不整脈管理におけるmHealthについての専門家共同ステートメント:心リズム専門家のためのDigital Medical Tools

 不整脈管理におけるmHealthについての専門家共同ステートメント:心リズム専門家のためのDigital Medical Tools | 内科開業医のお勉強日記　III (makise.mobi)

心房細動高齢者:抗凝固薬の長期有効性と安全性 Frail指標を含め検討

心房細動（AF）を患う入院中の虚弱高齢者の大規模コホートにおいて，研究者らは，経口抗凝固療法（OAC）が長期の全生存期間と臨床的に関連する出血にどのような影響を与えるかを評価するために，この前向き観察的コホート研究を実施した。

参加者は心房細動と洞調律の2群に分けられた。

専門家は、人口統計学的特徴と臨床病歴を評価するだけでなく、包括的老年評価（comprehensive geriatric assessment (CGA)）も取得した。

その結果、抗凝固療法は臨床的に関連する出血のリスクを増加させることなく、長期の全生存期間を有意に延長することが明らかになった。

また、CGAはOAC治療の意思決定に有益な手段であることが明らかになった。

抗凝固療法を受けた心房細動患者と抗凝固療法を受けていない心房細動患者では、潜在的な交絡因子を調整した後、洞調律の患者に匹敵する3倍の長期全生存期間の延長が認められた。

 

 

Long-term effectiveness and safety of anticoagulation therapy in oldest old, frail people with atrial fibrillation
Valeria Calsolaro , et al. European Journal of Internal Medicine Published:February 04, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.01.020
https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(21)00020-0/fulltext

 
ハイライト

• 心房細動は高齢者の死亡の主な原因
• 衰弱している患者や高齢者の患者が臨床試験に参加することはほとんどない
• 脆弱な抗凝固患者は、抗凝固していない患者よりも長く生き残った
• 臨床的に関連する出血のリスクは有意に増加しなかった
• 老年期の包括的な評価は抗凝固療法の意思決定に役立つ可能性がある

抄録
背景

心房細動(AF)は高齢者の死亡率と罹患率の主要な原因であるが、高齢の虚弱な患者は通常臨床試験から除外されている。本研究の目的は、心房細動を有する虚弱高齢者入院患者の大規模コホートにおいて、経口抗凝固療法(OAC)が長期の全生存期間と臨床的に関連する出血に与える影響を評価することである。

患者と方法

当院老年病棟に急性疾患で連続入院した患者を評価した前向き観察的コホート研究(2013年1月~2017年7月)。参加者は心房細動と洞調律(SR)の2群に分けた。人口統計学的特徴と臨床病歴の記録に加えて,包括的な老年医学的評価(CGA)を行った.

結果

心房細動患者[1808/5093(35.5%)、女性58.5%]はSR患者に比べて高齢で、併存疾患の負担が高かった。

退院時、HAS-BLED[OR 0.77(95%CI 0.67-0.90)]、認知障害[OR 0.92(95%CI 0.90-0.95)]、栄養失調[OR 0.74(95%CI 0.57-0.97)]、CHA2DS2VASc[OR 1.33(95%CI 1.20-1.47)]が抗凝固薬処方の有意な独立した予測因子として浮上した。

心房細動患者はSR群に比べて全生存期間(OS)が有意に減少した(11.4ヵ月 vs 19.4ヵ月、p<.001)。しかし、抗凝固薬を処方された心房細動患者(75.2%)は、抗凝固薬を処方されていない患者(15.0 vs 5.6ヵ月、p<.001)に比べてOSが3倍長く、潜在的交絡因子を調整した後の心房細動患者はSR患者に匹敵した[HR 1.04(95%CI 0.99-1.10)]。

臨床関連出血に対するED再送リスクは、抗凝固療法を受けている心房細動患者と受けていない心房細動患者では差がなかった[HR 1.04(95%CI 0.76-1.14)]。

結論

抗凝固療法は臨床関連出血のリスクを増加させることなく、長期のOSを有意に増加させることができた。CGAはOAC治療の意思決定に有用なツールとなった。

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OPTIMIZE-HF レジストリ：心房細動+心不全(HFpEFも）ジギタリス製剤死亡率低下しないが再入院リスク低下

2020年改訂版　不整脈薬物治療ガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2020_Ono.pdf

ジギタリス製剤 ジゴキシンもしくはメチルジゴキシンが使用される．ジ ギタリス製剤は強心薬作用も併せもち，心機能の低下した 頻脈性心房細動例で使用されることが多い．ただし，欧州 のガイドラインでも示されているように，第 1 選択薬と してではなく，あくまでも第 2 選択薬としての使用である． ジギタリス製剤は安静時の心拍数減少効果は認めるが，運 動時の減少効果は弱い．J-RHYTHM Registry のサブ解析ではジギタリスは単独では予後に影響を及ぼさないと いう結果であったが，欧米からは心房細動例で長期使用す ると死亡率が高くなることが示されている  ．その ため，長期使用は極力避けるべきである． ジゴキシン，メチルジゴキシンともに腎排泄の薬剤であ るため，腎機能低下例に投与すると，ジギタリス中毒をき たすことがある．定期的に血中濃度を測定して至適濃度に なるよう薬剤量を調節する必要がある．

 心房細動・頻拍・心機能低下例使用に関して、あいかわらず評価の低いジギタリス製剤
選択的β1の次の薬剤としてはやはり重要なのでは？

HFrEF and HFpEF　心不全　＆　心房細動での検討

Medicare-linked OPTIMIZE-HF registry

 56人のベースライン特性（平均年齢79歳、女性55％、アフリカ系アメリカ人7％）を考慮して、ジゴキシンを開始した患者884人のハザード比と95％信頼区間（CI）を算出した。
  ジゴキシンを開始した患者884人と、ジゴキシンを開始しなかった患者884人の転帰について、ハザード比と95％信頼区間（CI）を算出した。
このデータは、ジゴキシンの投与開始は心不全の再入院リスクの低下と相関しているが、HFrEF、HFpEFおよび心房細動を有する高齢の入院患者の死亡率とは関係がないことを示している。

ジゴキシンは心不全における血行動態を改善し、心房細動における心拍数をコントロールすることが知られている。ジギタリス調査グループ（DIG）試験では、ジゴキシンは死亡率には影響しなかったが、心房細動を伴わない心不全患者の心不全入院リスクを低下させた。1997年、FDA（食品医薬品局）は、心不全患者における症状の改善と心不全に関連した入院や救急医療のリスクの低減、および慢性心房細動患者における心室拍数のコントロールを目的として、ジゴキシンを承認した。しかし、心不全および心房細動患者を対象としたジゴキシンの無作為化比較試験は実施されていない。

心房細動患者におけるジゴキシンの使用に関する観察研究からは、死亡および心不全による入院のリスクが高いことが示唆されている。

これらの知見から、心不全患者の約3分の1を占める心不全・心房細動患者におけるジゴキシンの使用に懸念が生じていた。

 本研究の目的は、駆出率が低下または温存された心不全患者（HFrEFおよびHFpEF）と心房細動を有する心不全患者におけるジゴキシンの投与開始と転帰との関係を検討


Digoxin Initiation and Outcomes in Patients with Heart Failure (HFrEF and HFpEF) and Atrial Fibrillation
Steven Singh,  et. al
Am J. Med. Published:June 27, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.030
https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(20)30528-3/fulltext


背景

ジゴキシンは心不全入院のリスクを低下させるが，ランダム化比較試験の設定では心房細動を伴わない心不全患者の死亡率には影響しない。心房細動患者におけるジゴキシンの使用に関する観察研究では、予後不良のリスクが高いことが示唆されている。心不全と心房細動を有する患者におけるこの関連性についてはあまり知られていないが、本研究の目的はこれを検討することであった。

方法

メディケアリンクのOPTIMIZE-HFレジストリに登録されている心不全と心房細動を有する入院患者1768人を対象に、56人のベースライン特性（平均年齢79歳、女性55％、アフリカ系アメリカ人7％）とバランスをとって、退院前のジゴキシン投与開始に関する観察的傾向スコアマッチ研究を行った。ジゴキシンの投与を開始した患者884人と開始しなかった患者884人を比較して、転帰に関するハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。

結果

30日死亡率、2年死亡率、4年死亡率のHR（95％CI）はそれぞれ0.80（0.55-1.18；p=0.261）、0.94（0.87-1.16；p=0.936）、1.01（0.90-1.14；p=0.729）であった。 

心不全の再入院に関するそれぞれのHR（95％CI）は、0.67（0.49～0.92；p=0.014）、0.81（0.69～0.94；p=0.005）、0.85（0.74～0.97；p=0.022）であった。 97; p=0.022）、 

全死因再入院は0.78（0.64-0.96; p=0.016）、0.90（0.81-1.00; p=0.057）、0.91（0.83-1.01; p=0.603）であった。 

これらの関連は、左室駆出率が45％以下の患者と45％以上の患者の間で同質であった。

結論

HFrEFおよびHFpEFと心房細動を有する入院中の高齢患者において、ジゴキシンの開始は心不全の再入院リスクの低下と関連していたが、死亡率との関連はなかった。

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イバプラジン（コララン）は洞調律時しか有効でない
https://medical-tribune.co.jp/news/2019/1115522319/

心房細動患者高血圧状態と認知症発症の関連性報告

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全国の集団ベースのデータベースを用いて，中年期の心房細動患者の認知症リスクとBP値および高血圧負荷の関連を調査し，認知症リスクが最も低い最適BPを決定した。 さらに、高血圧と認知症の中で最も頻度の高い2つのタイプ、アルツハイマー病（AD）、血管性認知症との関連を調査

結論としては・・・
 中年期の心房細動患者では、BPと認知症リスクとの間にU字型の関連があり、高血圧負担と認知症リスクとの間にはlog-linearな関連があった。心房細動患者における高血圧の負担を最小限にすることが認知症予防につながる可能性がある。



Blood Pressure Control and Dementia Risk in Midlife Patients With Atrial Fibrillation
Daehoon Kim,  et al.
Hypertension. 2020;75:00-00.
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14388.
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14388


心房細動（AF）は、脳卒中を伴わない場合でも、認知機能障害や認知症のリスクの増加と関連している。高血圧は、特に中年期（70歳未満）の人において、認知症の修正可能な危険因子となる可能性がある。
中年期の心房細動患者における血圧（BP）および高血圧負担と認知症リスクとの関連を調査することを目的とした。

韓国国民健康保険サービスのデータベースから、2005年から2016年までに認知症の既往のない50～69歳の心房細動患者171,228人を登録した。平均6.6年の追跡期間中に初めて認知症と診断された患者は9909人であった。

収縮期・拡張期血圧と認知症リスクの間にはU字型の関係が認められた。収縮期血圧が120mmHgから10mmHg増減すると、それぞれ4.4％（95％CI、2.7％-6.0％）、4.6％（95％CI、0.1％-8.2％）の認知症リスクの上昇と関連していた。80mmHgから始まる拡張期血圧の増減も認知症リスクを増加させた。

サブタイプ解析では、アルツハイマー病はBPの低下に伴って増加し、血管性認知症はBPの増加に伴って増加した。 時間更新モデルで経時的なBPの変化を考慮した場合、120～129/80～84mmHgのBPが最も低い認知症リスクと関連していた。

高血圧負荷の増加（追跡期間中にBPが増加した日の割合）は認知症リスクの増加と関連していた（ハザード比、10％の増加につき1.10［95％CI、1.08-1.12］）。

中年期の心房細動患者では、BPと認知症リスクとの間にU字型の関連があり、高血圧負荷と認知症リスクとの間には対数直線的な関連があった。
心房細動患者における高血圧の負担を最小限にすることが認知症予防につながる可能性がある。


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治療的要素や交絡要素がこのカーブの解釈にどれほど考慮されているかは不明


以下のシステマティック・レビュー＆メタアナリシスでは、

認知症のサブタイプが特定されたが、アルツハイマー病や血管性認知症には有意な効果は認められなかった。結論として、薬物療法やライフスタイルの変化によるBPの低下は、認知症リスクの有意な低下にはつながらなかった。これは認知症のサブタイプとは無関係であった。

という、降圧治療効果との関連性みとめられてない・・・一般的高血圧患者での報告がある
上記、報告をどう解釈するかも問題になるだろう

Blood pressure-lowering interventions to prevent dementia: a systematic review and meta-analysis.
J Hypertens. 2018 Sep;36(9):1780-1787. doi: 10.1097/HJH.0000000000001829.

Apple Watch 4による心房細動検出能はかなり優秀

日本政府は何故Apple Watch心電図機能を認可しないのだろう
PDFダウンロード心電図の感度・特異度はかなり実用性がありそうなのに・・・

天下りできないから、意地悪でもしてるのだろうか



後日追記した部分だが・・・限界があるようではあるが・・・


Apple Watchの限界
https://www.gizmodo.jp/2020/03/apple-watch-heartrate-limitation.html

Circulationに先日掲載された論文で、Apple Watch Series 4で心房細動を正しく検知できたのは、90件中34件＝41％だったと報告されました。が、このレポートで気をつけねばならないのは、Apple Watchの心電図アプリでは、1分間に心拍数120回を超えると不整脈の一種である心房細動と判断することができないということです。そもそも初めからそういう仕様なんですよ。Appleが米食品医薬局(FDA)に提出した書類にも、120bpmより上/ 50bmpより下は｢Unclassfied（分類不可）｣として処理すると明記されています。
心房細動を患う人の1/3はbpmが120を超えているという2015年の研究結果や、心房細動は100bpmから175bpmまでの幅があるため、Apple Watchではその大部分を取りこぼしてしまう可能性があるというMayo Clinicの指摘を踏まえると、つまり、｢Unclassfied｣結果がよく出る人は、不整脈の可能性があり、医師の診察を念のため受けた方がいいということになります。

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Apple Heart Studyでは不整脈検出の34％が心房細動で、陽性的中率(PPV)は 0.84で、これはApple Watch 1から3での光学センサーによるもの
Apple Watch 4(AW4)で単極誘導心電図で2つのメカニズムで不整脈評価、心電図ダウンロードしてPDFで評価

Google翻訳 

300の可能なリズム評価のうち、292が得られました。 2人の患者が研究完了前に退院し、1人の患者が同意を撤回した。テレメトリでは、90のインスタンスでAFが観察され、202でSRが見られました。 50人の患者のうち25人がAFのエピソードを1つ以上有していた。
AW4通知は、90インスタンスのうち34インスタンスでAFを正しく識別し、感度は41％になりました。 AFのエピソードが少なくとも1つある25人の患者のうち、AFは19歳で特定された。SRの患者のうち、AFと指定されたものはなかった（すなわち、偽陽性なし）。ただし、リズムは患者の31％で決定的ではないとみなされ、リズムを評価する追加の試みはありませんでした。 AW4通知とテレメトリーの全体的な一致は61％でした（κ統計量= 0.33 [95％CI、0.24–0.41]）。
 AW4は、292のリズム評価のうち284でECG波形の取得可能なPDFを生成しました。 8つの場合、AW4および関連するアプリはPDFの生成に失敗し、これらの欠落データは不正確なリズム解釈として扱われました。 AFの90インスタンスのうち、PDF波形は84のAFを示しました（感度96％）。 AFのエピソードが少なくとも1つある25人の患者では、24人でAFが特定されました。SRの患者では、AFとして指定されたものはありません（誤検出なし）。ただし、波形のPDFが生成されなかったため、2ではリズムが決定的ではないとみなされました。全体として、Apple Watchで生成されたPDFリズムストリップとテレメトリーの一致は98.9％（κ統計量= 0.98 [95％CI、0.96–1.0]）でした。

Accuracy of Apple Watch for Detection of Atrial Fibrillation
Dhruv R. Seshadri, et al.
Circulation. 2020;141:702–703
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044126
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044126

ω-3脂肪酸サプリメントは量依存的に心房細動・粗動リスク増加する？

conclusiveな話ではなく、大規模研究から示唆されるかもしれないリスクとしての話と解釈している


Effects of Omega-3 Fatty Acid Supplements on Arrhythmias

Circulation. 2020;141:331–333. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044165
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044165?af=R
REDUCE-IT trial (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Interven-tion Trial) ：高TG血症患者へのicosapent ethyl (a purified form of eicosapentaenoic acid) 4g　連日投与にて様々な心血管アウトカムを有意に25％低下する、低用量・高用量大規模研究にてEPA+DHA　1ｇあたり 7%〜8%も冠動脈性心疾患比例(pro rata)減少効果認めている
しかし、、REDUCE-ITでは心房細動・心房粗動入院については多比較補正なしでみると有意に50％ほど増加も示されている
ASCEND  (A  Study  of  Cardiovascular  Events  in  Diabetes)では、ω-3脂肪酸の不整脈副事象イベント報告あったが、付加的電子カルテデータによる包括的報告に限定したものであった。

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逆のことを以前講演会などでしゃべってる先生を見たことがある：魚脂による心房細動抑制効果

特異的条件下で抑制作用の報告が以前なされている
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cvdprem/journal/new/201109/521281_2.html



どこに真実があるのか分からないが・・・

心房細動患者の禁酒の重要性：禁酒で洞調律半減

多施設前向きopen-label、ランダム化対照化トライアル：オーストラリア6病院

週間標準ドリンク数(純アルコール 12gほどを1標準数とする） 10以上の週間飲酒者で、発作性あるいは持続性心房細動を有する症例を1：1で割り付けし、禁酒 vs 通常飲酒で比較




Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation
List of authors.
Aleksandr Voskoboinik, et al.
N Engl J Med 2020; 382:20-28
DOI: 10.1056/NEJMoa1817591

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アルコールの過剰摂取は、偶発的な心房細動および有害な心房リモデリングと相関しているため、研究者らは、禁酒が心房細動の二次予防に及ぼす影響を調査しました。この試験は、オーストラリアの6つの病院で実施されました。この調査では、1週間に10杯以上の標準飲料を摂取し（純粋なアルコールが12 g近く含まれる標準飲料1杯）、ベースライン洞調律で発作性または持続性の心房細動のある成人を、アルコールを控えるか継続するかをランダムに割り当てました1：1の比率での通常のアルコール消費量。ランダム化された140人の個人（平均[±SD]年齢：62±9歳）のうち、70人は禁酒グループに割り当てられ、70人は対照グループに割り当てられました。 2週間のブランキング期間後、禁酒グループの70人中37人、対照グループの70人中51人で心房細動が再発しました。心房細動の常飲者の間で、アルコールの禁酒は不整脈の再発を減少させました。

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心房細動リスク要素としての飲酒と、心房細動患者の禁酒の重要性が改めて明らかになった

骨健康：ワーファリンよりDOAC安全

エビデンスとしては存在しなかったが、ワーファリンの骨の質、骨折リスクへの懸念が生じているとのこと。
167,275名の心房細動患者の効果比較コホート(男性 62.0%、女性 38.0%、年齢 平均 68.9[SD 12.5]歳)、股関節骨折 817、入院骨折 2013、骨折全て 7294:フォローアップ期間 平均　16.9 (SD 13.7)ヶ月

多変量補正propensity-scoreマッチ化Cox比例ハザード回帰モデル：新規ワーファリン使用と比較して、DOAC新規使用は入院必要骨折リスク低下　 (ハザード比 [HR], 0.87; 95% CI, 0.79-0.96) 、全骨折のリスク低下 (HR, 0.93; 95% CI, 0.88-0.98)を認める
一方、股関節骨折との関連性は統計学的有意性認めず　(HR, 0.91; 95% CI, 0.78-1.07)





Association of Anticoagulant Therapy With Risk of Fracture Among Patients With Atrial Fibrillation
Pamela L. Lutsey, et al.
JAMA Intern Med. Published online November 25, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5679
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2755293

589/5000
患者は、心房細動の治療のための最初の経口抗凝固療法を特定、2010年1月1日から2015年9月30日まで、MarketScan Commercial Claims and EncountersおよびMedicare Supplemental and Coordinationのデータベースから関心のあるサブグループによって層別化。モデル補正： 年齢、性別、congestive heart failure, hypertension, age [>65 years = 1 point; >75 years = 2 points], diabetes, and previous stroke/transient ischemic attack [2 points], vascular disease) score 、high-dimensional propensity scor、およびfrailty。

Apple Heart Study ：apple watchで 心房細動検出

アホ役人のせいで、今のところ、日本ではapple watchの心電図機能使わせないようだが、
心房細動早期検出なら、ablation含め早期治療、そしては脳塞栓予防にもつながり、国民全体の健康アウトカム改善望めると思うのだが・・・

この国は行政・役人、アホな議論しかしない国会（各地方自治団体・議会）のせいで、ちっとも先に進まない



Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation
List of authors.
Marco V. Perez, et al. for the Apple Heart Study Investigators
N Engl J Med 2019; 381:1909-1917
DOI: 10.1056/NEJMoa1901183
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1901183




研究方法：
心房細動のない参加者（参加者自身が報告）は、スマートフォン（Apple iPhone）アプリを使用して監視に同意しました。 スマートウォッチベースの不規則な脈拍通知アルゴリズムが心房細動の可能性を特定した場合、遠隔医療訪問が開始され、心電図（ECG）パッチが参加者に郵送され、最長7日間着用されました。 不規則な脈拍の通知から90日後および調査の終了時に調査が実施されました。 主な目的は、ECGパッチに示された心房細動の通知を受けた参加者の割合と、0.10の目標信頼区間幅を持つ不規則なパルス間隔の陽性的中率を推定することでした。

<本文から>
学習アプリは、資格の確認、参加者の同意の取得、学習教育の提供、および参加者への学習手順の指示に使用されました。参加者が同意した後、不規則な脈拍通知アルゴリズムが有効になりました。この研究では、Apple Watchフォトプレチスモグラフィセンサーを使用しました。このセンサーは、発光ダイオードと光検出ダイオードを使用して、参加者が休んでいる間に断続的かつ受動的に血流の変化を測定しました。これらの信号は、1分間のパルス間隔（タコグラム）を生成するために使用され、パルス間隔の変動に基づいて規則的または不規則に分類されました（補足付録の図S1）。参加者は、アプリから直接遠隔医療の訪問を開始するように促されました。不規則な脈拍の最初の通知の後、後続のタコグラムと通知は記録されましたが、参加者には提供されませんでした。通知機能は2018年9月1日まで有効でした。
研究訪問は、標準化されたプロトコルを使用して、全国の遠隔医療サービサー（American Well）の医師によって行われました。緊急症状のある参加者は、緊急治療クリニックまたは救急部門に行くように指示されました。適格性が確認され、症状が緊急ではなかった参加者には、最大7日間着用するECGパッチ（ePatch）が郵送されました。 ECGパッチは郵送で返送され、最初に訓練を受けた技術者が検査しました。深刻な不整脈のある参加者はすぐに連絡を受け、緊急医療を求めるように指示されました。 ECGパッチレポートは2人の臨床医によって読まれ、スタンフォードセンターフォー臨床研究センターが調整した臨床医の委員会によって矛盾した解釈が調整されました。さらに、サンプリングされたタコグラムに時間調整された各パッチからの3分間のECGストリップは、2人の臨床医によって別々に読み取られ、不一致は必要に応じて3人目の臨床医と委員会によって解決されました。

結果
8か月で419,297人の参加者を募集しました。監視の中央値117日にわたって、2161人の参加者（0.52％）が不規則な脈拍の通知を受けました。

分析可能なデータを含むECGパッチを返した450人の参加者のうち、平均して通知後13日で適用された心房細動は、全体で34％（97.5％信頼区間[CI]、29から39）で、 65歳以上の参加者の35％（CI 97.5％、27〜43）。

脈不整検知された被験者は、心房細動心電図観察と同時不規則tachogramが観察された場合に対して、陽性反応適中度(positive predictive value：PPV) は  0.84 (95% CI, 0.76 to 0.92) <ちょっと


 90日間の調査に回答した1376人の参加者のうち、57％が研究外の医療提供者に連絡しました。深刻なアプリ関連の有害事象の報告はありませんでした。

低炭水化物食と心房細動発症リスク

ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Studyにおける炭水化物食と心房細動発生リスクの関連性

前向きコホート研究群を用いてはいるが、Cox比例ハザード解析に基づく、あくまでも後顧的検討内の話

米国心臓病学会(ACC 2019、3月16〜18日、米ニューオーリンズ)で発表の論文
http://www.dm-net.co.jp/calendar/2019/029016.php




Low‐Carbohydrate Diets and Risk of Incident Atrial Fibrillation: A Prospective Cohort Study
Shaozhao Zhang , et al.
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.011955
Journal of the American Heart Association. 2019;8


低炭水化物食状況下の炭水化物の特異的な食事源(動物 vs 植物ベース）への置き換え影響を検討
フォローアップ中央値 22.4年間、心房細動発生 1803例(13.5%)

全摂取エネルギーに対する炭水化物比率　1％増加あたり、心房細動発生1-SD (9.4%)増加ハザード比は、従来の心房細動リスク要素や他の食事要素補正後  0.82 (95% CI, 0.72–0.94

炭水化物食摂食4分位個別カテゴライズ後も結果は同様 (ハザード比, 0.64; 95% CI, 0.49–0.84; 両極端4分位比較)





炭水化物代替としたタンパク質や脂肪の種類とAF発症のリスクとの間に関連性は見られず

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例により　論文序文

心房細動(AF)は、臨床診療において最も一般的な不整脈であり、推定生涯リスクは25%である。
AFは罹患率、死亡率、および経済的コストの大幅な増加に関連しているため、この疾患の予防戦略を提供するためのステップとして、食事要因などの修正可能な危険因子を認識することが重要です。
タンパク質や脂肪の摂取量を増やすために炭水化物の摂取量を制限する低炭水化物食は、短期間の体重減少を誘発する能力があるため、かなりの人気を得ています。
それにもかかわらず、炭水化物制限の長期的影響は、特に心血管疾患への影響において、依然として物議をかもしています。
最近、5大陸にわたる18カ国からの135 335人の参加者を対象とした2017年の2017 PURE (Prospective Urban‐Rural Epidemiology) 研究で、炭水化物摂取量の増加は総死亡リスクの増加と関連していたが、心血管疾患（心筋梗塞、脳卒中、および心不全)や心血管死亡率リスク増加とは関連せず。
大規模コホートに関するもう1つの最近の研究であるARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 研究では、炭水化物摂取量と総死亡率の間にU字型の関連性が報告されました。
 しかし、我々の知る限りでは、炭水化物摂取量と偶発的なAFのリスクとの関係を調べた研究はない。その結果、炭水化物の摂取量とインシデントAFの関連を評価するためにARIC Studyデータセットを分析しました。

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なんだか、納得できない記載も・・・

制限すると体内の水分が排出されて短期間で減量できるが、同時に脱水状態にも陥りやすく、これが心房細動を引き起こす可能性があるという。また、糖質制限食は電解質異常をもたらし、心臓の拍動リズムにも影響する可能性があるとしている。
　一方、Zhuang氏らは、糖質制限食を取り入れている人たちでは、炎症の抑制に働くとみられる野菜や果物、穀類の摂取量が少ない傾向にあることを指摘し、「こうした人たちでは、心房細動に関与する炎症レベルが高いのではないか」と推測している。なお、Epstein氏は「糖質制限を行っていた理由も重要だ」

http://www.dm-net.co.jp/calendar/2019/029016.php

特に解説前段・・・　後段が正しいとしたら低Carb.のやり方次第ということにも

低炭水化物制限食は心房細動発生リスク増加の可能性

低炭水化物制限食は短期間で減量をもたらすので人気があるわけだが、心血管系への悪影響の懸念あり、PURE( (Prospective Urban‐Rural Epidemiology) Study) 5大陸18ヶ国、135,335名の検討では炭水化物食増大ほど総死亡率は高いが、心血管疾患（卒中、心不全）リスクや心血管死亡率とは関連しなかった。ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Studyでは、炭水化物摂取と総死亡率のU字型相関あり、心血管死亡率では相関性認めず。


低炭水化物食は減量を目的とするなら可だが、心血管イベント抑制を目指すのに使用する意義には疑問

以下、心房細動発生リスク増加の可能性ありとの報告

Low‐Carbohydrate Diets and Risk of Incident Atrial Fibrillation: A Prospective Cohort Study
Shaozhao Zhang , et al.
Journal of the American Heart Association. 2019;8
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.011955
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.119.011955

13,385名（年齢 54.2± 5.8歳)の前向きコホート Atherosclerosis Risk in Communities Studyで心房細動リスクを炭水化物摂取との関連性を多変量Coxハザード回帰モデルで検討


ベースライン（1987年から1989年）　食事調査　中央値22.4年の追跡調査　1,808人（13.5％）　心房細動

traditional リスク要素と他食事要素補正後心房細動発生ハザード比は、エネルギー比率としｔねお炭水化物成分摂取比　1-SD毎 即ち9.4%増加毎、ハザード比としては 0.82


炭水化物を代替するために使用されるタンパク質または脂肪の種類とAF発症のリスクとの間の関連を特定できなかった。しかし、全体として、低炭水化物食へのアドヒアランスと偶発的なAFのリスク増加との間には関連性があり、炭水化物に代わるタンパク質や脂肪の種類に関係なく関連。

CABANAランダム化トライアル：心房細動カテーテル焼灼 vs 内服 重大イベント減少しないがQOLなどは改善

カテーテル焼灼 vs 内服治療(標準的リズム and/or rate-コントロール薬剤：医師選択)比較

Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial  

Daniel B. Mark, MD, MPH; Kevin J. Anstrom, PhD; Shubin Sheng, PhD; et al 

Editorial: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation; Christine M. Albert, MD, MPH; Deepak L. Bhatt, MD, MPH

2204名ランダム化：  カテーテル焼灼は内服加療に比べ、Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life scoreにて群間差 5.2点（患者レベルの臨床的意義差：5点以上）あり、Mayo AF-Specific Symptom Inventory frequency scoreにて群間差 -1.7点 (患者レベルの臨床的意義差 -1.6点以下)、重症スコア -1.5点 (患者レベル臨床的意義差 -1.3点以下)

意義：有症状心房細動患者において、カテーテル焼灼は内服治療に比べ臨床的有意で有意差あるQOLを12ヶ月時点で認める

Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial   

Douglas L. Packer, MD; Daniel B. Mark, MD, MPH; Richard A. Robb, PhD; et al 

Editorial: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation; Christine M. Albert, MD, MPH; Deepak L. Bhatt, MD, MPH

心房細動患者において 内服治療(標準的リズム and/or rate-コントロール薬剤：医師選択)比較で心血管イベント・死亡率は影響あるか？
2204名ランダム化、カテーテル焼灼は内服加療に比べ、プライマリ構成エンドポイント(死亡、障害を有する卒中、重度出血、心臓突然死）減少有意差認めず( 8.0% vs 9.2% ；ハザード比 0.86)

意義：死亡細動患者においてカテーテル焼灼は内服加療に比べプライマリ構成エンドポイントを有意には減少せず

AHA/ACC/HRS心房細動ガイドラインアップデート

2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30037-2/fulltext

解説：https://www.hrsonline.org/News/Press-Releases/2019/01/Updated-Treatment-Guidelines-for-Atrial-Fibrillation

the new guidelines recommend: 

Weight loss for overweight or obese patients. Studies find that losing weight can reduce the health risks associated with or even reverse AFib. It can also lower blood pressure (High Blood Pressure is often associated with AFib). 

New drugs are available to reverse the effect of NOACs (called reversal agents). These reversal agents, while used infrequently, are helpful when there are signs of severe bleeding caused by a NOAC or when a patient on a NOAC needs an emergency surgical procedure. 

肥満減量対応が重要

reversal agentの記載

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斜め読みすらしてないから・・・そのうち・・・（と、言って読まないことが多い）

前立腺肥大：心房細動リスク

前立腺肥大と心血管疾患の関連性の報告があり、慢性炎症に関連性が上げられているとのこと。さらに、心血管イベントを有する心房細動は慢性炎症の関連性が報告され、前立腺肥大での心房細動の発症リスク関連性とさらなる生理学的考察

台湾の住民ベースコホート研究

Increased risk of atrial fibrillation in patients with benign prostatic hyperplasia: A population‐based cohort study
Wei‐Syun Hu  Cheng‐Li Lin
Clinical Cardiology
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.23063
First published: 24 August 2018 https://doi.org/10.1002/clc.23063
Funding information Taiwan Ministry of Health and Welfare Clinical Trial and Research Center of Excellence, Grant Number: MOHW107‐TDU‐B‐212‐123004

前立腺肥大(BPH) 15670名のと、非BPH 15670名
65歳以上が主で、平均年齢 67歳

両コホートとも主たる合併症は高血圧　 (64.0%)
フォローアップ平均期間 4.83 ± 2.23 年間、 4.52 ± 2.29 年間



図1は、フォローアップ期間中、累積心房細動(AF)発生比率は非BPHに比べBPHコホート有意に高い (log‐rank test, p = 0.003)

全体の発生密度は1千人年あたり　4.77 (95% CI = 4.56‐4.99)と3.76 (95% CI = 3.59‐3.93)

年齢、高血圧合併、糖尿病、高脂血症、CHD、心不全、COPD、PAOD、慢性腎臓病、甲状腺機能亢進症、睡眠障害、痛風補正後、BPHコホートは非BPHに比べ有意にリスク高い
 (補正HR = 1.19, 95% CI = 1.11‐1.28)

結論：BPHはAF発生率増加と関連

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前立腺肥大薬剤ではないのだが、下部尿路閉塞を有する男性BPH患者の50〜75％がOAB症状を有する　http://www.rh-med.co.jp/publications/PDF/cooperation/05/GL05_sam.pdf.pdf

過活動膀胱にβ3刺激系薬剤処方されることが多いと聞く
心房細動リスク増加ないのだろうか・・・　ベオーバも発売され、マーケット上賑わってるが・・・果たして？

Cardiovascular effects of antimuscarinic agents and beta3-adrenergic receptor agonist for the treatment of overactive bladder
Expert Opinio on Drug Sagety Pages 487-497
Download citation  https://doi.org/10.1080/14740338.2018.1453496

Mirabegron is a potent agonist of the human β3 adrenoceptor. However, in vitro and in vivo studies have also shown effects on β1 adrenoceptors [39,40].
Oral administration of mirabegron has been seen to increase HR in dogs and humans [41,42]. This effect is dose-dependent, and much more evident at supra-therapeutic doses [43].
Likewise, mirabegron could increase systolic blood pressure by increasing β1 inotropic effects. However, in one study on dogs, mirabegron was associated with a decrease in SBP; this could be partially due to the presence of β3 receptors in the vascular system in dogs, which could explain a vasodilatory effect. Alternatively, it could be the result of β3 negative inotropic effects. However, this mechanism is not clear and further studies are needed [46]. 

一部抜粋・・・

完全にβ1作用がないわけではなさそうだ・・・

LOMAGHI研究：頻拍心房細動へのマグネシウム早期管理

ランダム化対照二重盲検臨床トライアル
１８歳超・頻拍心房細動(＞120/min)

硫酸マグネシウム 9g n=153, 4.5g n=148 , 生理食塩(対照）n=149
+
AV結節遮断薬剤



Low-dose Magnesium Sulfate Versus HighDose in the Early Management of RapidAtrial Fibrillation: Randomized ControlledDouble-blind Study (LOMAGHI Study)Wahid Bouida, et. al.
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2018;00:1–8.

アウトカムは：プライマリ　ベースライン心室拍数 (VR) 90/min以下への低下　あるいは　ベースラインから20％以上の減少
セカンダリアウトカムは改善までの時間(治療開始から反応開始までの経過時間）、洞性リズムへの回復率、24時間以内の副作用

4時間時点で、硫酸マグネシウム高用量・低用量群とも対照群に比べ治療反応率高い

20.5% (リスク比 [RR] = 2.31, 95% 信頼区間 [CI] =1.45–3.69) 、 +15.8% (RR = 1.89, 95% CI = 1.20–2.99)

24時間時点で、プラシーボ比較治療反応差は　低用量群　+14.1% (RR = 9.74, 95% CI = 2.87–17.05) 、高用量群　+10.3% (RR =3.22, 95% CI = 1.45–7.17) 

最小改善時間は、低用量硫酸マグネシウム (5.2 ± 2 hours) 、高用量硫酸マグネシウム 6.1 ± 1.9 hours、 プラシーボ　8.4 ± 2.5 hours

リズムコントロールは、低用量群 22.9%、高用量群 13.0%、プラシーボ群　10.7%

副作用：高用量群多い

結論：　硫酸マグネシウム静注は他の房室結節遮断薬剤併用でsynergistic効果有り、心室拍数コントロール改善

同様な効果が、硫酸マグネシウム 4.5g、9gでも認められるが、9gで副作用多い

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マグネゾールの効能効果みると・・・愕然とする

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1244400A1030_1_07/

心房細動と閉塞性肺疾患(喘息、COPD)合併：β遮断剤心拍コントロールにて生命予後改善

この報告、閉塞性肺疾患の定義として "patients who had a primary diagnosis of either asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD)”としていて、喘息まで含む報告

アーチストでさえ添付文書では禁忌になれているのに、非選択的β遮断剤を喘息に使うという報告・・・日本と違い韓国は、喘息へのβ遮断剤投与に鷹揚なのだろうか？

現実的には日本ではpure COPDではアーチストまで使用可能だろうが、実際はメインテート、ビソノテープ（とその後発）しか使用できないだろう


韓国のこの報告だと、非選択性だろうが、β遮断剤が心房細動・閉塞性肺疾患（COPD and/or 喘息）の生命予後改善という話


Rate control and clinical outcomes in patients with atrial fibrillation and obstructive lung disease,
Heart Rhythm (2018)　doi: 10.1016/j.hrthm.2018.06.044.
https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(18)30670-2/fulltext


【背景】心拍コントロール(rate-control)治療が心房細動(AF)患者治療の第1選択と考えられているが、閉塞性肺疾患(OLD)では、AF病態の時、研究情報不足のため治療薬物使用困難となることがある

【目的】concomitant AFと閉塞性肺疾患(OLD): AF-OLD患者において、rate-control薬物治療の各クラスの投与後の臨床的アウトカムを検討。2002 〜 2015の 韓国National Health Insurance Service提供データベースによる解析
全原因死亡率をカルシウム拮抗剤(CCB)と他の薬剤クラスの使用で比較。


【結果】13,111名中、AF-OLD患者数は治療としてCCB、心選択性β遮断剤(BB)、非選択的β遮断剤　2482、 2379、 2255、 5995

死亡率リスクは、CCB比較で、選択的β遮断剤　(Hazard ratio (HR)=0.84, 95% CI=0.75–0.94, P=0.002)、非選択的β遮断剤 (HR=0.85, 95% CI=0.77–0.95, P=0.003)
ジゴキシン使用は生存率悪化と関連し、統計学的有意性境界　(HR=1.09, 95% CI=1.00–1.18, P=0.053)

【結論】心房細動-閉塞性肺疾患患者のうち、rate-control治療の選択的・非選択的β遮断剤使用は、カルシウム拮抗剤に比較して、有意に死亡率軽減効果あり。さらなる前向きランダムトライアルがこれらの所見確認のためには必要

職務ストレスは心房細動リスクを増加

この報告の要約

 Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health (SLOSH) のデータに基づくと、job strain（職務ストレス）は、心房細動のリスクをほぼ50％増加( ハザード比 1.48, 95% CI, 1.00 - 2.18　年齢、性差、教育補正)
喫煙、身体活動、BMI、高血圧補正追加で、推定リスク不変
今回の報告と以前の2つの研究のメタアナリシスで、一定パターンである”職務ストレスの心房細動リスク相関”が示された。推定pool化ハザード比は 1.37 (95% CI, 1.13 - 1.67)

Job strain and atrial fibrillation – Results from the Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health and meta-analysis of three studies
European Journal of Preventive Cardiology　0(00) 1–8　The European Society of Cardiology 　2018
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2047487318777387

ストレスのない職業なんてあるのかという疑問を持ちながら・・・　この研究の定義的記載は

Work stress was measured at baseline (i.e. the time of study inclusion) and was defined as job strain according to the job demand–control model. The Swedish demand–control questionnaire with five job demand items and six control items was used to measure job demands and control.

The demand–control–support model for studying health in relation to the work environment – an interactive model. In: Orth-Gome ́r K and Schneiderman N (eds) Behavioral medicine approaches to cardiovascular disease prevention. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1996, pp.69–85.

Job Demand-Control(-Support)(JDC-(S))モデル
→日本語で書かれているサイト　：https://mental.m.u-tokyo.ac.jp/jstress/JCQclub/WhatIsJCQ.htm

職場の質：心理的demand、コントロール（もしくは　decision latitude)と社会的サポート
”緊張度の高い職業は、demand高レベル・control低レベルで、心理的strainを生じ、疲労、不安、うつ、心理的不調を訴える。demand低レベルでcontrol高レベルでハッピーと・・・”。一方、buffer hypothesisでは特定の閾値を超えるcontrolレベルだと疾患リスク増加を伴うdemandにも防御効果があると・・・

この辺は、産業医の皆さんはご承知の所なのだろう

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心房細動にはこういう報告もある

Enhanced Cardiomyocyte NLRP3 Inflammasome Signaling Promotes Atrial Fibrillation
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035202
Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.118.035202
Originally published May 25, 2018


心房細動は炎症反応と関連、CM NLRP3-inflammasome signaling が心房細動の病因生理に関連する可能性、NLRP3抑制による治療の可能性示唆

CHA2DS2-VAScに、腎障害加味すると 血栓塞栓・死亡予測改善

CHA2DS2-VASc scoreは非弁膜症性心房細動患者の卒中・全身血栓塞栓リスクの信頼されている評価ツールだが、昨今、ATRIA卒中スコアのような GFR<45 min="" ml="" p="">
それで、これに腎障害要素(-R)を追記したスコアにて血栓塞栓・死亡率予測要素の信頼性が上がるか確認



Usefulness of the Addition of Renal Function to the CHA2DS2-VASc Score as a Predictor of Thromboembolism and Mortality in Patients Without Atrial Fibrillation
Christine Parsons ,et. al.,
10.1016/j.amjcard.2018.04.049
The American Journal of Cardiology   24 January 2018 11 April 2018 13 April 2018
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(18)31050-6/fulltext

ベースライン腎障害ももともと死亡率予測要素(HR 2.06, 95% CI 1.64 to 2.60, P<0 .001="" p="">血栓塞栓 (HR 1.34, 95% CI 0.96 to 1.87, P=0.09)、心房細動リスク要素(HR 1.31, 95% CI 0.98 to 1.74, P=0.07)

糸球体濾過速度低いほど、死亡率増加と有意に関連

CHADS2-VASc-Rスコアは、有意に死亡率、血栓塞栓、心房細動発症と関連
<0 .001="" p="">（腎障害の定義は、CKD stage 3以上、ESRD/透析を含む）

CHADSDS2-VAScスコアに腎障害を加味することで、C統計値の改善を改善する
血栓塞栓と生存率（各々 0.72→0.73 p=0.01，0.70 → 0.72 p＜0.001)
<0 .001="" p="">
心房細動無しの一般でも、血栓塞栓、死亡率予測スコア改善、ただ、その付加価値は高くない

ナッツ摂取と心血管疾患リスク：心房細動予防効果

不飽和脂肪酸の供給源としてナッツ類摂取だけでなく、蛋白、食物線維、ミネラル、ビタミンE、葉酸、他のphenolicsやphytosterolなどのbioactiveな成分摂取として重要らしい

何に効果があるの・・・心房細動の予防効果あるらしい

Nut consumption and incidence of seven cardiovascular diseases
Larsson SC, et al. Heart 2018;0:1–6. doi:10.1136/heartjnl-2017-312819
http://heart.bmj.com/content/heartjnl/early/2018/03/21/heartjnl-2017-312819.full.pdf

スウェーデン成人  61,364名 前向き研究 17年間フォローアップ調査


ナッツ摂取は、心筋梗塞、心不全、心房細動、腹部大動脈と年齢補正・性補正後逆相関

しかし、他リスク要素補正後この相関は減弱し、線形、量依存的なのは心房細動のみ(p_trend=0.004)、心不全との相関は非線形 (p_{non-linearity}=0.003)

 ナッツ無摂取に比較し、心房細動の多変量ハザード比(HRs 95% CI)は、1-3回/月 0.97 (0.93 to 1.02)、1-2回/週 0.88 (0.79 to 0.99) 、週3回以上 0.82 (0.68 to 0.99)
 
  心不全に対しては、HRs(95% CI)   0.87 (0.80 to 0.94)、 0.80 (0.67 to 0.97) 、 0.98 (0.76 to 1.27)
 
  ナッツ摂取は大動脈弁狭窄、虚血性卒中、脳内出血とは相関無し
 
 
 

非弁膜症性心房細動:COPDは心血管重大イベント独立予後要素

この報告が気になって仕方が無い

COPD：LABA and/or LAMA投与開始後30日目に心血管イベント増加し、その後ベースラインまで減少する
http://kaigyoi.blogspot.jp/2018/01/copdlaba-andor-lama30.html

LABA/LAMA処方開始後発作性心房細動を来した症例経験ある
ベースラインにNVAF（非弁膜症性心房細動）のある患者ではより注意が必要だろうと直感はしていた。

以下の報告は、COPD診療に影響を与えるべき報告だと思う

COPDと診断したからには心電図で心房細動や他虚血所見確認をする必要はやはりあるだろうと・・・

Major adverse cardiovascular events in non-valvular atrial fibrillation with chronic obstructive pulmonary disease: the ARAPACIS study
Valeria Raparelli et al.
Internal and Emergency Medicine pp 1–10
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11739-018-1835-9

慢性閉塞性肺疾患(COPD)は非弁膜症性心房細動(NVAF)患者の死亡率リスク増加させる
COPDの重大心血管イベント(MACD)との関連性データは不明瞭
研究目的は3年間フォローアップに於けるNVAF中のMACE発生へのCOPDの予測的要素推定
Atrial Fibrillation Registry for Ankle-Brachial Index Prevalence Assessment-Collaborative Italian Study (ARAPACIS)コホートに於けるCOPDの以下の臨床的エンドポイントへのインパクト評価：心血管死、致死性･非致死性心筋梗塞・卒中、心血管死亡、全原因死


2027名のNVAF患者において、COPD患者では男性、高齢、血栓塞栓高リスク
36ヶ月フォローアップ期間中、MACE 186名、心血管死 n=72、心筋梗塞 n=52 、卒中 n=57
重大アウトカム(卒中/TIA、心筋梗塞、血管死、全死亡）を中心的判断下した

Kaplan–Meier curveでCOPDでのNVAF患者はMACE、心血管死、全原因死亡にて高リスク (p < 0.001, p < 0.001,(p < 0.001)

Cox比例ハザードモデルで、COPDはMACE (Hazard ratio [HR] 1.77, 95% 信頼区間 [CI] 1.20–2.61; p = 0.004)、心血管死 (HR 2.73, 95% CI 1.76–4.23; p < 0.0001) 、全死亡(HR 2.16, 95% CI 1.48–3.16; p < 0.0001)の独立予測要素

結論：NVAF患者において、COPDは、長期観察に於ける、MACE、心血管死、全原因死の独立因子である。