非特異的腰痛

 Nonspecific Low Back Pain

N Engl J Med 2022; 386:1732-1740

DOI: 10.1056/NEJMcp2032396

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2032396

腰痛は、一般的に肋骨縁下および臀部のスルカス(臀部の折り目、臀部または水平臀部の折り目の折り目とも呼ばれる)より上の痛みと定義され、下肢痛を伴うか伴わないかを問いません。2 54カ国165件の研究を含む系統的レビューでは、一般成人における腰痛の平均有病率は約12%で、40歳以上および女性でより多く、生涯有病率は約40%とされている。

臨床上の重要なポイント

非特異的腰痛症

• 非特異的腰痛症は、通常、病歴聴取と身体診察により、特定の原因を除外して診断される。
• 非特異的腰痛の患者には、画像診断の適応はない。
• 非特異的腰痛の急性のエピソードを持つほとんどの患者は、短期間で回復する。
• 急性または慢性の腰痛を持つ患者には、教育や活動性を保つためのアドバイスが推奨される。
• 慢性腰痛の場合、運動療法と行動療法が第一選択となり、薬物療法は第二選択と考えられている。

腰痛は、特異的なもの（非脊椎または脊髄に由来する特定の病態生理学的メカニズムによって引き起こされる痛みとその他の症状）と非特異的なもの（明確な侵害受容性特異的原因を伴わない、脚の痛みを伴うまたは伴わない腰痛）に分類される。

• 脊髄以外の原因としては、股関節の疾患（例：前立腺炎、子宮内膜症）、血管（例：大動脈瘤）または全身疾患があり、
• 脊髄の原因としては椎間板ヘルニア、脊椎狭窄症、骨折、腫瘍、感染、軸性脊椎関節炎などが挙げられる。
• 神経根の侵襲による神経痛を伴う腰部疾患は、他の 脊椎疾患よりも有病率が高く（5～10%）、そのような腰痛 の最も多い原因は、椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症で ある5。例えば、オーストラリアで急性腰痛を訴えてプライマ リーケア医を受診した患者1172人のうち、1年間の追跡 調査で重い脊椎疾患（主に骨折）が見つかったのは11人 （0.9%）だけだった 。プライマリーケア患者を対象と したオランダの研究の著者は、20歳から45歳の慢性腰痛 を訴える成人のほぼ1/4に軸性脊椎関節炎があると報告して いるが 、この結果は再現されてはいない。

腰痛は通常、痛みの持続期間によって急性（6週間未満）、亜急性（6～12週間）、慢性（12週間以上）に分類される。

非特異的腰痛の診断は、脊髄および非脊髄に由来する特異的な疾患が除外された後に行われる。詳細な病歴聴取と身体検査により、脊髄疾患や非脊髄疾患 を指摘することができ、具体的な介入につながる可能性があ る。

• 病歴には、red flag（例：がんまたは外傷の歴 史、非経口薬の使用、グルココルチコイドの長期使用、 免疫不全、発熱、原因不明の体重減少）に注意を払う べきであり、これらの存在が潜む重大な診断（例：がん、 感染、炎症性疾患）を考慮し、綿密にフォローアップ することが必要だが、これらの病歴特徴の一部のみが、 そのような重大診断の予測因子として有用と示されてい る。例えば、システマティックレビューでは、癌の強い疑いまたは癌の既往は、悪性疾患の可能性の増加に関連しているが、他の古典的なレッドフラッグ（例えば、原因不明の体重減少や発熱）は、検査後の癌の確率に実質的に影響を及ぼさなかった。高齢（70歳以上）、外傷、グルココルチコイドの長期 使用は、脊椎骨折の高い特異性とかなりの確率の上昇と 関連しており、複数の特徴がある場合に骨折の確率が最も 高くなる。

• 椎間板ヘルニアが疑われる場合、同側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば感度が高く（92％の患者）、反対側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側と反対の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば特異度が高い（90％の患者）。 神経根症の場合、神経学的評価により、脱力、感覚喪失、反射の低下を除外することができる。これらの特徴のいずれかが認められる場合、専門医に紹介することが望ましい。身体検査における他の操作では、腰痛の他の原因（すなわち、ファセット関節、仙腸関節、椎間板）を特定するための診断精度は一般に低い。

• スクリーニングツールは、急性の非特異的腰痛が慢性化するリスクを推定するために使用することができる。PICKUP（Predicting the Inception of Chronic Pain）ツールは、有効な予測モデルであり、腰痛を初めて発症した患者の5つの指標（すなわち、障害補償、脚の痛みの有無、痛みの強度、うつ症状、持続する痛みのリスクの認識）に基づいて、慢性腰痛のリスクを推定するものである。他のスクリーニング質問票を評価した研究のメタアナリシスでは、Subgroups for Targeted Treatment (STarT) BackスクリーニングツールとÖrebro Musculoskeletal Pain Questionnaireは、慢性疼痛の有益な予測因子ではないものの、その後の障害を予測するものであり、後者は労働欠勤の高い予測因子であった。

治療：Nonspecific Low Back Pain | NEJM

ERSステートメント：COPD急性増悪管理評価のための臨床トライアルのコア・アウトカム・セット

 

BOX1 COPD増悪の管理を評価する臨床試験の中核となるアウトカムセット

1) 死亡

 a) いかなる原因による死亡

 b) COPD増悪による死亡

2) 治療の成功

3) 高次治療の必要性

 a) 現状の増悪に対する入院の必要性

 b) 増悪のための集中治療室への入院の必要性

4) 血液中の酸素と炭酸ガスの濃度（動脈血ガス濃度）

5) 患者が報告するアウトカム

 a) 息苦しさ

 b) 健康関連QOL（生活の質

 c) 日常生活動作

 d) 初期治療後の症状悪化度

6) 将来への影響

 a) 疾患の進行

 b) 将来の増悪

 c) 将来の入院

7) 安全性

 a) 治療による重篤な有害事象

 b) 耐性菌の発生

 c) 肺炎の発症

8）治療アドヒアランス

急性増悪はCOPDと診断された患者の約3分の1は少なくとも1回の中等度または重度の増悪を経験し、9～16％はさらに頻繁にこれらの事象を経験する。重要なことは、毎年、COPD患者の20人に1人、二次医療でCOPDをモニターしている患者の4人に1人が重度の増悪を経験、90日死亡率がおよそ15%になる。新しい維持療法により増悪の発生は減少したが  、その管理は最適とは言えず、何十年も変わっていない。。しかし、近年、増悪の複雑さと不均一性、およびその基礎となるメカニズムがますます理解されてきて、さらに、有望なバイオマーカーの臨床的検証は、増悪を管理するアプローチを変革する可能性のある精密医療介入の導入への道を開くものである。したがって、今後数年間は、精密医療介入を含む新規治療法を評価するために、臨床試験の数が増加することが予想される。

しかし、COPD増悪の管理に関する臨床試験の設計と実施は、方法論的・実際的な課題によって複雑になっている。関連性があり、比較可能で、明確に定義された、患者にとって重要なアウトカムを選択し、一貫して使用することは、重要な課題である。最近のメタ疫学研究では、COPD増悪試験で評価・報告されるアウトカム、アウトカムの定義、評価方法には著しい異質性があることが明らかにされた  。このため、最近の関連するシステマティックレビューやメタアナリシスでは、利用可能なエビデンスの確実性に限界があると報告されている。この問題に対処するため、欧州呼吸器学会（ERS）はこのタスクフォースを結成した。

1) to develop a core outcome set for clinical trials evaluating the management of COPD exacerbations. A core outcome set is an agreed minimum set of critically important outcomes that should be evaluated in all future trials in a specific area of healthcare, aiming to improve their quality and comparability [27].

2) To prioritise a single instrument for measuring each of the core outcomes. The core outcome measurement instruments describe how each of the core outcomes should be evaluated in clinical trials [28].

このプロジェクトのアウトプットは、世界的なマルチステークホルダーによるコンセンサスに基づくものであった。

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ERS statement: a core outcome set for clinical trials evaluating the management of COPD exacerbations

Alexander G. Mathioudakis, et al., on behalf of the DECODE-NET

https://erj.ersjournals.com/content/59/5/2102006

European Respiratory Journal 2022 59: 2102006; 

DOI: 10.1183/13993003.02006-2021

概要

COPD急性増悪の管理を評価する臨床試験では，多様なアウトカムが評価され，臨床的に重要なアウトカムや患者にとってより重要なアウトカムが省略されることが多い．我々は，臨床試験の質と比較可能性を向上させるために，増悪管理に関する今後のすべての臨床試験で評価することを推奨する，重要なアウトカムのコンセンサスベースの最小セットであるコアアウトカムセットを開発した．COPD増悪のアウトカムは、方法論的システマティックレビューと世界11カ国の患者86人への定性的インタビューにより特定された。5大陸88カ国から1063人（患者256人、医療専門家488人、臨床研究者319人）が参加した2回にわたるデルファイ調査により、最も重要なアウトカムを優先的に選定し、コアアウトカムセットに組み込んだ。1）主要評価項目の最終決定と、2）各評価項目の評価に使用する測定器の優先順位付けのため、世界規模の仮想コンセンサス会議が2回実施された。コンセンサスは、厳密な方法論に基づいたシステマティックレビューによって得られたものである。COPD患者の意見は、プロジェクトのすべての段階で考慮された。生存率、治療の成功、息切れ、QOL、日常生活動作、より高度なケアの必要性、動脈血ガス、疾患の進行、将来の増悪と入院、治療の安全性とアドヒアランスはすべて主要アウトカムに含まれた。選択されたいくつかの測定方法の検証と最適化のために、焦点となる方法論研究が推奨された。委員会は、優先されたアウトカムと関連する測定方法が、患者や医療専門家にとって負担になるとは考えなかった。

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