ERS臨床実践ガイドライン：急性呼吸不全へのHFNC

 HFNCは、人工呼吸器に匹敵する総流量 60L/min.までの酸素吸気混合ガスを100％加湿化して投与すうし利点として、1）FiO2正確、2）解剖的死腔wash-out、3）上気道抵抗軽減、4)PEEP効果と肺胞リクルートメントの可能性、5）気道粘液線毛クリアランス維持(_https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/26/1/26_21/_pdf)　ということだが、FiO2の正確性はどこまで厳格なのかやや疑問。そして、保険診療上ホントに酸素弁済されるのだろうか？かつて病棟があったとき人工呼吸でも一律10L/min.カットされて保険査定団体事務局へ殴り込んで行こうかと思ったことがある（行けばよかった、なぜなら、事務担当も査定担当医師も人工呼吸の酸素ブレンダーの仕組みさえしらなかったとのことを後で聞いた）。

グチグチいっているが、エビデンスに基づきHFNC を従来の酸素療法(COT)、非侵襲的人工呼吸(NIV)との使い分けしたいということになる

高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性呼吸不全（ARF）の早期非侵襲的管理に、従来の酸素療法（COT）や非侵襲的換気（NIV）と並んで用いられる呼吸補助装置である。HFNCの利点は、臨床的（例：患者の快適性および使いやすさ）および生理学的（例：高酸素化、肺胞の動員、加湿および加温、分泌物のクリアランス増加、デッドスペースの減少）であり、肺機能の悪化および気管内挿管を防ぐことができます .しかし、異なるARFシナリオにおいて、最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態に関するエビデンスは限られている。HFNCはCOTやNIVと比較すると快適で忍容性が高いが、ARFにおける呼吸筋の負荷を軽減する能力はNIVによるものよりも低いかもしれない。さらに、HFNCとNIVのいずれでも不全の患者において非侵襲的呼吸補助を延長することは、挿管を遅らせ、病院での死亡率を悪化させる可能性があります [2, 5]。リスクと利益は、異なるシナリオ（例えば、低酸素血症および高CO2圧ARF、術後および抜管後ARF、コロナウイルス病2019（COVID-19）肺炎）で異なる場合がある。

欧州呼吸器学会（ERS）は、成人のARFにおけるHFNCについてエビデンスに基づく勧告を行うためにタスクフォースを設立した。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

一般的な急性呼吸不全はHFNC優先というのが基本となった。COPD急性増悪関連・CO2蓄積呼吸不全はNIV優先に考慮。

問題は、呼吸器合併症と抜管困難関連

ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure

Simon Oczkowski, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101574; 

DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101574

【背景】

 高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性期における非侵襲的な呼吸補助法として頻繁に用いられるようになったが、その使用を支持するエビデンスはごく最近出てきたものである。本ガイドラインは、急性呼吸不全（ARF）の成人患者において、他の非侵襲的な呼吸補助と並行してHFNCを使用するためのエビデンスに基づく推奨事項を提供するものである。

【材料と方法】

 欧州呼吸器学会タスクフォースパネルには、呼吸器学と集中治療医学の専門臨床医と方法論者が参加した。タスクフォースはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）法を用いてエビデンスをまとめ、急性期の成人ARFの管理において従来の酸素療法（COT）および非侵襲的人工呼吸（NIV）と並んでHFNCを用いるための臨床勧告を策定した。

【結果】

 タスクフォースは8つの条件付勧告を作成し、 

1）低酸素血症ARFではCOTよりHFNCを 

2）低酸素血症ARFではNIVよりHFNCを 

3）NIVを中断している間はCOTよりHFNCを 

4）肺合併症リスクの低い術後患者ではHFNCかCOTを使用すべきと示唆した。 

5) 肺合併症のリスクが高い術後患者にはHFNCかNIVのどちらかを行う 

6) 抜管失敗のリスクが低い非手術患者にはCOTよりHFNCを行う 

7) 抜管失敗のリスクが高い患者には、NIVに相対・絶対禁忌がなければHFNCよりNIVを行う 

8) COPDと高炭酸ガス血症性ARF患者ではHFNC使用前にNIVを試行してみる。

【結論】

 HFNCは、成人のARFにおいて価値ある介入である。これらの条件付きの推奨は、臨床医がさまざまな急性期環境において患者に提供する最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態を選択するのに役立つ。

｢ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓｣というエディトリアル

虎ノ門ニュースの武田邦彦の“喫煙無害嘘”はリードタイム・バイアスを無視した滑稽としかない話だが、一定の信奉者がいるのがおそろしい

ワクチンの方がリードタイム・バイアスという面では優位に有効性が示されていることが論述されている。

社会規範を壊したい連中と親和性が高い反ワクチン運動家にとっては以下の社会の整然たる状況は許せないのだろう

｢ワクチン接種の義務化は、シートベルトの着用や空港でのセキュリティチェックのための一時停止と同様に、ワクチン接種を社会的規範とすることによって、いくつかの地域ではワクチン接種率の上昇に役立っている。また、公共スペースに入る際や地域のビジネス機能を維持するためにワクチン接種の証明を義務付けるなど、地域やコミュニティレベルでの規制は、連邦政府の義務付けよりもさらに効果的である｣

ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓

The Tobacco Wars’ Lessons for the Vaccination Wars | NEJM

タバコ戦争からの教訓が視点を示すこととなる。 

タバコの場合、予防可能な死は、その製品の使用が魅力的で正常であることを示唆するメッセージで何百万人もの人々に影響を与えた業界によって促進された。1960年代には、米国の成人のほぼ半数が喫煙者であった。現在の喫煙人口約12.5%の割合は、タバコの使用を美化(deglamorize)・非正規化、社会的に受け入れられにくくするための数十年にわたる多面的な公衆衛生努力を反映。タバコの害に関する科学的知見は、1964 年の喫煙と健康に関する最初のU.S. Surgeon General’s reportにまとめら れたが、タバコ産業はそのデータを攻撃し、報告書の効果はごくわずかであった。1986年のC.エヴェレット・クープの報告書は、疫学的、生物学的データを大量に収集し、タバコの使用が癌と死亡の予防可能な主要原因であることを圧倒的に立証し、最も重要なことは、不本意な喫煙に伴う害に焦点を当てたことであった。

Koopらはタバコ産業によって中傷され、タバコ産業はこの科学に対する疑念を積極的に提起し、喫煙に関する誤った情報を公表し、タバコの経済的重要性を強調し、個人の自由を制限することに対して警告する持続的なキャンペーンを開始した。業界のリーダーたちは、ニコチンは中毒性があり、タバコの使用は致命的である可能性があるという長年の知識について、議会と一般市民に嘘をついた。タバコ規制に関する最初の議論は個人の選択に焦点を当てていたが、1981年の2つの研究は、喫煙者の禁煙妻が非喫煙者の非喫煙妻よりも肺がんのリスクが高いことを文書化することによって会話を変えた。今後数年間で、少なくとも1ダースのその他の研究が受動喫煙の危険性を証明しました。当初は喫煙者に特有の懸念事項であったものが、ある人の行動が他の人の命を危険にさらすことを一般の人々が理解したときに、すべての人の問題になった。

連邦議会は連邦喫煙禁止令を制定したことがない。FDAにニコチンとタバコ製品を制限させようとする元食品医薬品局(FDA)長官のDavid Kesslerらの努力は、2000年に最高裁判所によって却下された。3  (判例研究 FDAにはタバコ規制権限が無いとされた事例)    

議会は2009年にFDAにタバコを規制する限定的な権限を与え、若者へのマーケティングと販売の制限を可能にし、無煙タバコに警告ラベルを義務付けした。さらに、社会のあらゆるレベルでの広範な戦略が重要である。医療従事者からの禁煙メッセージは何百万人もの喫煙者に届いている。公共の場、職場、学校、レストラン、バー、飛行機での喫煙はポリシーで制限されている。こうした取り組みにより、単なる喫煙削減ではなく、きれいな空気の重要性が、社会規範を広げるという目標の裏にあるメッセージの一部となっている。また、アスリート、アーティスト、俳優による公開情報メッセージや、タバコの使用によって衰弱した喫煙者が喫煙に後悔を表明し、他の人に始めないように促している、強烈で時には生々しい反論広告も重要である。2012年に始まり、現在もテレビで放映されている疾病管理予防センター(CDC)の元喫煙者からのヒントキャンペーンは、喫煙の「禁煙ライン」へのより多くの呼びかけを引き起こし、禁煙率の増加につながった。課税、タバコ製品に対する広告規制、タバコ産業の製品を使用する若者を募集するタバコ業界の努力に対抗するための行動などの戦略は、喫煙の減少に貢献しています。タバコ会社が責任を問われ、喫煙によって被害を受けた人々に対するメディケイドの費用を州に補償すると主張して、州司法長官によって開始された法廷闘争は、米国史上最大の民事責任和解である1998年のマスター和解契約がもたらされた。 

例えば、喫煙の開始や慢性疾患を予防するための介入は、その効果が現れるまでに数十年かかることが多いのに対し、ワクチン接種は通常、数日から数週間で入院や急性ウイルス性疾患を減らすことができる。CDCのデータは、承認されたCovid-19ワクチンが米国での入院と死亡を減少させたことを明確に示しており、家庭内感染の研究では、ワクチン接種がSARS-CoV-2の感染を減少させることが示されています4。ワクチン接種は、医療制度への間接的被害も防止します。タバコ戦争の成功に倣った説得力のある広報キャンペーンで、ワクチンに関する誤った情報に対抗することが必要だと考えています