急性肺塞栓診断のための新しい心電図スコア（nECGs）

心電図が急性肺塞栓症（acPE）の検査前確率の推定に役割を果たすことが示唆されたために新しい心電図スコア（nECGs）を考案

nECG単独または陰性dダイマー検査（DDT）との併用では、以前に発表されたECGスコアや最良の臨床予測ルールよりも急性肺塞栓症をより適切に除外することができた。nECGは、以前に発表された心電図スコアおよび予測規則よりもDDTの偽陽性をよりよく示すことができたというもの


Covid-19関連でもacPE注目されているし、されるべきだと思う
所見そのものは従来の所見だが、組み合わせがめんどくさいので、自動心電図判定に入れて欲しいと思う



Usefulness of a Novel Electrocardiographic Score to Estimate the Pre-Test Probability of Acute Pulmonary Embolism
András Vereckei, et al.
Published:June 07, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.05.042
Am J Cardiology
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30553-1

これまでの経験から、12本の心電図は急性肺塞栓症（acPE）の検査前の確率を推定するために使用される可能性がある。この目的のために、我々は急性肺塞栓症の主要な病態を最もよく特徴づける5つの既知の心電図基準からなる新しい心電図スコア（nECGs）を考案した。
nECGの考案と検証には、acPE患者136人を含むレトロスペクティブな派生コホートと、連続した149人の患者を含むプロスペクティブな検証コホートを使用した。
後者のコホートは、acPEを有する76人の患者と、acPEの特徴的な症状を呈する73人の対照者で構成され、検査でacPEは除外された。

nECGの診断値を、別の心電図スコア（Daniel-ECG-score）および最良の予測ルール（3つのWellsスコアおよび2つのGenevaスコアの変種）の診断値と比較

心電図の感度（98.7％），陰性予測値（98％），検査精度（84.4％），陰性尤度比（LR）（0.019）は，他のすべての検査法と比較して優れていた．LRの陽性率には群間差はなかった。

nECGの特異度（69％）はDaniel-ECGスコアおよびWellsスコアに劣り，Genevaスコアの変種に差はなく，また優っていた．
nECGの正の予測値（77.3％）は2つのGENEVAスコアよりも優れており，他の方法との差はなかった．

結論として，nECGsは感度，負の予測値，検査精度，負のLRに優れているため，Daniel-ECGスコアや予測規則よりも試験前のacPEの確率を良好に推定することができた。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

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acPEの診断にはより高い（＞4）nECGsの値を設定した。

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新規　ECGスコア・シート

1. S₁Q_下壁T_下壁 or  S₁₊T波陰転 (V_1-3)
• もし上記所見2つ同時存在するなら 　　　　①
• もし上記所見の3つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or _aV_R and/or V_1-3誘導のST部位上昇  or 下壁誘導 and/or V_1-3のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、上記部位の2つ以上でST上昇 or T陰転あれば、もしくは、上記部位の1つでも”ST上昇 and T波陰転”あれば 　　　　②
• もし、2部位以上でST上昇および1部位以上でT陰転あるか、もしくは、2部位以上のT陰転および1部位でのST上昇あれば 　　　　③
• もし、2部位以上で同時にST上昇及びT波陰転あれば 　　　　④

3）V₁誘導での、QR or qR　or R/S >1 

• 上記いずれかの異常が存在すれば 　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、 _aV_R terminal r’波　and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6のS波 or fragmented、slurred QRSが存在すれば 　　　　①

• もし、_aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or aVL、V4-6のS波　＋　fragmented、slurred QRSが同時存在すれば 　　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 上記存在するなら 　　　　①

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RBBBパターンでの新規ECGスコア・シート

1. Q_下壁primary T_下壁

• もし、Q_下壁or  T_下壁　だけなら 　　　　①
• もし、上記所見Q_下壁　と T_下壁2つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or V_1-3誘導のprimary ST上昇   and/or 下壁誘導のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、下壁誘導のST上昇 and T波陰転両者あり or 2部位以上でのST上昇あれば 　②
• もし、2つ以上でST上昇 and T陰転あれば  　　　　③

3）V₁誘導での、QR or qR

• 上記存在すれば  　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、新規RBB　or fragmented or slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　　①

• もし、新規RBB　or fragmented and  slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 存在するなら 　　　　①

検査前確率＆D-dimerにて画像診断必要性を決める

予測スコア（Wellsスコア）を用いた、clinical pretest probability (C-PTP) 　低値　D-dimer 1000 ng/mLとすることで、中程度C-PTP患者の500 ng/mLとするより肺塞栓除外可能である



 Pulmonary Embolism Graduated D-Dimer (PEGeD) study
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02483442



Wells' Criteria for Pulmonary Embolism
https://www.mdcalc.com/wells-criteria-pulmonary-embolism

high >6, moderate 2-6, low <2 p="">
Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability
List of authors.
Clive Kearon,  et al., for the PEGeD Study Investigators
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909159


登録・評価　2017名、うち 初期診断検査で7.4%肺塞栓
低C-PTP(1285名)、中等度C-PTP(40名)で、d-dimer検査陰性 (i.e., <1000 0.00="" 0.29="" l="" ml="" ng="" or="" p="" to="">

これには、低C-PTP＆d-dimer値 500-999 ng/mLの 315名も含まれる(95% CI, 0.00 to 1.20%)

初期肺塞栓診断を受けてない・抗凝固療法されてない1864名の患者のうち１名で静脈血栓塞栓(0.05%; 95% CI, 0.01 - 0.30)

この診断戦略で患者の34.3%で胸部画像検査を行い、“低C-PTP＆d-dimer 500 ng/ml”でrule-out:除外可能され、rule-inは 51.9%（差 , -17.6%; 95% CI, -19.2 to -15.9)

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Wellクライテリアでは結局DVTのスコアも重要になる
https://www.mdcalc.com/wells-criteria-dvt

高リスク 3点以上、中リスク 1-2点、低リスク 0点

肺塞栓:fragmented QRSの予後的評価

Fragmented QRS(fQRS)は心筋瘢痕の便利なマーカーで、冠動脈性心疾患においてはPETによる心筋瘢痕と関連し、心イベントのマーカーである。



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3443879/



Use of fragmented QRS in prognosticating clinical deterioration and mortality in pulmonary embolism: A meta-analysis
Amro Qaddoura et al.
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;e12552.

5研究 1,165名の患者

院内死亡率 ( 2.92 95%,CI, 1.73-4.91 )、心原性ショック ( 4.71 , 1.61 - 13.70) 、2年後死亡率 ( 4.42 2.57 - 7.60) への予後関連

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序文：

A recent consensus article and meta- analysis by our group iden-tified ECG as a potentially useful tool in PE prognostication (Digby et al., 2015; Qaddoura et al., 2017). Notably, fragmented QRS (fQRS) has newly been studied and is missing from these reviews.

研究方法：

Cetin ら(2016)は fQRSをQ波の有無関係なしの様々なRSR'パターンで、付加的RであるR'、R波のnotching、S波のdwonstrokeあるいはupstrokeのnotching、2つの誘導（前胸部 V1-V5、下壁 II、III、aVF、側壁 I, aVL, V6)）以上にR'が存在  (Cetin et al., 2016).fQRSの数で定量化   (Cetin et al., 2016).

Karaca ら(2016)は定義として、付加的RであるR'もしくはS波のnadirのnotching、あるいは同じテリトリー内（V1-V3、II,III,aVF、I,aVL,V4-6というテリトリー分け）の2連続誘導でのR'の1つを超える（2つ以上ということ？）の存在　(Karaca et al., 2016)

Kukla ら (2014)は定義として、V1誘導の“R波のnotchあるいはS波のnotch”として定義 (Kukla et al., 2014).

以上のように定義が一致しないため、このKuklaらのデータを除外解析

Zhan らは、V1 QRSのmorphologyを、ベースラインと血行動態虚脱時の比較で検討し、これが定量評価唯一2014  (Zhan et al., 2014)

予知外COPD急性増悪のうち肺塞栓によるものは 16％

Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A systematic review and meta-analysis
F.E. Aleva, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.07.034

腫瘍レポート２２記事、７つの研究

想定外COPD急性増悪のうち、肺塞栓の頻度は16.1％(95%信頼区間：CI , 8.3% - 25.8%)

主肺動脈、葉動脈、葉間動脈　68％

COPDと肺塞栓は、死亡率と入院期間増加と関係

胸膜痛、心不全が多い
気道感染徴候は少ない

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以下の意思決定ルールを用いると、PE疑い比率5％増加する
・“PE-unlikely” Wells score
・年齢補正d-dimer閾値 (age × 10 µg/L in patients aged >50 years)

Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis
Nick van Es,et. al.
Ann Intern Med. 2016;165(4):253-261. doi:10.7326/M16-0031

肺塞栓CTPA検査回避：年齢補正d-dimerとリスク予測

肺塞栓効率的除外のため、年齢補正D-ダイマーカットオフ値利用を！ 　H26/03/19 



以下は、年齢補正ｄ−ダイマー（50歳超、RGS10以下）は画像診断必要数を減少させるって話は、JAMA internal medicine誌で報告されていたので、続報的なのだが、50歳超での使用意義にフォーカスがあてられた報告となる



Assessment of the safety and efficiency of using an age-adjusted d-dimer threshold to exclude suspected pulmonary embolism
Scott C. Woller, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-2386 

50歳超では、d-dimer陰性・RGS 10以下では、90日間内の肺塞栓否定
（n=104, 偽陰性率　0％、95% CI, 0% - 2.8%）
年齢補正なしのd-dimer陰性・RGS10以下では、偽陰性率　1.5%（95％ CI, 0.4-3.7%)

通常のd-dimer閾値に比較して年齢補正d-dimer閾値使用の場合、50歳超の場合、18.3％ほどCTPA（CT肺動脈造影）メリットと考える患者対象数を減らすことができる。

Revised Genevaスコア
http://en.wikipedia.org/wiki/Geneva_score