冠動脈疾患：身体活動レベルと心臓突然死リスクの関連

一般の人でも、冠動脈疾患を有する人でも、レジャー時間の身体活動性のレベルが低いと心血管死亡率増加と関連するとされる。臨床トライアルやメタアナリシスに基づく現行ガイドラインでは冠動脈疾患(CAD)を有する患者は低〜中等度身体活動強度の好気的運動を合計30-60分、最低週5日間、できれば毎日累積することを勧めている。
娯楽的身体活動(LTPA)と心血管リスクの量反応相関の線形性は示唆されておらず、逆J字型、活動性の高い患者で心血管リスク増加を示唆する報告さえある

仮説的に活動性高度のCAD患者では従来のリスク要素と独立して突然死リスク増加するか？　検証

population全体から見ると、LTPAは心臓突然死リスク増加と関連。カナダの冠動脈疾患症状分類：CCｓ-classによる分類だと、class 1では、LTPA増加とともに心臓突然死リスク低下
一方Class 2以上の場合U字型減少を示すというもので、結論だけ見ると"highly active"の突然死リスク増加はスルーされているのが気になるが、｢冠動脈有症状では"active reference"程度の身体活動を維持することが結果的に突然死予防上重要 ｣という事になるのだろうか？





Physical Activity and the Risk for Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease
Mikko P. Tulppo, et al.
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology
Originally published20 May 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.119.007908
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.119.007908


背景

余暇時間身体活動 leisure-time physical activity (LTPA) と冠動脈疾患患者における心臓突然死sudden cardiac death (SCD)リスクとの関連は明確ではない。冠動脈疾患患者を対象に，LTPAとSCDおよび非SCDのリスクとの間に関連性があるかどうかを評価することを目的

研究方法

血管造影検査で冠動脈疾患が確認された患者（n=1946）は、LTPA質問票への記入とベースラインでの広範なリスクプロファイリングを含む臨床評価を受けた。患者はLTPAにより4つのグループに分類

(1)活動的でない
(2)不定期に活動する
(3)活動的で週2～3回定期的に運動する
(4)活動性が高い、週4回以上定期的に運動

多変量Cox回帰分析では、年齢、性別、体格指数、左室駆出率、2型糖尿病、心筋梗塞の既往歴、Canadian Cardiovascular Society grade of狭心症クラス、および運動能力を共変量として用いた。

結果

追跡期間中（中央値6.3年）に、52例のSCDと49例の非SCDが発生した。 

非活動的な患者は活動的な患者に比べてSCDのリスクが高かった（ハザード比、2.45［95％CI、1.01～5.98］；P＜0.05）。 

SCDリスクにはLTPA×カナダ心臓血管学会の狭心症クラスのグレーディングによる有意な相互作用が認められた（活動性の高い患者ではP=0.019）。 

カナダ心臓血管学会の狭心症クラス1の患者では、LTPAはSCDとは関連していなかった（n=1107、18イベント）。 

カナダ心臓血管学会の悪性度が狭心症クラス2以上の患者（n=839、34件）では、活動性の高い患者（ハザード比、7.46［95％CI、2.32-23.9］、P<0 .001="" p="">LTPAと非SCDの間には直線的な関連が観察され、LTPAが高い人は非SCDのリスクが最も低かった。

結論
活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。
症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者でU字型にSCDリスクが高まる

<0 .001="" p="">
結論

<0 .001="" p=""> 活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。<0 .001="" p=""> 症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者では、活動性の高い患者に比べてSCDのリスクが高くなっていた

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NSAIDと院外心停止に関わる警告

イブプロフェンについての重大警告
https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a682159.html

イブプロフェンに限らず全般的NSAID(アスピリン以外）の潜在的心発作・卒中を有する高リスク対象者への投与に注意を啓発している。

These events may happen without warning and may cause death. This risk may be higher for people who take NSAIDs for a long time. Do not take an NSAID such as ibuprofen if you have recently had a heart attack, unless directed to do so by your doctor.　；事前徴候無く発生する可能性と致死的可能性。長期間服用ほど高リスク。心発作後間もない場合は医師相談無くNSAID服用すべきでない

直近の報告
↓
Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case–time–control study
Kathrine B. Sondergaard  , et al.
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother (2017) 3 (2): 100-107. 

デンマークの Danish Cardiac Arrest Registy国内研究、2001−2010年の院外心停止( out-of-hospital cardiac arrest (OHCA))全例を含む

0HCA 28,947名、うち OHCA直前30日内NSAID治療 3376

イブプロフェンとジクロフェナクは最も使用頻度高く、51.0%と 21.8%

ジクロフェナクとイブプロフェンは共にOHCAリスク増加と相関
(オッズ比 [OR], 1.50 [95% 信頼区間(CI) 1.23–1.82]) 、1.31 (95% CI 1.14–1.51))


ナプロキセン　 [OR, 1.29 (95% CI 0.77–2.16)]、セレコキシブ　 [OR, 1.13 (95% CI 0.74–1.70)]、ロフェコキシブ：rofecoxib (OR, 1.28 [95% CI 0.74–1.70)] はOHCAのリスク増加と有意に関連せず；イベント数が少ないためかも

我が町：若年心臓突然死心配のための検診は意味があるのか？

ある地域で「保護者の希望があり、持久走前臨時健康診査を、校医に依頼」することが長年行われてきた。「　学校年間行事なのに、"臨時健康診査”とはいかに？」と食い下がったところ、やっと今年から行わないこととなったらしい。変な文面の通知が届いた。

学校保健安全法施行規則 （昭和三十三年六月十三日文部省令第十八号）
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33F03501000018.html
（臨時の健康診断）
第十条 　法第十三条第二項 の健康診断は、次に掲げるような場合で必要があるときに、必要な検査の項目について行うものとする。 一 　感染症又は食中毒の発生したとき。
二 　風水害等により感染症の発生のおそれのあるとき。
三 　夏季における休業日の直前又は直後
四 　結核、寄生虫病その他の疾病の有無について検査を行う必要のあるとき。
五 　卒業のとき。

こういう文面すら読んでない、教育委員会・各学校長・担当職員たちが存在する我が町
・・・で、検診内容は心電図やら心エコーやらではなく単に身体診察と問診のみというあきれるお話で、「教育関係者の目的はアリバイ的に診療をさせ医者に補償および責任転嫁のみを要求」するアホ役人発想


ところで、この学校関係者たちが心配する、若年者の心臓突然死を予測することの意義に関するエビデンスは存在するのだろうか？しかも、医師の直感や身体所見などというプリミティブな技法ではなく、科学的手法によるスクリーン（検診）技術でエビデンスは確立しているのであろうか？




Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1156 (Published 20 April 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1156



キーメッセージ

・若年アスリート年次死亡率は、推定0.001％、スクリーニング目的はリスク状態にある心臓疾患発見のため 

・スクリーンされたうち30％までが、不要なはずの不安を生じ、過剰診断、過剰治療、スポーツ回避措置に繋がった 

・スクリーンは心臓突然死リスク約25％程度は検知できず、スクリーンのためのランダムトライアルもなされてない。 

・若年アスリートにおける心血管検診バランスにおいて、ベネフィットより有害性が多いと思われる

↑
金と手間をかけた検診でさえ上記状況

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表題は若年者とあるが、若年健康アスリートであり、より負荷の高い運動が想定される。学校行事程度の低リスクにおいて、あえて心臓突然死リスクのための検診を強要するとは鬼畜。校医なんてやめようかとおもってるが今年は一応引き受けた。全国ではさすがにこういうことはないのでしょうねぇ？

心停止の半数は4週間内に胸痛と呼吸困難を訴える

心臓突然死、sudden cardiac arrestは必ずしも突然ではないのかもしれない


Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest ONLINE FIRST
Eloi Marijon,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 22 December 2015

Oregon Sudden Unexpected Death (SUD) cohortの研究

警告徴候、特に胸痛と呼吸困難は、心停止（SCA , sudden cardiac arrest)の4週前に、半数に生じていることが分かった。
839名のSCAの約半数、51％、430名に、イベント先行4週間前に少なくとも一つの徴候が見られた、男女とも同等。

80％の患者はSCA発症の1時間以上前から徴候開始。147名では24時間超前から徴候有り。

主要症状は胸痛で199名で、うち76％が観血的典型的狭心症症状
次が、18％で呼吸困難で、1/3ほどがうっ血性心不全や肺疾患存在あり

5％で失神、動悸が前駆症状と考えられた


SCD先行症状ある430名の内、19％がSCA以前にEMSコール。911コールなされた81名のうち、4分の3超でEMSチーム到着前に心停止、22％は病院搬送中に心停止

911コールの32.1％が生存下退院に対して、911コールしなかった患者では6％のみ生存下退院。因子補正検討で、911コールにて生存退院尤度は約5倍、OR　4.82。


ICD適応者を探し出し、装着させることは現実的限界が有る。リスク患者を正確に同定できるステップになる前の現時点では、前兆をとらえる有益性に関して議論が必要かもしれない・・・・

Rotterdam study : COPDは心臓突然死のリスク要素

4月オンライン発表されたもので今更ながらなのだが・・


COPDは心臓突然死（SCD）と関連し、心室性不整脈、QTｃ延長などが関連していると・・・
http://www.medscape.com/viewarticle/843900




Chronic obstructive pulmonary disease and sudden cardiac death: the Rotterdam study
Lies Lahousse,  et. al.
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv121 1754-1761 First published online: 28 April 2015

13，471名解析中、　COPD診断　1615名、　SCD　551名

COPDはSCDリスク増加（年齢ｰ、性別補正ハザード比：HR、　1.34、　95％信頼区間：CI、　1.06−1.70）

リスクはCOPD診断後2000日（5.48年間）後増加：年齢ｰ、性別補正ハザード比：HR、　2，12、　95％信頼区間：CI、　1.60−2.82）

この期間の急性増悪頻回COPD患者は3倍リスク増加：年齢ｰ、性別補正ハザード比：HR、　3.58、　95％信頼区間：CI、　2.35−5.44））

心筋梗塞・心不全既往無しの症例に限定しても同様

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LABA/LAMA製剤無反省に使って良いのだろうか？

てんかん突然死： うつぶせ寝と関連、40歳未満では特に影響大

てんかん突然死: sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)とうつぶせ寝の関係
systematic review and meta-analysis



Association of prone position with sudden unexpected death in epilepsy
Jennifer A. Liebenthal,　et. al.
Neurology Published online before print January 21, 2015,

SUDEPのうち、253例で、体位記載

これらのうち、うつぶせ寝死亡　73.3% (95% 信頼区間　[CI] = 65.7%, 80.9%)
非うつぶせ寝　 　26.7% (95% CI = 16.3%, 37.1%)



Binary random-effects analysisにて、うつぶせ体位は、SUDEPと有意に関連　(p < 0.001)。
 さらに、ビデオモニター下SUDEP例11例では全例報告された。

 住民統計・環境によるSUDEPサブグループでは、うつぶせ寝は 　40歳未満において、85.7% (95% CI = 74.6%, 93.3%)
 40歳超では　60% (95% CI = 38.7%, 78.9%)


若年者では高齢者と比較し、うつぶせ寝が、多いことを統計解析で確認　(odds ratio 3.9; 95% CI = 1.4%, 11.4%; p = 0.009).

乳幼児突然死症候群:３ヶ月齢以下と、４ヶ月齢以上でリスク要素が異なる

乳幼児突然死症候群：Sudden infant death syndrome (SIDS) や他の睡眠関連乳児死亡はいくつかのリスク要素が知られている。しかし、異なる年齢群での要素変化は不明であった。



Sleep Environment Risks for Younger and Older Infants,
Jeffrey D. Colvin,et. al.
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/07/09/peds.2014-0401.abstract



2004年から２０１２年まで２４州のthe National Center for the Review and Prevention of Child Deaths. Cases睡眠関連乳児死亡を検討


０－３ヶ月齢と、４ヶ月齢から１歳に分けて検討


８２０７名の死亡解析にて、乳児死亡の多数（６９％）は、死亡時bed-sharing
５８％は、男児、多くは非ヒスパニック系白人


より年少の乳児は、bed-sharing　（７３．８％　vs　５８．９％）、成人ベッド睡眠、あるいはヒトの上あるいはその傍での睡眠中に生じた。
より年長の乳児では、ものにうつぶせ、例えば、睡眠場所に存在する、ブランケットとか、stuffed animal（すなわち、ぬいぐるみ？）とか。



睡眠関連乳児死亡リスクはより年少の乳児と、年長の乳児で、要因が異なるということが判明した。




- See more at: http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/Bed-Sharing-Remains-Greatest-Risk-Factor-for-Sleep-Related-Infant-Deaths.aspx#sthash.4aNfbMpE.dpuf

肥大型心筋症・突然死リスク推定モデル：HCM Risk-SCD

若年者の心臓突然死の主因は肥大型心筋症で、現行リスクアルゴリズムはリスク粗推定っであり、個別リスク要素のeffect sizeを考慮してない

個別化できる推定モデル



A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-SCD)
Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht439 First published online: October 14, 2013


肝心の予測式が・・・金　はらえ！ってことで・・・

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Risk Stratification for Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy: Systematic Review of Clinical Risk Markers
Imke Christiaans, Klaartje van Engelen, Irene M. van Langen, Erwin Birnie, Gouke J. Bonsel, Perry M. Elliott, Arthur A.M. Wilde
Disclosures
Europace. 2010;12(3):313-321.
http://www.medscape.com/viewarticle/719559

比較的若年：合併症無し失神初回受診 その後死亡率増加

合併症のない健康な人であっても、26-44歳で、1年後までの死亡率ハザード比　2.02と最も高く、45歳から74歳までHR　1.29。

若年者での失神の臨床的重要性がクローズアップされている。

Prognosis Among Healthy Individuals Discharged With a Primary Diagnosis of Syncope
Martin Huth Ruwald, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.1024

【目的】　合併症既往ない人対象の国内コホートにおける失神受診の心血管副事象・死亡リスク
【背景】　失神という病態の臨床的遭遇は多いが、健康人での予後の知識は十分じゃない。
【方法】　デンマーク（2001-2009）の合併症既往無しの失神受診者を国内行政登録において同定、デンマークからの５つのコホート対象者の性別・年齢をマッチ化。
死亡、失神再発、ペースメーカー植え込み、ICD、心血管疾患入院のリスクを多変量Cox比例ハザードモデルにて解析

【結果】　失神初回診断患者　37017名、対照　185085
年齢中央値47歳（中間4分位　32-63歳）、男性　47％
死亡は、失神時総数　3023（8.2％）、対照群　14251（7.1％）
（イベント発生率は1000人年　14.3）

多変量Cox回帰解析にて、全原因死亡率(ハザード比 [HR]: 1.06; 95% 信頼区間 [CI]: 1.02 to 1.10)、心血管疾患入院(HR: 1.74; 95% CI: 1.68 to 1.80)、失神再発 (HR: 1.35; 95% CI: 1.27 to 1.44)、ペースメーカー・ICD植え込み率(HR: 5.52; 95% CI: 4.67 to 5.73;P　＜　0.0001)有意増加。

【結論】健康者失神初回入院は、全原因死亡率、卒中、心血管疾患入院、デバイス植え込み、再発性失神の有意な予測因子。

乳幼児突然死症候群 うつぶせ寝阻止キャンペーン一成功 ・・・ 多要素・同時要素の解明・啓発必要

 “うつぶせ寝阻止”キャンペーン（Back-to-Sleep (BTS) campaign）後、SIDS特性に変化がもたらされたか？

おおむね成功であったという結論だが、同時に他の多くのリスク要素の調査・啓発が必要ということらしい。

Risk Factor Changes for Sudden Infant Death Syndrome After Initiation of Back-to-Sleep Campaign Pediatrics Published online March 26, 2012(doi: 10.1542/peds.2011-1419) 

１９９１-２００８年の５６８名のSIDS死亡を含む San Diego SIDS/Sudden Unexplained Death in Childhood Research Project解析

１９９１-１９９３　→　１９９６-２００８
・SIDSパーセンテージ　８４．０％から４８．５％へ減少（P<0.001)
・添い寝　１９．２％から３７．９％へ増加（P<0.001)、特に、２ヶ月未満で２９．０％→６３．８％と増加

上気道感染症状は、４６．６％から２４．８％へ減少（P<0.001)

SIDS乳児の９９％は少なくとも１つのリスク要素を有し、５７％は２つの外部、１つの内部リスク要素を持つ。他５％のみが外部リスク要素無し。

SIDSあたりの平均リスク数はBTSキャンペーン開始後変化認めず

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乳幼児突然死症候群とうつぶせ寝に関しては多くのリスク要素のばらつきが見られ、内因性、外因性のリスク要素がうつぶせ寝キャンペーン前・期間中も見られた。
リスク減少キャンペーンは、多くのリスク・同時リスクについても避けることを強調したもので、可能性の高い子供の予防に不可欠である。