全身麻酔下開腹手術時のPEEP ・・・ 一般には不要

全身麻酔下開腹手術時のPEEPの役割は不明

欧州・南北米、30センターのランダム化対照トライアル（被験者　900名）


高レベルPEEP　(12 cm H2O) with recruitment manoeuvres (higher PEEP group)
低レベル圧　(≤2 cm H2O) without recruitment manoeuvres (lower PEEP group)



High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial
The Lancet, Volume 384, Issue 9942, Pages 495 - 503, 9 August 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)60416-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60416-5/abstract

2011年2月から2013年1月まで、447名をランダム割り付け
high PEEP群　447名、 lower PEEP群　453名
6名除外（中断事項発生4例、参入事項非該当）
PEEP中央値は、higher PEEP群　12 cm H2O( IQR 12-12)　、　lower PEEP群は、　2 cm H2O (0—2)

術後肺合併症の報告、 higher PEEP群　174/445 (40%)　vs lower PEEP群　172/449　（39％）　(relative risk 1·01; 95% CI 0·86—1·20; p=0·86)

lower PEEP群に比べ、　higher PEEP群は、術中低血圧、昇圧剤必要性増加。

急性卒中発作：rt - PA （アルテプラーゼ）静注 メタアナリシス

 卒中発生後4.5時間までにAlteplase投与されれば、年齢・卒中重症度に関連せず、また、治療後数日の致死的脳内出血リスク増加はあるが、良好な卒中アウトカムオッズ増加する。


めあたらしい知見は無いと思うが・・・４．５時間内投与できれば早く治療するほど効果良好という事実確認


プラシーボもしくはオープン対照比較の、9つのランダム化トライアル、6756名の事前設定メタアナリシス

Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials
Jonathan Emberson , et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 6 August 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)60584-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60584-5/fulltext


Alteplaseは、早期治療ほど比例してベネフィットの大きさと相関し、良好な卒中アウトカムオッズを増加する。


3.0時間内の治療は良好なアウトカムをもたらす；
Alteplase  259 (32·9%) /787 vs  対照：176 (23·1%) / 762  (OR 1·75, 95% CI 1·35—2·27)


3.0時間～4.5時間までの治療の遅れでもアウトカム良好　 485 (35·3%) / 1375 versus 432 (30·1%) / 1437 (OR 1·26, 95% CI 1·05—1·51)


4.5時間超でもアウトカム良好？ 　 401 (32·6%) / 1229 versus 357 (30·6%) /1166 (OR 1·15, 95% CI 0·95—1·40)




年齢、卒中重症度不応性に、比例的な治療ベネフィット認める。




Alteplase は有意に、有症状頭蓋内出血（type 2 実質性出血をその定義とする）のオッズを増加；231 [6·8%] / 3391 vs 44 [1·3%] / 3365, OR 5·55, 95% CI 4·01—7·70, p < 0.0001；
SITS-MOST 定義では、　124 [3·7%] vs 19 [0·6%], OR 6·67, 95% CI 4·11—10·84, p　<　0·0001；
7日内の致死性脳出血 　 (91 [2·7%] vs 13 [0·4%]; OR 7·14, 95% CI 3·98—12·79, p　<　0·0001)







致死性頭蓋内出血の相対リスクは、治療の遅れ、年齢、疾患重症度に無縁で同等。しかし、絶対的超過リスクは、重症卒中患者ほど大きい。


他の早期死亡原因では超過リスク無く、超過後期死亡原因へも有意な影響なし。


続けて、90日目の死亡率は、治療群で608（17.9%） vs 対照群 556(16.5%)   (ハザード比 1·11, 95% CI 0·99—1·25, p=0 · 07)


故に、頭蓋内出血の早期死亡リスク絶対的平均的増加はあるが、3-6ヶ月までに約10％ほどの障害なし生存期間増加にオフセットされる； 3.0時間内治療、3.0-4.5時間までは約 5%。

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 rt-PA(アルテプラーゼ）常駐量法　適正治療　第2版
 http://www.jsts.gr.jp/img/rt-PA02.pdf