入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない

日本では管理栄養士による入院栄養指導管理が義務づけられているわけだが、その有効性をサポートするエビデンス欠如しているという話



Nutritional Support and Outcomes in Malnourished Medical InpatientsA Systematic Review and Meta-analysis
Martina R. Bally, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015. 

【序文】  急性疾患において、栄養不良あるいは栄養状態リスクのある患者に、栄養療法が多く行われている。しかしながら、包括的トライアルでこのアプローチの有効性・ベネフィットについて明確に提示されたものは筆者らも知らないとのこと


【目的】  栄養不良あるいはそのリスクのある医療入院患者での栄養サポートによる効果のRCTｓのシステマチックレビュー


【データ源】  Cochrane Library、 MEDLINE、 EMBASE
研究日は1982年10月5日から2014年4月30日、多国（主に欧州）
今回の解析日は、2015年3月10日から2015年9月16日


【研究選択】  事前設置Cochraneプロトコールに基づき、栄養サポート（カウンセリング、経口・腸管栄養を含め）と対照群のないか入院患者への効果に関するRCTｓをシステマチックに調査



【データ抽出】  2名のレビュー：特性、方法、アウトカム
不一致はコンセンサス処理


【主要アウトカム・測定】
・プライマリアウトカムは、死亡率
・セカンダリアウトカムは、院内肺炎、非待機入院、機能的アウトカム、入院滞在期間、1日あたりカロリー摂取・蛋白摂取・体重変化

【結果】  22のRCT、3736名検討

RCTｓ間Heterogeneity 高度で、ほぼ全部研究の質低く、多くはバイアス不透明リスク存在。


介入群患者は、対照群に比べ、体重増加(mean difference, 0.72 kg; 95% CI, 0.23-1.21 kg)、カロリー摂取増加 (mean difference, 397 kcal; 95% CI, 279-515 kcal)、蛋白摂取 (mean difference, 20.0 g/d; 95% CI, 12.5-27.1 g/d) 増加


介入群と対照群の患者にて、死亡率 (9.8% vs 10.3%; odds ratio [OR], 0.96; 95% CI, 0.72-1.27)、院内肺炎(overall, 6.0% vs 7.6%; OR, 0.75; 95% CI, 0.50-1.11)、機能的アウトカム (mean Barthel index difference, 0.33 point; 95% CI, −0.88 to 1.55 points)、入院滞在期間数 (mean difference, −0.42 days; 95% CI, −1.09 to 0.24 days)に差を認めず


非待機的再入院は介入群で有意に減少　(20.5% vs 29.6%; risk ratio, 0.71; 95% CI, 0.57-0.87)


【結論・知見】 内科入院患者で、栄養サポートはカロリー摂取、蛋白摂取量増加し、体重も増加させる。しかし、臨床的アウトカムは、非待機的再入院機会減少以外有効性を認めない。
高品質RCTがこの摂取量・体重増加効果と臨床的アウトカム効果のギャップを埋めるため必要。

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急性期病院や急性期ケアにおいても、厚労省は管理栄養士の存在を病院の存続必須要素としているわけだが、お国は科学的エビデンスレベルで施策しているといえるのだろうか？専門職としての管理栄養士は自らの分野の科学的エビデンス構築に努力していると言えるのだろうか？

糖尿病や腎疾患など慢性期疾患への栄養管理の重要性は計り知れないことは認める。だが、急性期においてのその必要性は別に考える必要があるのでは？

無合併症気道感染薬物即時治療は必ずしも正しくない

「早期治療」は全て「善」なのだろうか？　早期発見・早期治療が全て善とされているような風潮の日本。

合併症無しの急性呼吸器感染では、処方箋をもっててもすぐに使わず患者判断で使用した場合でも、即治療群と同等の有症状期間であり、かつ、重症度も変わらない

無治療群でもさほど差は無い


Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections
A Randomized Clinical Trial
Mariam de la Poza Abad, et. al. ; for the Delayed Antibiotic Prescription (DAP) Group
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015.

４つの処方戦略
(1) delayed patient-led prescription strategy　：　遷延的患者主導処方戦略
(2) a delayed prescription collection strategy requiring patients to collect their prescription from the primary care center　：　一次医療センターからの処方収集するよう患者から要求された、遷延的処方収集戦略
(3) an immediate prescription strategy 　：　即時処方戦略
(4) a no antibiotic strategy　：　抗生剤使用無し戦略
遷延処方戦略とは、症状悪化時のみ、もしくは、医療機関受診後数日で症状改善したいの時のみ服用する方法

プライマリアウトカムは、症状期間と症状重症度
各症状は6ポイントLikertスケール（3もしくは4は中等度、５もしくは６は重症）
セカンダリアウトカムは抗生剤使用、患者満足度、抗生剤有効性患者の評価

405名を登録、うち398名を解析；136名(34.2％)男性、平均（SD)  年齢　45(17)歳
平均重症度 Likert scale 1.8〜3.5、初診からの平均(SD)症状期間 6(6)日間。初診時平均(SD)健康状態を0〜100（最善)としたスケールで評価　54 (20)
314名(80.1％)は非喫煙者、372名(93.5%)は呼吸器系合併症無し
4群同様な初診時症状所見

重症症状期間は、即時治療群では 3.6(3.2)日間、　処方無し群では 4.7(3.6)日間
重症症状期間　中央値[IQR] は、遷延的処方収集戦略群　3 (1-4)日間、患者主導処方群では 3 (2-6)日間

最大重症度中央値(IQR)は、即治療群 及び遷延的処方収集戦略群　5 (3-5)
遷延的患者主導処方戦略群は、 5(4-6)、　抗生剤使用無し戦略群では 5 (4-6)

抗生剤使用無し戦略なしにランダム化された群もしくは遷延的戦略群では、抗生剤使用少なく、抗生剤が有効であると考える頻度も少なかった。

患者満足度はどの群も同等

心停止の半数は4週間内に胸痛と呼吸困難を訴える

心臓突然死、sudden cardiac arrestは必ずしも突然ではないのかもしれない


Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest ONLINE FIRST
Eloi Marijon,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 22 December 2015

Oregon Sudden Unexpected Death (SUD) cohortの研究

警告徴候、特に胸痛と呼吸困難は、心停止（SCA , sudden cardiac arrest)の4週前に、半数に生じていることが分かった。
839名のSCAの約半数、51％、430名に、イベント先行4週間前に少なくとも一つの徴候が見られた、男女とも同等。

80％の患者はSCA発症の1時間以上前から徴候開始。147名では24時間超前から徴候有り。

主要症状は胸痛で199名で、うち76％が観血的典型的狭心症症状
次が、18％で呼吸困難で、1/3ほどがうっ血性心不全や肺疾患存在あり

5％で失神、動悸が前駆症状と考えられた


SCD先行症状ある430名の内、19％がSCA以前にEMSコール。911コールなされた81名のうち、4分の3超でEMSチーム到着前に心停止、22％は病院搬送中に心停止

911コールの32.1％が生存下退院に対して、911コールしなかった患者では6％のみ生存下退院。因子補正検討で、911コールにて生存退院尤度は約5倍、OR　4.82。


ICD適応者を探し出し、装着させることは現実的限界が有る。リスク患者を正確に同定できるステップになる前の現時点では、前兆をとらえる有益性に関して議論が必要かもしれない・・・・