SPRINT二次解析：集中的強化降圧療法維持は現実的でなく、レガシー効果も不透明・・・って言ったほうが正直なのでは？

JAMA雑誌は「研究は高血圧の長期管理の重要性を強調している」とのことだが、集中的降圧治療はリアルワールドでは困難ということではないの？

概要：

収縮期血圧介入試験のこの二次分析は、試験終了から約4.5年後に心血管および全死因死亡率の発生率を伴う集中治療に対する無作為化の長期的影響を評価する。

所見9361人の患者を対象とした収縮期血圧介入試験のこの二次分析では、心血管および全死因死亡率に対する集中的なBP対照の有益な効果は、試験後の4.5年間の観察追跡調査中に減弱した。この期間中、外来患者のBP測定値は、集中治療に無作為化された参加者について、収縮期BPが平均7mmHg増加したことを示した。

意味収縮期血圧介入試験の目標である120mmHg未満に対するBPコントロールの維持は、心血管死亡率の集団減少を達成するために重要である。要約の重要性収縮期血圧介入試験(SPRINT)は、集中的な血圧制御が心血管の罹患率および死亡率を低下させることを示した。しかしながら、集中治療のレガシー効果は不明である。

Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality With Intensive Blood Pressure Control

A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial

Byron C. Jaeger, et al.

JAMA Cardiol. Published online October 12, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3345

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2797064

キーポイント

疑問点： 集中的血圧コントロールが死亡率に及ぼす長期的legacy effectは？

結果： 9361人の患者を含むSystolic Blood Pressure Intervention Trialのこの二次解析では、心血管および全死亡に対する集中的な血圧コントロールの有益な効果は、試験後の4年半の観察追跡の間に減少した。この間、外来患者による血圧測定では、集中治療に割り付けられた患者では収縮期血圧が平均7mmHg上昇したことが示された。

収縮期血圧介入試験の目標値である120mmHg未満まで血圧をコントロールし続けることは、心血管死亡率の集団的減少を達成するために極めて重要であることを意味する。

概要

重要性 収縮期血圧介入試験（Systolic Blood Pressure Intervention Trial：SPRINT）では，集中的な血圧コントロールが心血管疾患の罹患率と死亡率を低下させることが示された。しかし，集中治療のレガシー効果については不明である。

目的 集中治療への無作為化の長期的効果を，試験終了から約4.5年後の心血管死亡率および全死亡率とともに評価する。

デザイン，設定，参加者 多施設共同無作為化臨床試験の本二次解析では，無作為化は2010年11月8日に開始し，試験介入は2015年8月20日に終了し，試験終了時の訪問は2016年7月まで行われた。米国およびプエルトリコの102の診療所から、高血圧および心血管リスクが高いが糖尿病または脳卒中の既往がない50歳以上の患者を対象とした。解析は2021年10月から2022年2月の間に実施した。

介入 収縮期血圧（SBP）の目標を120mmHg未満（集中治療群；n＝4678）と140mmHg未満（標準治療群；n＝4683）に無作為に割り付け。

主なアウトカムと測定法 2016年から2020年まで，米国全国死亡指数による死亡率の観察追跡を延長。試験参加者2944名のサブセットにおいて，試験中および試験後の電子カルテから外来患者のSBPを調査した。

結果 ランダム化された9361人のうち、平均（SD）年齢は67.9（9.4）歳、3332人（35.6％）が女性であった。介入期間中央値（IQR）3.3年（2.9-3.9）において、集中治療は心血管死亡率（ハザード比［HR］、0.66；95％CI、0.49-0.89）および全死亡率（HR、0.83；95％CI、0.68-1.01）に有益であった。しかし、中央値（IQR）8.8年（8.3～9.3年）の総追跡期間では、心血管死亡率（HR、1.02；95％CI、0.84～1.24）または全死亡率（HR、1.08；95％CI、0.94～1.23）における有益性の証拠はもはや存在しない。参加者のサブグループにおいて、集中治療に無作為化された参加者の推定平均外来SBPは、無作為化後5年目の132.8mmHg（95％CI、132.0-133.7）から10年目の140.4mmHg（95％CI、137.8-143.0）へと上昇した。

結論と意義 集中治療の心血管死亡率および全死亡率に対する有益な効果は試験後も持続しなかった。試験後，集中治療に割り付けられた参加者の外来でのSBPレベルが上昇していることから，これらの結果は，高血圧の一貫した長期管理の重要性を強調するものである。

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01206062

人種間高圧治療効果の差は本来少なく臨床的惰性のせいだろう・・・というお話

SPRINTのような厳格なRCT施行下では一般診療でなされるclinical inertiaはなされがたい。結局、人種較差による治療効果の差が見られなかった。これら厳格なトライアルで無ければやはり治療アクセスや医療側・受診側要素が関与することとなる。

<週間現代憑依状態>リフィル処方ゴリ押しする自民党・公明党：岸田政権は治療惰性を促進させようとしている</週間現代憑依状態>

・・・というか経済界からのゴリ押しなんでしょうけどね・・・

かつての小泉アホ政権的様相の岸田宏池会・・・（憑依終了してたんだっけ・・・）

SPRINT post-hoc解析:起立性高血圧群では強化治療の意義はない？

Orthostatic Hypertension :起立性高血圧

聞いたことがなかった

「起立性高血圧」が無い場合は強化治療が有効で、ある場合は「強化治療vs集中治療」においてアウトカムに有意差が無い。

「起立性高血圧」においては強化治療の意義が問われる・・・post-hoc解析なので前向き研究が必須ではあるが...

Orthostatic Hypertension and Intensive Blood Pressure Control; Post-Hoc Analyses of SPRINT

Mahboob Rahman, et al.

Originally published9 Nov 2020

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15887

https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15887Hypertension. ;0

起立性高血圧患者における起立性高血圧と心血管アウトカムとの関連、および集中的な血圧（BP）コントロールが心血管アウトカムに及ぼす影響を評価した。 

SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）データのpost-hoc解析が行われた；起立性高血圧とは、起立時に収縮期血圧が20mmHg以上上昇するか、または拡張期血圧が10mmHg以上上昇することと定義された。 

9329人の参加者のうち、1986人（21.2％）がベースライン時に起立性高血圧であった。 

intensive治療群では、起立性高血圧症の参加者は、起立性高血圧症のない参加者に比べて複合心血管系アウトカムを発症するリスクが高かった（ハザード比、1.44［95％CI、1.1-1.87］、P=0.007）。 

standard治療群内では、起立性高血圧症のある参加者とない参加者で心血管アウトカムに有意差はなかった。 

起立性高血圧の参加者では、複合心血管系転帰のリスクについて、intensive治療群とstandard治療群の間に統計学的に有意な差はなかった（ハザード比、1.07［95％CI、0.78～1.47］、P=0.68）。 

ベースライン時に起立性高血圧がない参加者内では、intensive治療群は複合心血管系転帰のリスクが低かった（ハザード比、0.67［95％CI、0.56-0.79］、P＜0.0001）。 

起立性高血圧症は、intensive治療群では心血管アウトカムのリスクが高く、standard治療群では高くなかった；起立性高血圧症患者におけるBPのintensive治療は、standard治療と比較して心血管アウトカムのリスクを低下させなかった。これらのポストホック解析は仮説を生み出すものであり、今後の研究で確認する必要がある。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

SPRINT:降圧治療強化戦略と耐糖能異常発症の関連性

高血圧と糖尿病は併存することが多い。腎臓ナトリウム再吸収、交感神経系、膜透過イオン輸送の変化、血管抵抗などいくつかのメカニズムが考察される
高血圧のコントロールも糖尿病と複雑な関連を有し、高血圧コントロールが高インスリン血症・インスリン抵抗性へ影響を与える。ＵＫ大規模コホートでも高血圧と糖尿病発症の関連性示されていた

 Emdin CA, Anderson SG, Woodward M, Rahimi K. Usual blood pressure and  risk  of  new-onset  diabetes:  evidence  from  4.1  million  adults  and  a  meta-analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1552–1562. doi: 10.1016/j.jacc.2015.07.059
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4595710/

SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) では心血管アウトカム減少が示されたが、強化降圧戦略(SBP＜120 mmHg)と標準戦略(＜140 mmHg)において糖尿病発症差が提示できるか？

被験者は50歳以上、SBP 130-180 mmHg、高心血管リスク症例
糖尿病、PCK、蛋白尿 1g/d以上、心不全、認知症、卒中症例は除外
ランダム化後除外は　血糖 126 mg/dL以上、低血糖

アウトカム：糖尿病発症 空腹時血糖 126mg/dL以上、糖尿病自己報告、新規血糖降下剤使用
セカンダリアウトカム:正常血糖(100mg/dL未満)症例での IFG(100-125 mg/dL)


Blood Pressure Control and the Association With Diabetes Mellitus Incidence
Results From SPRINT Randomized Trial
Christianne L. Roumie ,  et al. , and for the SPRINT Research Group
Originally published 23  Dec 2019
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12572
Hypertension. 2020;75:331–338

無作為化された9361名の被験者と除外　981人の除外

割り付け：強化治療 4187名、標準治療戦略 4193名

糖尿病発症　強化治療 299 (年 2.3%)、標準治療 251(年 1.9%)　：1000治療人年あたり 22.6(20.2-25.3) vs 19.0(16.8-21.5)イベント；補正ハザード比 1.19 [95% CI, 0.95-1.49]

IFGにおいては100人年あたり 26.4 (24.9-28.0) vs 22.5 (21.1-24.1); 補正ハザード比  1.17 [1.06-1.30]

結論：強化治療戦略は、真性糖尿病の増加とは関連していなかったが、空腹時血糖の障害と関連していた。　集中的な血圧目標のリスクと利点は、個別の患者治療目標に考慮されるべき

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インスリン抵抗性→高血圧への関連性はわかるが

高血圧厳格治療→インスリン抵抗性改善は可能なのか？

明快な解説が欲しい