カナダ：透析開始基準を拡大

新しいカナダのガイドラインでは、慢性腎臓病患者の透析開始基準を 10-12mL/minから、15 mL/minとする基準となった。 6mL/minや症状悪化まで待ってはならないとした。


Guidelines
Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis
Gihad E. Nesrallah,  et. al.
CMAJ February 4, 2014 vol. 186 no. 2 
doi: 10.1503/cmaj.130363

http://www.cmaj.ca/content/186/2/112.full.pdf

根拠は、IDEAL トライアル（A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis N Engl J Med 2010; 363:609-619)

でも、これって、早期透析介入で、生存率や臨床的アウトカム改善につながらないって話だったはず・・・

GFR ： 10.0 to 14.0 ml per minute (early start)　ｖｓ estimated GFR was 5.0 to 7.0 ml per minute (late start)


崖に落ちてから、助けても・・という発想らしい

マウス実験：胃腸がん JAK阻害剤治療 可能性

骨髄線維症治療薬　JAK阻害剤が、胃がん・腸がん治療に役立つ可能性

JAK阻害剤は、白血病、リンパ腫、ループス、関節リウマチなどの病態に臨床トライアル研究中だが、これらの研究チームは、がん細胞生存延長・増殖に関わる分子研究にてターゲットとしてのJAKの果たす役割を解明。表題の期待が寄せられた。


http://www.wehi.edu.au/uploads/MR_2014_02_04_WEHI_Existing_medicines_show_promise_for_treating_stomach_and_bowel_cancer.pdf


Therapeutic Inhibition of Jak Activity Inhibits Progression of Gastrointestinal Tumors in Mice
Emma Stuart ,et. al.,
Molecular Cancer Therapeutics, Published Online
First January 7, 2014

三次喫煙：多臓器的障害マウスモデル報告

朝日、毎日で、三次喫煙記事有ったようだ
http://goo.gl/yPv9F6


ホテルは部分的禁煙では効果無い。部分的禁煙ではニコチンだけでなく発がん性物質も暴露させる。 　2013/05


ヨーロッパ呼吸器学会で、0-13歳の気道感染オッズ倍へ、そして、居宅内喘鳴発生頻度倍化報告など三次喫煙報告

Hutchinson S, et al "Third-hand tobacco smoke exposure and respiratory complaints in children: A cross-sectional study" ERS 2013; Abstract P4332.
解説：Third-Hand Smoke Impacts Kids' Breathing
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ERS/41558

あらたに、カリフォルニア大学からの報告で、マウス研究により、複数臓器障害を生じる可能性
Cigarette Smoke Toxins Deposited on Surfaces: Implications for Human Health
Manuela Martins-Green ,et.al.
PLOSone Published: January 29, 2014    DOI: 10.1371/journal.pone.0086391

セカンドハンドスモーク（SHS)は、喫煙本人より有害性内在の可能性有り、さらに、サードハンドスモーク（THS:三次喫煙）は、小児への影響が示唆されてきている。
THS暴露マウスは、多臓器へ影響し、タバコ特異的発がんバイオマーカー（tobaco-specific carcinogen biomaker)：NNALの濃度は、SHS暴露児と同様の影響をもたらすことが判明。

肝臓内で、THSにより、脂質レベル増加、非アルコール性脂肪肝疾患(NAFLD)をもたらし、肝硬変、ガンのprecursorとなり、心血管疾患寄与要素となる。

肺内では、THSは、過剰な膠原線維産生、炎症性サイトカイン高濃度をもたらし、線維化の可能性、COPDや喘息のような炎症性起因疾患への影響を示唆。

外傷性皮膚疾患では、THS暴露マウスの治癒は喫煙者手術切開創に於ける多くの特徴を持つ。

行動研究によれば、THS暴露マウスは、過反応となるという、SHS/THS暴露小児の問題行動出現は、その長期暴露に起因し、より重度の神経学的疾患発症リスクを有意に高める。

これらの結果は、ヒトTHSの毒性的影響に関する研究のベースとなり、THS非意図的暴露予防に役立つ可能性がある

善玉はいつも善玉ではない： PGC-1αは筋内では善行を、糖尿病血管内では悪行を・・・

なぜ、糖尿病は微小血管合併症を発症するのか、結果、眼や腎臓、神経系だけで無く、潰瘍や、慢性炎症を生じ、下肢切断などもきたし、透析・失明などの状況を生み出す。


一つの機序が明らかに
Endothelial PGC-1α Mediates Vascular Dysfunction in Diabetes
Cell Metabolism, Volume 19, Issue 2, 246-258, 4 February 2014



解説：

Research reveals why diabetes patients are at risk for microvascular complicationsA metabolic molecule is found to inhibit blood vessel growth in patients with diabetes, leading to impaired wound healinghttp://www.eurekalert.org/pub_releases/2014-02/bidm-rrw013114.php

以下、意訳・略訳

PGC-1αを10年来研究し、多機能的役割が見られ、特に、循環量少ない危機的体内で、PGC-1αは筋肉内での酸素低下、栄養低下を感知し、新しい血管増殖を阻害、すなわち血管新生プロセスを促進(spur)する。筋内において、PGC-1αは、pro-metabolicで、血管新生の重大な調整要素。だが、血管新生に反応する鍵となる細胞は、血管内に存在する血管内皮細胞である。糖尿病での血管内皮細胞内のPGC-1αの役割を検討。

一連の細胞培養実験で、血管内皮特異的遺伝マウスモデルも用い、PGC-1αの血管内皮での役割は糖尿病で誘導され、血管内皮migration・血管新生を強く阻害し、結果、血管機能障害を生じる。

これらの発見は驚くべきもので、PGC-1αの血管内皮での役割は筋細胞内のそれと真逆ということ。 

筋肉内ではpro-metabolic的働きを示し、より血管を増加させ、血管不足のため飢餓状態に陥った損傷・乏血管状況の回復もたらす役割をしている。しかし、血管内皮では、糖尿病状況において血管造生を阻害し、治癒抑制する働き。

同じ分子が、働く組織・細胞において異なる働きをするということで、興味深いという側面もある。薬物治療に関しても、やはり、単一の実験系で、都合の良い効果があるとしても、別の臓器ではとんでもない方向へ機能が働くことさえ有るわけで、そういう面でも教訓的研究結果となる。

［善玉］というラベリングは科学・医学の世界ではとくにリスキー

PGC-1αは善玉という認識が一般的に有るようだが、重篤な血管新生へ悪影響をもたらす状況も存在する。逆手をとって治療に結びつくかもしれない。

JNC 8：エビデンスに基づく成人高血圧管理ガイドライン

【高血圧ガイドライン】JNC8　批評 　2013年12月19日
JNC-8ガイドライン撤回せよ・・・という主張　2014年1月7日


コメント解説してるが、正式には、今日付出版らしい



2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults；Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
Paul A. James, et. al.
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427. 

若い頃からの血圧軌跡(trajectory)は、中年期冠動脈病変に影響を与える

血圧値単回数測定値は、動脈硬化発症と関連するが、血圧の長期パターンの心血管疾患リスクへの影響は十分解明されてない。若年成人期からの血圧軌跡(trajectory)パターンで通常のを同定し、冠動脈石灰化との関連性を決定する研究

若年期の血圧経緯軌跡は様々で、血圧軌跡高いほど、中年期の冠動脈石灰化リスク高い。
長期血圧軌跡は、個別・無症状動脈硬化同定に関して正確性をもたらす。




Blood Pressure Trajectories in Early Adulthood and Subclinical Atherosclerosis in Middle Age
Norrina B. Allen, et. al.
JAMA. 2014;311(5):490-497. doi:10.1001/jama.2013.285122. 

前向きコホート研究　CARDIA研究、4681名（黒人、白人、ベースライン年齢　18-30歳、　米国都市部4ヶ所）、25年間フォローアップ（2010-2011年まで）
収縮期血圧、拡張期血圧、中間血圧:mid-BP（［収縮期血圧＋拡張期血圧］/２）、冠動脈性疾患リスクマーカー（ベースライン、2、５、７，１５，２０、25年）
Latent mixture modelingは、収縮期血圧、拡張期血圧、中間血圧:mid-BPの軌跡を同定して求める。
結果、5つのmid-BPパターンを同定

• 低値安定：low-stable (21.8%; 95% CI, 19.9%-23.7%; n=987)

• 中間安定：moderate-stable (42.3%; 40.3%-44.3%; n=2085)

• 中間増加：moderate-increasing (12.2%; 10.4%-14.0%; n=489)

• 高値 安定：elevated-stable (19.0%; 17.1%-20.0%; n=903)

• 高値 増加：elevated-increasing (4.8%; 4.0%-5.5%; n=217)

低値安定群と比較して、高値血圧・軌跡群では、冠動脈石灰化スコア（CAC)：100HU以上を有する場合のオッズ比著明増加。補正オッズ比は、中間安定群　1.44 (95% CI, 0.83-2.49) 、　中間増加群　1.86 (95% CI, 0.91-3.82) 、　高値 安定群　2.28 (95% CI, 1.24-4.18)、　高値 増加群　 3.70 (95% CI, 1.66-8.20)


CACスコア 100 HU以上補正発症率は、低値安定群で5.8％
絶対的増加は、中間安定群　2.7％、中間増加群　5％、高値安定群　6.3％、高値増加群12.9％とそれぞれmid-BPパターンで、増加。


ベースライン、25歳血圧補正後もこの関連性は変化せず

収縮期血圧単独軌跡でも同様所見だが、拡張期血圧軌跡ではその相関減弱する。

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trajectoryって概念・・・最近はやり？
Long-Term Trajectory of Two Unique Cardiac Biomarkers and Subsequent Left Ventricular Structural Pathology and Risk of Incident Heart Failure in Community-Dwelling Older Adults at Low Baseline Risk

JCHF. 2013;1(4):353-360.

リスク暴露の積分値だけでなく、そのリスク増加率（微分値）も重要なのだろうか？

Trajectory表現は多岐にわたるようだ

http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/03/2.html
http://intmed.exblog.jp/12482592/

CATISトライアル：虚血性卒中は急性期降圧効果必要とせず

今、思うと懐かしい時代だが、アダラート舌下と卒中の関連性が、一時、司法を巻き込んで話題になったことがある。脳卒中治療に関して専門性が重要視されない時代が続いたが、今は、超急性期治療の重要性もあり、我々専門外が治療管理に関わることは少なくなった。以前、看護師たちが血圧に関してしつこく管理を求め、結果的に、アダラート舌下席巻時代があった。卒中急性期に関して、舌下うんぬんに関わらず、降圧治療急ぐことはないというエビデンス。



卒中一次予防・二次予防のための降圧ベネフィットは確立しているが、急性虚血性卒中に関しては不明

臨床の世界でも中国のトライアル報告目立つようになったが、同じ、アジア人種としての知見だから、ありがたい部分もある。


以下の治験結論としては、急性虚血性卒中に関し、降圧剤による血圧降下治療は、無治療対照に比べ、第14日めあるいは退院時の死亡・障害複合リスクを減少せず


降圧治療せず・・・という日本では、困難な状況を対照にしているところが、ありがたい。

4072名、発症48時間内の非血栓性虚血性卒中で、収縮期血圧増加患者対象China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (単盲験、エンドポイント盲目化ランダム化臨床研究）

介入は、
・ランダム化後24時間内に、収縮期血圧20％〜25％降圧し、7日内に血圧到達目標140/90未満、その後入院中この値を維持(n=2038)
・全ての降圧剤中止（対照: n=2033)
主要アウトカムは、14日目・あるいは退院時、死亡・重大障害（修正　Rankin Scaleスコア　3以上）

Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic StrokeThe CATIS Randomized Clinical Trial
Jiang He, et. al.
JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.282543.

平均収縮期血圧、ランダム化後24時間内　
介入群　166.7 mm Hg → 144.7 mm Hg ( - 12.7%)
対照群　165.6 mm Hg → 152.9 mm Hg (−7.2%) 　(difference, −5.5% [95% CI, −4.9 to −6.1%]; absolute difference, −9.1 mm Hg [95% CI, −10.2 to −8.1]; 　P ＜　.001).

平均収縮期血圧ランダム化後7日目
介入群　137.3 mm Hg
対照群　146.5 mm Hg (difference, −9.3 mm Hg [95% CI, −10.1 to −8.4]; P < .001).


プライマリアウトカムに、14日目・退院時　群間差なし
(683 イベント数 [降圧治療群] vs 681 イベント数 [対照]; odds ratio, 1.00 [95% CI, 0.88 to 1.14]; P = .98)

治療後3ヶ月目セカンダリ複合アウトカム（死亡・重大障害）でも、群間差無し　(500 イベント数 [降圧治療群] vs 502 events [対照群]; odds ratio, 0.99 [95% CI, 0.86 to 1.15]; P = .93)