A9%B6%E6%88%90%E6%9E%9C%E9%9B%862012_%E6%BF%B1%E9%87%8E%20%E5%BF%A0%E5%89%87%EF%BC%88%E5%8C%BB.pdf）

Results of 2-year vitamin B treatment on cognitive performance
Secondary data from an RCT
Nikita L. van der Zwaluw, et. al.
Published online before print November 12, 2014, doi: 10.1212/WNL.0000000000001050
Neurology 10.1212/WNL.0000000000001050

６５歳以上の高齢者　2919名　（ホモシステイン値12～50μmol/L）

ビタミン投与群：　葉酸　400μg　＋　ビタミン　B12　500　μｇ
VS　プラシーボ

MMSE、 episodice memory、　attention and working memery 、　information processing speed、　executive functionを検査

平均年齢　74.1 (SD 6.5) 歳。

Hcy濃度はビタミンB群で減少量　5.0 (95% confidence interval −5.3 to −4.7) µmol/L　VS　プラシーボ　1.3 (−1.6 to −0.9) µmol/L



認知機能ドメインスコアは2群間で歳認めず（多変量MMSEスコア減少量　ビタミンB群　　0.1 (−0.2 to 0.0)　VS　プラシーボ　0.3 (−0.4 to −0.2) 　(p = 0.05)）

米国内エボラウィルス疾患患者2名症例報告

Two Patients with EVD in the United States
November 12, 2014 | G.M. Lyon and Others
(DOI: 10.1056/NEJMoa1409838)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409838?query=featured_home


循環血液量減少、低カリウム血症、低カルシウム血症、低アルブミン血症と、凝固障害なしの血小板減少所見。

水分・電解質管理がなされたので、それ以外に治療法の有効性は不明。

モノクローナル抗体療法の実験的治療の臨床的有益性は不明
ZMAPPに関して、鉱質浸透圧改善効果の印象



MOF、敗血症ショック、DICを致死的要素と考えたが、特に、低カリウム血症が最も重大と考えての治療したとのこと。積極的循環血液量確保、カリウム、カルシウム管理の重点が置かれた。
血管漏出症候群では、３ｒｄスペースへの液体プーリングにつながり、胸水など出現の可能性あり、


Rollinらの報告（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17940972?dopt=Abstract）では、Transの増加腎障害が死亡リスクと関連。低アルブミン血症、低カルシウム血症、アミラーゼ増加、D-Dimer高値と予後の関連性示唆。
筆者らのケースでは低アルブミン血症とALP増加。


特に大量下痢患者では、経口カリウム、カルシウムおよびマグネシウムで経口補水が重要ということを示唆。


ウィルス量やEBDV抗体検査は、米国内到着後のみ施行。
EBDV特異IgM、IｇG抗体陽性。
IgM、IgG抗体は8－10日後検出、IgM抗体はピークは18日め。
IgG抗体は12年間検出。

２症例とも血中EBDVウィルス量減少とともに臨床症状・臨床検査所見改善。EBDV　RNAは4週目まで存在。感染ウィルス存在とRNAは4週目検出レベルの関連性は不明。

EVD生存者からの血液を1例目は、そして2例とも全血輸血し、FFP・血小板輸血は凝固疾患へのベネフィットもたらしたのかもしれない。

キャップ・アンド・トレード方式：食品中糖添加量への応用で肥満・糖尿病発症抑制という試算

cap-and-trade policyとは、「政府が総量（総枠）を定め、それを個々の主体に枠として配分し、個々の主体間の枠の一部の移転（または獲得）を認める制度のこと」で、CO2排出量などがその例


キャップ·アンド·トレード施策は、電力業界廃棄物として大気中に放出される二酸化硫黄と窒素酸化物のそのレベルに応じ、1990年代に米国行われ、政府は、メーカーに対し生産許可するが、許可された企業は、汚染量に応じて、その上限（キャップ）を超えた分を取引する。


これを食品中糖添加量に応用し、肥満有病率を1.7％、2型糖尿病発症率を10万人あたり21.7名。そうっ大敵に4.2％減少するという試算



Reducing Added Sugars in the Food Supply Through a Cap-and-Trade Approach
Sanjay Basu, et. al.
online in the American Journal of Public Health
Read More: http://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.2014.302170



解説記事：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ObesityWeek/48491



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なんでも取引の材料にするのがどうも気にいらない・・・　Sugar Taxでいいのに・・・・

HCV: grazoprevir ( HCV NS3/4A protease inhibitor) ＋elbasvir ( HCV NS5A inhibitor) 併用 インターフェロン・フリー、リバビリン・フリー治療へ？

インターフェロンなし、経口剤のみ、短期治療は、、肝硬変の有無、以前の治療の有効無効にかかわらず、高度に有効性が高い。
リバビリンなしの grazoprevir ( HCV NS3/4A protease inhibitor) ＋elbasvir ( HCV NS5A inhibitor) 併用における有用性・安全性・有効性の検討

C-WORTHY trial （第2相ランダム化オープンラベル）リバビリン有無比較


グラゾプレビルとエルバスビル併用療法は12週間18週間治療期間でいずれも高度の有効性を示し、肝硬変あっても、以前官界に至らなくても高い有効性示す。
第三相治験検討すべき




Efficacy and safety of 12 weeks versus 18 weeks of treatment with grazoprevir (MK-5172) and elbasvir (MK-8742) with or without ribavirin for hepatitis C virus genotype 1 infection in previously untreated patients with cirrhosis and patients with previous null response with or without cirrhosis (C-WORTHY): a randomised, open-label phase 2 trial
Eric Lawitz  et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 11 November 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)61795-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61795-5/fulltext

コホート１：n=123、12週レジメン(リバビリンあり　n=31, リバビリンなし　n=29）、18週レジメン（リバビリンあり　n=32, リバビリンなし　n=31 )
コホート２：n=130, 12週レジメン（リバビリンあり　n=32, リバビリンなし　n=33)、 18週レジメン（リバビリン　n=33, リバビリンなし　n=32)
SVR12率はリバビリン使用、治療期間延長に不応性に高い
12週間→18週間治療期間延長で関連なし
リバビリンあり　 90% (95% CI 74—98; 28/31; cohort 1, 12 weeks　)、 リバビリンなし　100% (95% CI 89—100; 33/33; cohort 2, 18 weeks　)

リバビリンなしのgrazoprevir plus elbasvir治療12週間患者のうち、コホート１では　97% (95% CI 82—100, 28/29)、コホート２では　91% (76—98, 30/33) 　SVR12到達
副事象イベント：10％超
疲労　 (66 patients, 26% [95% CI 21—32])、頭痛　 (58 patients, 23% [95% CI 18—29])、asthenia：無力　 (35 patients, 14% [95% CI 10—19])

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米国でも進行期認知症効果疑念薬剤処方半数超：日本の状況はもっと深刻

嚥下や接触困難な認知症患者にさえ、コリンエステラーゼ阻害剤やメマンチン類、さらには抗脂質薬剤、抗血小板剤・・・意味すらわからないような薬剤まで処方されている。


その比率、５４％と・・・



進行期アルツハイマー病に関する、これら論文及び解説ニュース記事みると、日本における薬剤の使用状況が異常事態としかおもえない。




Use of Medications of Questionable Benefit in Advanced Dementia
Jennifer Tjia, et. al.
JAMA Intern Med. 2014;174(11):1763-1771. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4103.

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UpTodateで確認するも、やはり、コリンエステラーゼ阻害剤に関して、進行期アルツハイマー病に関するベネフィット示すトライアル結果、すなわち、エビデンスは乏しいといわざるえない。


解説記事（http://www.umassmed.edu/news/news-archives/2014/09/new-umms-study-shows-medications-of-questionable-benefit-used-in-advanced-dementia/）

The most common questionably beneficial medications used in this cohort of residents with advanced dementia were cholinesterase inhibitors and memantine. These are typically prescribed at earlier stages of dementia and a major goal of use is delaying institutional placement.However, the clinical value of these medications, even in early stage disease, has also recently come into question by the U.S. Preventive Services Task Force.

日本の現状：
・　家族が進行ADのご老人、「認知症薬剤もう不要でしょ」と告げようもんなら大騒ぎ
・　介護施設職員付き添い老人に対して、なぜ認知症治療薬しょほうされてないのだとくってかかられる事案多数


エーザイさんのプロモーション　効き過ぎ・・・　後発薬剤でらから、後はしらんふりかな？

敗血症発症中の新規心房細動発症は半数以上あり、予後に関わる重大イベントである

敗血症入院中新規発症心房細動は、重大な副事象アウトカムである。

メディケアデータの検討


Long-term Outcomes Following Development of New-Onset Atrial Fibrillation During Sepsis
Allan J. Walkey, et. al.
Chest. 2014;146(5):1187-1195. doi:10.1378/chest.14-0003

13万8千722名の敗血症生存者、うち敗血症中心房細動なしは69％、9万5千536名。24％、3万3千646名は心房細動既往、7％9千540名h新規発症。


心房細動敗血症中、心房細動なし患者より新規発症心房細動患者の心房細動発生は

敗血症入院後心房細動イベント発生は、多い（あり　54.9％　VS　なし　15.5％）


敗血症罹病中・心房細動なしに比べ、新規発症心房細動は、心不全5年リスク増加　 (11.2% vs 8.2%; multivariable-adjusted hazard ratio [HR], 1.25; 95% CI, 1.16-1.34)、　また虚血性卒中増加　 (5.3% vs 4.7%; HR, 1.22; 95% CI, 1.10-1.36)、そして、死亡リスク増加 (74.8% vs 72.1%; HR, 1.04; 95% CI,1.01-1.07)

エトドラクなど前世代COX-2阻害剤は虚血性卒中死亡率増加と関連

デンマーク国内住民ベース調査（2004－2012年、10万人程度）

エトドラク（エトドラク:ハイペン,オステラックなど）やジクロフェナク（ボルタレンなど）などの前世代のCOX-2阻害剤と虚血性卒中死亡率増加の関連性あきらかに


Preadmission use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and 30-day stroke mortality
Morten Schmidt,　et. al.
http://www.neurology.org/content/early/2014/11/05/WNL.0000000000001024.abstract
Published online before print November 5, 2014,
doi: 10.1212/WNL.0000000000001024 Neurology 10.1212/WNL.0000000000001024

虚血性卒中による死亡補正HRは　
選択的COX２阻害剤現行使用者　対　非使用者比較　1.19 (95% 信頼区間 [CI]: 1.02–1.38)
これは主に新規使用者への影響大　(1.42, 95% CI: 1.14–1.77)


COX-2阻害剤同士の比較では、前世代のCOX-2阻害剤によるHR増加効果が明らか COX-2 inhibitors (1.42, 95% CI: 1.14–1.78)
エトドラク　 1.53 (95% CI: 1.02–2.28) 、ジクロフェナク　1.28 (95% CI: 0.98–1.68)


propensity score–matched analysisにて、前世代COX-2阻害剤と虚血性卒中死亡率の関連性を示唆

前世代COX-2使用歴のみではその相関性なし。

頭蓋内出血死亡率に関しては非選択性NSAIDｓ、COX-2阻害剤使とも関連性認めず

COPD：大腿四頭筋adiposity は 身体活動性、運動能力、筋線維の変化と関連

ある程度病期の進んだCOPD患者の場合、太ももの筋肉はその量が単に減少するだけかと思ったが、それ以外に、脂肪蓄積が存在するようだ。そういう筋肉内の組成の変化を発現型としてとらえ、治療ターゲットとする可能性示唆された報告。

Skeletal muscle adiposity is associated with physical activity, exercise capacity and fibre shift in COPD

ERJ November 1, 2014 vol. 44 no. 5 1188-1198
http://erj.ersjournals.com/content/44/5/1188.full

COPD患者毎に、大腿四頭筋発現型は様々。しかし、筋肉の生検なしでは判断できない。仮説として、骨格筋adiposityが筋肉の質バイオマーカーとして非侵襲的指標となるか、検討。


101名の患者と10名の年齢マッチ化健康対照者、大腿中央部横断面積、筋肉内の脂肪/骨格筋attenuation％比をCT画像と標準組織attenuation rangeで計算　 脂肪 -190– -30 HU; 骨格筋 -29–150 HU.
筋肉内脂肪　平均 ± SD 比率
患者群：　6.7±3.5% versus 4.3±1.2%, p = 0.03

脂肪・骨格筋attenuation比率はともに身体活動性レベル、運動耐用能力、1型筋繊維比率と相関。これは年齢、大腿中央部横断面積・四頭筋筋力に関連なく相関。

CO肺transfer factorと合わせ、これらの指標は、1型筋線維比率80％超同定可能で、特異性65％超（AUCは　0.83、95％ CI, 0.72 - 0.94 )

CT評価骨格筋adiposityは、COPDの多面的特性を反映し、特異的な筋肉の発現型として臨床トライアル介入目標として役割を果たすかもしれない。

NLST：肺がん低放射線量CT検診はコスト効果的というが・・・

National Lung Screening Trial (NLST) 研究から、胸部レントゲン比較において低放射線量CT検診による肺がん死亡率減少効果しめされたが、今回はこのNLSTの低放射線量CT検診のコスト効果検討




Cost-Effectiveness of CT Screening in the National Lung Screening Trial
William C. Black, et. al.
for the National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2014; 371:1793-1802November 6, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1312547

低放射線量CT無施行に比べ、一人あたりの追加コストは　l $1,631/人 　(95% 信頼区間 [CI], 1,557 to 1,709) 、　一人あたり付加生存期間は　0.0316 life-years /人;(95% CI, 0.0154 to 0.0478) 、QALY 質調整生存年として0.0201 QALYs/人 (95% CI, 0.0088 to 0.0314)

獲得生存年　$52,000 per life-year gained (95% CI, 34,000 to 106,000) 、QALYあたりコストは　 $81,000 per QALY gained (95% CI, 52,000 to 186,000)

incremental cost-effectiveness ratios (ICERs)は、サブグループや感度分析でばらつきあり

NLST研究というトライアルの検討に限定すれば、コスト効果的であったということに・・・・


日本で行われている、リスク層別化されてない、肺がん検診に適応できる話ではない。
なんせ、NLSTの被験者は「 current or former heavy smokers ages 55 to 74」で、喫煙既往ありのケース

心房細動（発作性、持続性を含む）とCT/MRI検出無症候脳梗塞の関連性

無症候脳梗塞は健康中年成人でも10％で指摘されるという。他、収縮期高血圧や高ホモシステイン血症、冠動脈疾患存在などもこの病態のリスク要素とのこと。頸動脈IMTや動脈stiffness、喫煙、睡眠時無呼吸などの動脈硬化関連要素や鎌状赤血球症なども関連。さまざまな神経障害やうつ、認知機能異常との関連性が示唆されている。


心房細動は、この無症候性脳梗塞（SCIｓ）リスク増加と関連する


Association Between Atrial Fibrillation and Silent Cerebral Infarctions: A Systematic Review and Meta-analysis
Shadi Kalantarian, et. al.
Ann Intern Med. 2014;161(9):650-658. doi:10.7326/M14-0538

Data Sources: Searches of MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, CINAHL, and EMBASE from inception to 8 May 2014 without language restrictions and manual screening of article references.

Study Selection: Observational studies involving adults with AF and no clinical history of stroke or prosthetic valves who reported SCIs. 

Data Extraction: Study characteristics and study quality were assessed in duplicate.

データ作成: 5317名11研究（平均年齢　50.0歳から83.6歳）心房細動と無症候性脳梗塞（SCIｓ）の関連性報告
剖検例は異質性あり、研究の品質低く、リスク推定検討から除外。CT、MRI研究を合わせ検討。

心房細動は、CT/MRI組み合わせで有症候性卒中病歴のないSCIと相関　 (odds ratio, 2.62 [95% CI, 1.81 to 3.80]; I2 = 32.12%; P for heterogeneity = 0.118)

心房細動の種類（発作性　ｖｓ　持続性）と無関係。quality scoreの最大確率の70％以上とした場合にも有意差変わらず　 (odds ratio, 3.06 [CI, 2.24 to 4.19])。

17研究での心房細動患者のMRI/CT検出SCIｓの頻度はそれぞれ40％と22％

ダビガトランはワーファリン比較で重大出血イベント増加、特に、消化管出血多い、頭蓋内事故は少ない

ワーファリンに比べ、ダビガトランは重大出血事故頻度増加、特に消化管出血リスクが高い。ただ、頭蓋内出血事故は少ない。
ｰ



後顧的コホート研究、薬局・医療クレーム（2010－2011年、メディケア支払い団体サンプルの５％）


ダビガトランのワーファリン比較重大出血リスク・ハザード比　
部位不問：1.39　（95％　CI, 1.20　ｰ　1.41）
重大出血　1.58　（95％　CI, 1.36　ｰ　1.83)
消化管出血　1.85 (95% CI, 1.64 - 2.07)


重大頭蓋内出血 0.32 (95% CI, 0.20 - 0.50)


Risk of Bleeding With Dabigatran in Atrial Fibrillation
Inmaculada Hernandez,et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 03, 2014.
 doi:10.1001/jamainternmed.2014.5398

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ダビガトランは消化管でのバイオアビリティー低く。吸収率6.5％、そのため、特に下部消化管出血が高い。

急激な減量だと、体重すぐ元に戻るってのは嘘

過度な急激な減量は確かに危険性を具有するのだろうが、減量指導について、科学的根拠なく、個別的妄想で指導する連中がいる。テレビラジオでのこの種の放送を聞くと、視聴に耐えられない内容も多い。


その中の一つ、急激な減量ではすぐ肥満に復帰するというもの





The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial
The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 16 October 2014

２つのフェーズ、ランダム化非マスク化、食事介入トライアル（メルボルン）
204名の被験者（男　51名、女　153名、　18－70歳）、　BMI　30－45

第1相：ブロックデザイン（性、年齢、BMIに基づく、ブロックサイズ　２、４，６）：１：１割り付け、　
12週間の急激減量　or  36週間の段階的プログラムにランダム割り付け

第2相：第1相にて体重12.5％以上の減量にて144週間の体重維持食を被験者に施行

プライマリアウトカムは、第2相144週めのI平均体重減少維持評価
完遂対象者のみプライマリアウトカム検討、ITT解析


段階的減量割り付け、急速減量割り付けはそれぞれ103名、97名（2008年8月8日から2010年3月9日）

第1相試験後、段階的減量群　51名、50％　、　急速減量群　76（81％）にて12.5％の減量到達

これらを第2相の対象者とする

第2相終了後、研究完遂は、段階的減量群　n=43 、　急速減量群　n=61で、減量分の多くが以前に復帰（段階的減量群　71.2％　, 95% CI 58·1—84·3　vs　急激減量群70.5％　, 57·8—83·2）


ITT解析でも同じ結果　 (段階的減量群　 76·3% regain, 95% CI 65·2—87·4 vs 急激減量群 76·3%, 65·8—86·8)


第１相では、急激減量群1名で胆嚢炎（胆嚢摘出術必要）、第2相では2名でがん発症。

結論：

減量率は144週間の体重復帰比率と関連せず、これらの所見は、現行の食事指導ガイドラインとは一致せず、緩徐減量が急速減量より優れるという根拠がない。従来は急激な減量は急激に元の体重へというのは否定的。

MAC症治療中期間中M. abscessus 類検出の意味

M. abscessus sspによる肺の破壊進行急激で、かなり濃厚な抗生剤投与が必要

http://www.kekkaku.gr.jp/ga/Vol.85(2010)/Vol85_No1/Vol85No1P1-6.pdf

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m. abscessusは、MACやKansassii後の３番目に多いNTMの病原菌
Rapidly Growing Mycobacteria（RGM）呼吸器疾患分離菌の８０％ほど
肺、皮膚、軟部組織、全身播種感染をきたす。
ヒトでは緩徐進行性で、致死率１５％程度。
白人、女性非喫煙者、６０歳超、肺疾患素因なし
ただ、MACに引き続きM.abscessusが生じるとき、肺機能減少が特に著明。



cf.

RGM: M. chelorae, M. abscessus, M. fortugum
Slow growing mycobacteria: MAC, M. kansasii, Mtb

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ということで、MAC治療中M. Abscessus分離の意味づけが検討された

 The significance of M. abscessus ssp abscessus isolation during Mycobacterium avium complex (MAC) lung disease therapy

David E. Griffith, M, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1297

背景:  Isolation of Mycobacterium abscessus subsp abscessus (MAA)の同定は、MAC症肺疾患罹病中頻度が多いが、臨床的重要性の情報は少ない。


方法:  MAC症治療中、53/180（２９％）でMAA同定
患者をMAAA肺疾患なしGroup １）、あり（Group ２）に区分


結果:  MAA同定の有無、すなわちGroup1、Group2　間で、有意な住民統計的差はない。

また、総喀痰量(p = 0.7; CI: -13.4 to 8.6) やフォローアップ期間 (p = 0.8; CI: -21.5 to 16.1)に有意差認めない

Group2すなわち、MAA同定群ではMAA培養陽性多く（ 15.0 ± 11.1 vs 1.2 ± 0.4 (p < 0.0001; CI: -17.7 to -9.9)、空洞形成・空洞増加病変発症が多い　(p > 0.0001)、そして、非結核性抗酸菌診断ATSクライテリア３つを示すことが多い（21/21 (100%) vs 0/32 (0%) (p < 0.0001)

Group1はGroup2より有意に１回だけのMAA陽性培養が多い　（25/31 vs 0/21 (p < 0.0001)）

結論:  MAC肺疾患治療完遂後微生物学的臨床的フォローアップによりMAC肺疾患治療期間中MAAを検出する努力が必要である。また、単独・単回MAA道程は臨床的意義少ない。

ICU重症早期栄養管理：経口 ｖｓ 非経口

生命危機状態にある重症成人患者早期栄養管理において、腸管栄養か、非経口投与か
どちらが優れているか？　

予後としての30日目死亡率差はないことのようだが、栄養不十分でほんとの検討になったのかやや疑問が残る



Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults

Sheila E. Harvey, et. al.
for the CALORIES Trial Investigators
N Engl J Med 2014; 371:1673-1684October 30, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1409860


【背景】クリティカルな重症成人患者の栄養早期サポートの供給について最も有効なルートは未だ不明。供給ルートに関して、非腸管（非経口）ルートが腸管ルートに比べ優れてるという仮設を立てて検証

【方法】プラグマ的、ランダム化トライアル（33の英国ICUのいずれかに無計画入室成人）

割り付け
・腸管栄養
・非腸管栄養

入室後36時間内、連続5日間

プライマリアウトカムは30日目の死亡率

 【結果】

2400名登録：非腸管栄養　1191名、腸管栄養　1197名


30日後死亡：非腸管　393/1188（33.1％）　VS　腸管　409/1195（34.2％）
(relative risk in parenteral group, 0.97; 95% confidence interval, 0.86 to 1.08; P=0.57)


腸管栄養群比較した場合に非腸管栄養群有意に減少したのは

• 低血糖(44 patients [3.7%] vs. 74 patients [6.2%]; P=0.006)
• 嘔吐vomiting (100 patients [8.4%] vs. 194 patients [16.2%]; P<0 .001="" li="">

有意差ない項目は
・治療感染合併症平均数　(0.22 vs. 0.21; P=0.72)
・90-day mortality (442 of 1184 patients [37.3%] vs. 464 of 1188 patients [39.1%], P=0.40)
・セカンダリアウトカムに当たる別途14項目発生数
・副事象イベント


カロリー摂取は2群間同じで、目標摂取量には多くで到達せず

たくさん牛乳飲むと、早死に、骨折しやすくなる ・・・ という大規模研究報告

ミルク摂取大量なら、男女とも死亡率・骨折と関連


Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6015 (Published 28 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g6015

２つの大規模スウェーデンのコホート、61433名（ベースライン　39-74歳、1987-90年）
食事回数アンケート初回。2回目1997年。

主要アウトカム項目：多変量生存モデル：ミルク摂取と、死亡・骨折までの期間。

結果：　
平均フォローアップ　20.1年間
女性：死亡　15541名、　骨折17252名（股部　4259名）

平均フォローアップ　11.2年間
男性：死亡　10112名、　骨折　5066名（股部　1166名）

女性では、補正死亡率ハザード比比較、3以上のグラス杯/日では、1グラス杯未満/日に比べ、1.93（95％信頼区間　1.80　～　2.06）

ミルクのグラス杯数１増加あたり、補正ハザードは、女性で　1.15（1.13　～　1.17）　、男性で　1.03（1.01　～　1.04）

女性において、ミルクのグラス杯1増加あたり、全骨折形態に関しては　1.02（1.00　～　1.04）、股部骨折では　1.09（1.05　～　1.13）

男性において、同様、1.01（0.99　～　1.03）、　1.03（0.99　～　1.07）

２つの追加コホート、男性１コホート、女性1コホートのサブサンプルでは、ミルク摂取と、尿中8-　iso - PFG2α（酸化ストレスマーカー）、血中ＩＬ－６（主要炎症マーカー）との正の相関性が見られた。

重度暴力行為の５－１０％と関連する遺伝子

２つの遺伝子重度暴力多数再犯的行為と関連し、それは、フィンランドの重度暴力犯罪の５－１０％にあたる。

ＭＡＯ－Ａの機能関連とニューロン膜接着分子（ＣＤＨ１３）の遺伝子




"Genetic background of extreme violent behavior"
Molecular Psychiatry , (28 October 2014) | doi:10.1038/mp.2014.130
J Tiihonen, et. al.

先進国では、全暴力犯罪の大部分は、小グループの反社会的常習的攻撃者からコミットされたものだが、常習的暴力攻撃や殺人などの重度暴力行為に寄与した遺伝子は示されてない。


フィンランド囚人の2つの独立したコホートから、
 Our results, from two independent cohorts of Finnish prisoners, revealed that a

monoamine oxidase A (MAOA) low-activity genotype (contributing to low dopamine turnover rate) と、CDH13 gene (coding for neuronal membrane adhesion protein) が、極度暴力行為（少なくとも10回の殺人、殺人未遂、殺人関与）と関連することが判明。


非暴力的攻撃においてはＭＡＯＡ、ＣＤＨ１３どちらも実質的シグナルとして観察されず、暴力的攻撃にのみ特異的ということが示唆され、薬物乱用、反社会人格疾患とも大きく関与しない。


これらの結果により、モノアミン代謝低下やニューロン膜機能障害とも、極端な犯罪的暴力行為の原因可能性がある。
フィンランドの重度暴力犯罪の5-10％は前述のＭＡＯＡ・ＣＤＨ１３遺伝子型と関連する。

JAMA エボラ関連記事

エボラ感染発症者米国内第１例目を見逃し、帰宅させた件を最大の反省点とし、電子カルテシステムの改正点を討議している。
（一方、日本の電子カルテはコストカット主眼、そもそも米国と発想が違う・・・；近視眼的馬鹿行政の日本、しかも、各医療機関任せで国費をかけてシステム構築しようという機運すらない）

その一文・・・

What should the public expect from the $48 billion appropriation to promote health information technology (IT) adoption made under the HITECH provisions of the American Recovery and Reinvestment Act? 

The Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act

脱線したが、MAMAでの特集

JAMA October 28, 2014   

FREE  ONLINE FIRST

 

2014 Ebola Outbreak

Ebola Virus Disease and Personal Protective Equipment

The Electronic Health Record as a Point of Care Public Health Tool for Monitoring Ebola

Is the United States Prepared for Ebola?

Fragile Health Systems, Quality as a Cure

Evaluating Novel Therapies During the Ebola Epidemic

Why Should High-Income Countries Help Combat Ebola?

Related: Experimental Ebola Therapies and Vaccines

Related: The Ebola Epidemic: A Global Health Emergency

Patient Page: Ebola Virus Disease


JAMA Internal Medicine: Public Health in the Age of Ebola in West Africa 

JAMA Pediatrics: Ebola Virus Disease and Children



 

糖尿病初期治療としてメトホルミン外を使用すると薬剤併用リスク増加につながる

日本では、メトホルミンの使用不当に制限され、初期治療としての地位を保持できているとはいえない。理由は某学会のトップ連中にあることは疑う余地もない。


Aetonaというアメリカの医療管理会社のデータベースでも、 日本ほどひどくはないが、ガイドラインにもかかわらず初期治療メトホルミンは５７．８％(8964名/15516名)。



Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus
A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study
Seth A. Berkowitz, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 27, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5294

非補正分析では、メトホルミン外の薬品使用にて、2番目の経口血糖降下剤を追加、もしくは、インスリンを2剤目として追加するリスクが増加する（P <　0.001　）

propensity score及び多変量補正Cox比例ハザードモデルにてSU剤s (hazard ratio [HR], 1.68; 95% CI, 1.57-1.79)、チアゾリジン系 (HR, 1.61; 95% CI, 1.43-1.80)、DPP４阻害剤 (HR, 1.62; 95% CI, 1.47-1.79) の第一選択は治療補強リスク増加する。

メトホルミンの代替的第一選択多剤使用は、低血糖リスク減少、ED受診リスク減少、新血管イベントリスク減少と関連せず

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それにしても、日本の糖尿病学会のいびつさ　・・・　あほの集まりなのだろうか？

COPD急性増悪：入院での非侵襲的人工呼吸利用は死亡率減少、入院期間短縮、コスト低下に役立つ

COPD急性増悪における、非侵襲的人工呼吸・・・臨床的アウトカムにおけるベネフィットがあきらかなのだが、なかなか導入が進まない。ひとえに施設経験の問題だと思う。私の所は超小規模の有床だったが、かなり積極的に行っていけたわけだし・・・やる気次第だとおもう。




Outcomes Associated With Invasive and Noninvasive Ventilation Among Patients Hospitalized With Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ONLINE FIRST
Peter K. Lindenauer, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 27, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5430


意義  COPD（慢性閉塞性肺疾患）重症急性増悪患者小規模臨床トライアルで、非侵襲的人工換気（NIV)は挿管必要性減少、短期生存率改善効果が示されている。しかし、ルーチンの臨床実践の場でのNIVの有効性での知見は少ない。


目的  NIV治療VS侵襲的人工換気（IMV)COPD患者のアウトカム比較


デザイン・セッティング・被験者　　420の米国入院被験者の初回・2回目の入院において人工換気を受けたCOPD急性増悪入院25,628名の後顧的コホート（Premier Inpatient Database内）


暴露　　初期人工呼吸戦略



主要アウトカム・測定項目　　入院死亡率、院内肺炎、入院滞在日数・コスト、30日再入院




結果　　研究対象群において、総数　１７，９７８（７０％） で、入院日１もしくは２日目にNIVを初期治療として受けている。IMV初期治療を比較すると、NIV治療患者はより高齢、合併症少なく、入院時合併肺炎も少ない。


propensity補正解析にて、NIVはIMVより死亡リスク少ない（オッズ比[OR]　0.54; 95% CI, 0.48 - 0.61）。


NIV治療は、院内肺炎リスク減少 (OR, 0.53 [95% CI, 0.44-0.64])、コスト減少 (ratio, 0.68 [95% CI, 0.67-0.69])、入院滞在日数減少(ratio, 0.81 [95% CI, 0.79-0.82])と関連


しかし、３０日めの全原因再入院 (OR, 1.04 [95% CI, 0.94-1.15])やCOPD特異的再入院 (OR, 1.05 [95% CI, 0.91-1.22]).とは相関せず。


これらの相関はpropensity補正解析で相関性減弱する。


NIVのベネフィットは、８５才未満の患者に限定したサンプルでも同様で、合併症や合併肺炎のレベルが高いほどそのベネフィットは減弱する。


インスツルメント指標として病院を用いると、NIVと死亡率の相関性強度はやや減弱する　(OR, 0.66 [95% CI, 0.47-0.91]).


感度分析では、NIVのベネフィットは、仮説的未測定強度寄与要素という側面でも十分存在する。




結論と知見　　大規模後顧的コホート研究において、COPDの入院時NIV治療は、IMV治療に比べ、入院死亡率低下、入院期間短縮、コスト減少が明らか。

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Propensity補正しても、所詮、後顧的研究だけど・・・

ココアによる高齢者認知機能改善効果 ・・・ 3ヶ月摂取で歯状回機能改善及び認知機能改善効果

一般記事（http://www.washingtonpost.com/national/health-science/compound-in-chocolate-found-to-reverse-age-related-memory-loss-study-finds/2014/10/26/cee91aac-5bcb-11e4-bd61-346aee66ba29_story.html）



Enhancing dentate gyrus function with dietary flavanols improves cognition in older adults
Adam M Brickman, et. al.
Nature Neuroscience (2014) doi:10.1038/nn.3850

Enhancing dentate gyrus function with dietary flavanols improves cognition in older adults

Adam M Brickman, et. al.

Nature Neuroscience (2014) doi:10.1038/nn.3850

歯状回(Dentate Gyrus , DG)は、海馬を形成し、機能的衰退は加齢と関連し、加齢関連記憶低下衰退と関連する可能性あり。
DG機能促進介入により健康高齢者記憶衰弱改善効果を示すべく、causal evidence、すなわち、因果関係提示が必要。


加齢関連GD機能障害の正確な部位をマップ化した、fMRIによる高解像度variantを用い、この解剖的部位に局在化した機能に対する認知タスクを行い、この問題に対応した。


結果、対照化ランダム化トライアルにて、50－69歳に大使、ココア含有食事を3ヶ月投与し、上記ツールにて検証。



高度flavanol摂取介入にて、fMRI測定DG機能促進、認知機能評価でも機能促進観察。

漫画：メンタル問題の治療ツール？

漫画閲覧は、メンタル的問題を持つ青少年・成人の治療ツールになりうる？


Khin Khin（ George Washington University, in Washington）への電話インタビュー記事
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/GeneralPsychiatry/48226


教育的観点から、漫画を取り扱うというものだが・・・　具体性が欠けて・・・

ACG総会：C. difficile感染：便細菌叢移植（FMT)療法効果

fecal microbiota transplant (FMT) ：糞便腸内細菌叢移植ってことになるのだろうか・・・


抗生剤でも再発・不応性のC. difficile腸炎治療として確立した有効治療法となっていると報告者

一次治療効果は、3ヶ月後、91.4％、6ヶ月後　86.2％、　18ヶ月後80.5％
かなり重症でも効果あり

probiotics先行利用により再発率少なく、無感染率高いとのこと



"Fresh, frozen, or lyophilized fecal microbiota transplantation for multiple recurrent C. difficile infection"
Jiang Z-D, et al
ACG 2014; Abstract 72.
http://www.medscape.com/viewarticle/833462

RFP感受性結核：ガチフロキサシンを含む4ヶ月間短期治療非劣性証明できず

再発率が多いってのが一番気にかかかる。代替治療候補にすぎないのかな？

A Four-Month Gatifloxacin-Containing Regimen for Treating Tuberculosis
Corinne S. Merle, et. al.
for the OFLOTUB/Gatifloxacin for Tuberculosis Project
N Engl J Med 2014; 371:1588-1598October 23, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1315817

【背景】結核治療期間短縮化は症例管理・疾患制御上重大な改善要素。今回の第三相試験は、リファンピシン感受性結核症治療における、ガチフロキサシンを含む4ヶ月レジメンの有効性・安全性評価目的。

【方法】非劣性、ランダム化、オープン・ラベル、対照化トライアル
18－65歳の喀痰とマツ陽性、リファンピシン感受性ありの新規診断肺結核症（サブサハラアフリカ5カ国）
標準6ヶ月治療：EBを含む２ヶ月強化期間と、ガチフロキサシン400mg/日をEB強化期間処方の代わりとして4ヶ月レジメンの比較。

一次有効性エンドポイントは、アウトカム不良（治療失敗、再発、死亡、治療期間中脱落）を治療終了後24ヶ月時点で評価、非劣性協会は６％ポイントとし、国ごとの補正をする。

【結果】
総数1836名を、4ヶ月レジメン（治験群）と標準レジメン（対照群）に割り付け、ベースライン特性は群間でバランスが良い。

治療終了後24ヶ月時点で、アウトカム不良リスク補正後差分は、修正ITT下にて、実験群　21.0％、　対照群　17.2％で、3.5％ポイント（95％信頼区間、　－0.7　～　7.7）

国毎（ギニアの－5.4％　～　セネガルの　12.3％まで）、ベースラインの空洞存在 (P=0.04 for interaction)、BMI(P=0.10 for interaction)のheterogeneity存在

標準レジメンは、4ヶ月治療と比べ、治療期間中ドロップアウト率高く（5.0％　vs　14.6％）、治療失敗率も多い（2.4％　vs　1.7％）。しかし、再発率は低い（7.1％　VS　14.6％）
QT間隔あるいは血糖異常に関して4ヶ月レジメンでリスク増加するエビデンス認めず

【結論】
一次有効性エンドポイントにおける4ヶ月レジメンの標準治療に対する非劣性は示せなかった　(Funded by the Special Program for Research and Training in Tropical Diseases and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00216385.)

薬剤性衝動制御障害：ドパミン受容体アゴニストとの関連性

薬剤性衝動制御障害：ドパミン受容体アゴニストとの関連性



Reports of Pathological Gambling, Hypersexuality, and Compulsive Shopping Associated With Dopamine Receptor Agonist Drugs
Thomas J. Moore, AB , et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 20, 2014. 
Original Investigation | October 20, 2014

米国と米国外21カ国からの1580のimpulse control disorder示唆イベント報告

710がfordopamine receptor agonist 、870が他薬剤

ドパミン受容体アゴニストが、このimpulse control disorderと関連

最も関連性が高いのは、pramipexole (n = 410; PRR = 455.9, P ＜　 .001) ＜プラミペキソール（先発名 ビ・シフロール） ＞、　ropinirole (n = 188; PRR = 152.5, P ＜　.001)＜「レキップ®CR錠」＞で、ドパミンD3受容体への親和性が高い。

部分的アゴニストである、aripiprazole＜エビリファイ＞でもシグナルがある (n = 37; PRR = 8.6, P ＜　 .001)

---

http://ec.canbler.com/kanketsu-sei-bakuhatsu-seishogai

• 他人の財産や暴行の意図的な破壊をもたらした攻撃的な衝動に抵抗できなかった複数の事件 
• 動作をトリガしたイベントに完全に比例のだ事件時の積極性の度合い 
• 別の精神障害によって説明されておらず、積極的なエピソードは、薬物の効果や病状によるものではない

レボフロキサシンOD

クラビットの後発品に、崩壊錠登場とのこと・・・これは朗報・・・　高齢者など四苦八苦してた


アマリール錠０．５ｍｇ　の　割線あり後発品もありがたいが・・・これもありがたい

時差ぼけなど食事リズムの乱れが、腸内菌共生バランス失調(dysbiosis)が肥満・耐糖異常をもたらす

腸内マイクロビームも宿主の概日リズムに影響される。　この微生物環境のみだれ, すなわち、腸内菌共生バランス失調,が肥満や代謝性疾患の元となるという、マウス実験。






照明時高度発現：CLOCKとBMAL1
暗所高度発現：cryptochormes(CRY’S)、periad protein（PERs)


マウスから糞便中微生物サンプルを採取し、正常スケジュール（１２時間明所、１２時間暗所）6時間毎。
細菌の operational taxonomic units (OTUs)総数15％超日中増加。




Transkingdom Control of Microbiota Diurnal Oscillations Promotes Metabolic Homeostasis
Christoph A. Thaiss, et. al
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2014.09.048
Publication stage: In Press Corrected Proof






細菌属は24時間サイクルで変装し、細菌種豊富もの、例えば、 クロストリジア目、ラクトバシラス目、Bacteroidalesで、調律的なoscillating OTUが見られる。

もっとも激しい概日リズム変動は、　Lactobacillus reuteri　と Dehalobacterium spp.。
昼間の微生物構成成分oscillationが腸管の微生物環境に影響を与え、線毛凝集、 glycosaminoglycan degradationに胃鏡を与える遺伝子種類も存在、一日の変動を示す。

暗所はエネルギー代謝、DNA修復、細胞増殖に向く。一方、明所は、"すなわち、detoxification(解毒）、motility、環境sensingといった、メンテナンス”経路が活発となる。


研究者たちは、Per1、Per2遺伝子欠損マウス、すなわちhost clock機能消失した環境で、明所時相のみ、24時間暗所時相のみで食事を与え、微生物公正の日内変動を調査し、餌やりの時間で日内変動が生じること、そして、スケジュール通りの餌やりで片利共生微生物の量が増加することが示された。体内時計欠損マウスでも、野生種マウスと同様の変動を示し、microbiota compositionの日内変動へ影響を与えることが示された。体内時計無しの宿主へ糞便微生物移植後1週間で、正常な日内リズムを示した。

食事摂取の規則性は、腸内細菌微生物環境の日内oscillationへ影響を与え、この微生物のリズム特性は摂食行動の変化に基づき変動する、柔軟性がある。


時差ぼけ実験で、微生物リズムの変動が観察され、これが体重増加、ブドウ糖感受性変動をもたらすことが示唆された。

米国FDA：特発性肺線維症薬剤 ピルフェニドン・ニンテダニブ承認

nintedanib (Ofev)：血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）の1-3、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）の1-3、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）のαとβを標的とする低分子チロシンキナーゼ阻害薬

pirfenidone (Esbriet)：ピレスパ：炎症性サイトカイン（TNF-α，IL-1，IL-6等）の産生抑制と抗炎症性サイトカイン（IL-10）の産生亢進を示し，Th1/2バランスの修正につながるIFN-γの低下の抑制，線維化形成に関与する増殖因子（TGF-β1，b-FGF，PDGF）の産生抑制などの作用


FDA News Release
FDA approves Ofev to treat idiopathic pulmonary fibrosis
For Immediate Release
October 15, 2014
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm418994.htm



DA News Release
FDA approves Esbriet to treat idiopathic pulmonary fibrosis
For Immediate Release
October 15, 2014
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm418991.htm

システマティック・レビュー＆メタアナリシス：スピリーバ喘息応用効果

長時間作動抗コリン吸入薬　：　スピリーバの喘息適応間近と聞く


チオトロピウムは、中等度・重症喘息へのICSあるいはICS/LABAによるコントロール不良患者で、プラシーボ比較で優越性、サルメテロールで非劣性を示した。



WHAT IS THE ROLE OF TIOTROPIUM IN ASTHMA? A SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS
Gustavo J. Rodrigo, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1698

ランダム化プラセボ対照化トライアル：プライマリアウトカムアーPeak/Trough FEV1と早朝・夕方PEF



13研究、患者数　4966名の検討のメタ・アナリシスを用いたシステマティック・レビュー

チオトロピウム＋ICSは統計学的有意に、PEF増加（22-24　L/分）、FEV1増加（140-150　ｍL）

また、チオトロピウムは、急性増悪を軽減（NNTB 36)し、喘息コントロールを改善する


中等量・高用量吸入ステロイドでコントロール不良な場合、チオトロピウム追加による臨床的有意な改善度はサルメテロール追加比較で非劣性を示した。

チオトロピウムをICS/LABA追加治療の場合は、臨床的有意な肺機能増加を示し、喘息急性増悪を減少させ、喘息コントロール改善度（相対リスク　0.70；　95％　CI：　0.53～0.94、　ｐ＜０．０２）を増した。

チオトロピウムは耐用性良く、潜在的安全性シグナルも認められなかった。

COPD急性増悪予防ACCP/CTSガイドライン

COPD急性増悪予防ACCP/CTSガイドライン


Executive Summary
Prevention of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline
http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/0/chest.14-1677.pdf

・　インフルエンザワクチン効果は肯定的だが、ニューモバックスの急性増悪予防効果へ疑問を呈する部分

・　LABA/LAMAの予防効果
・　中等症・重症COPD・急性増悪４週間未満内の呼吸リハビリテーションの急性増悪予防効果とともに教育指導だけで済ますな！という内容。
・　専門家の意見として急性増悪経験１か月内の医療従事者の教育・ケアマネージメント資源注入で、その後１年急性増悪予防効果。特にアクションプラン作成。
・　遠隔カウンセリングの効果は直接診療に比べ効果的でないという、ワンパターンのICT利用への疑念。




COPD急性増悪定義　：日々変動を超える呼吸困難、咳嗽and/or 喀痰症状悪化が特徴、通常薬物治療を変更せざる得ない場合もある。ただ、臨床トライアルでは、operationalな理由で、その定義が設定される。抗生剤使用and/or全身ステロイド使用が通常定義として用いられる。

COPD exacerbation has been defined as “an event in the natural course of the disease characterized by a baseline change in the patient's dyspnea, cough and/or sputum that is beyond the normal day to day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

Exacerbation in clinical trials has been defined for operational reasons based on whether there is an increase in treatment beyond regular treatment or urgent treatment is required in an emergency room or hospital. Exacerbation treatment in clinical trials is usually defined by the use of antibiotics and/or systemic corticosteroids.

重症度 ：軽症（治療やアウトカムに変化を満たさない）、中等症（抗生剤 and/or 全身ステロイド使用などの変化）、重症（入院発生）

 The severity of the exacerbation is then ranked or stratified according to the outcome: mild, when the clinical symptoms are present but no change in treatment or outcome is recorded; moderate when the event results in a change in medication such as the use of antibiotics and/or systemic corticosteroids; or severe when the event leads to a hospitalization.

非がん性疼痛へのオピオイド使用：処方時依存症などチェック厳格に

非がん性疼痛へのオピオイド使用


受診毎・毎回モニタリングや依存性チェックなど厳格化すべき


Opioids for chronic noncancer pain
Neurology September 30, 2014 vol. 83 no. 14 1277-1284

1. Track pain and function at every visit using a brief, validated instrument, so that the practitioner is aware of the effectiveness of opioids at every step
2. Document the daily MED in mg/d from all sources of opioids at every visit
3. Access the state PDMP data (a) at the time of a first prescription for opioids, particularly if that visit is to an emergency department; (b) at the time of a decision as to whether to institute COAT; and (c) periodically during monitoring of COAT, with a frequency according to risk of abuse
4. Screen for past and current substance abuse and for severe depression, anxiety, and posttraumatic stress disorder prior to initiation of COAT
5. Use random urine drug screening prior to initiation of COAT and periodically during monitoring of COAT, with a frequency according to risk
6. Use a patient treatment agreement, signed by both the patient and prescriber, that adequately addresses the risks of COAT and the responsibilities of the patient, at the initiation of COAT and annually
7. Avoid escalating doses above 80–120 mg/d MED unless sustained meaningful improvement in pain and function is attained, and not without consultation with a pain management specialist                         

MED=morphine equivalent dose

COAT=chronic opioid analgesic therapy