Pleuroparenchymal fibroelastosis (PPFE)：肺損傷との関連性

Pleuroparenchymal fibroelastosis (PPFE)：肺損傷との関連性 – 内科開業医のお勉強日記　III (makise.mobi)

Pleuroparenchymal fibroelastosis (PPFE)は上葉が侵される進行性かつ致死性の間質性肺疾患である。原因は不明であるが，PPFEの病理組織学的証拠は，比較的一般的で良性の疾患であるpulmonary apical capのそれと驚くほど類似している。片側の外科的肺損傷後6年以上経過してから，PACが明らかに非対称なPPFEに進展した患者の症例を報告この2つの病態の組織学的類似性から、これら2つの病態は、肺損傷に対する異常反応の共通の生物学的経路を背景にしており、PACの存在は、進行中の炎症性傷害に直面してPPFEを発症する可能性を高めていることを提案するものである。この症例は、PACからPPFEへの病理組織学的進化を、誘因となる傷害の前後で説明している。

Pulmonary Apical Cap as a Potential Risk Factor for Pleuroparenchymal Fibroelastosis

Daniel-Costin Marinescu,et al.

DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.01.011

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)00038-6/fulltext?rss=yes

重症外傷・大量出血患者への輸血成分のバランスの検討

重症外傷・大量出血患者への輸血成分のバランスの検討で、赤血球比率高い成分だと、その後の失血死リスクが高くなるという一見矛盾する結果、そして、１：１：１比率の方が、複数炎症性合併症（ARDS、MOF、感染、敗血症）比率が多い という内容にも解釈注意が必要と思う。


この報告だけじゃ、議論は終わらない・・・と思う

出血性ショックありの重度外傷患者での大量輸血成分、
血漿：血小板：赤血球比率　1：1：1　VS　1：1：2の比較
338名　VS　342名


主要アウトカムは24時間・30日全原因死亡率


この主要アウトカムの差は見いだせなかった。

しかし、1：1：1の方が、ホメオスタシス安定し、24時間以内の再出血による死亡少なかった。

Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe TraumaThe PROPPR Randomized Clinical Trial
 John B. Holcomb, et. al.; for the PROPPR Study Group
JAMA. 2015;313(5):471-482.

猫から咬まれると、処置必要で、医療費も高額となりやすいそうだ

犬猫問わず、咬傷の2006年の報告

Dog and Cat Bites to the Hand: Treatment and Cost Assessment
Journal of Hand SurgeryVolume 31, Issue 3 , Pages 468-473, March 2006

犬咬傷71、猫咬傷40、後顧的レビュー

・けんかしている動物の仲介時
・外傷動物手助けの時
この２つが多い


半数以上は、なじみの動物


軽症のものから解放創、骨髄炎を含む持続性深部感染、神経損傷、腱断裂、組織欠損といった重大外傷まで様々。2/3ほどは抗生剤注射のため入院必要
３分の１ほどは、手術1つは必要。医療費は7万7千ドルを超す場合。

今回は、猫のついて報告。


結論から言えば、猫のかみ傷は重症化しやすい。入院、抗生剤注射、手術治療が必要となることが多い。


Cat Bite Infections of the Hand: Assessment of Morbidity and Predictors of Severe Infection
Journal of Hand SurgeryVolume 39, Issue 2 , Pages 286-290, February 2014

猫咬傷・手外傷の30％(n=57)で、入院必要、入院期間長は、平均3.2日間。
 67％(n=38)で、洗浄・デブリードマン、8名で1つ以上の手術処置必要。

合併症は多く、リスク要素は、喫煙、免疫不全、関節・腱鞘といった創傷部位

紅斑・腫脹は所見として、入院リスク増加と関連。

白血球数、ESR、CRPは入院リスクと相関せず

外傷後3時間内のトラネキサム酸投与は低リスク対象でも死亡リスク減少

CRASH-2トライアルでは、成人外傷後３時間内のトラネキサム酸の短期投与は、血栓性イベントリスク増加させること無く、死亡率減少させることが示された。
（CRASH-2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet2010;376:23-32）



現在世界中にトラネキサム酸投与我広まっているが、多くは、重度な症例に限られている。
低リスクの人にも死亡リスク減少効果があるか？


13 273 名の外傷患者で、ベースライン死亡リスク (<6 21-50="21-50" 6-20="6-20">50%)層別化
（Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model　；　BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5166 (Published 15 August 2012)Cite this as: BMJ 2012;345:e5166 ）

トラネキサム酸は有意に全原因死亡率減少、出血原因死亡減少と有意に相関。
ベースライン層別化において、トラネキサム酸治療で死亡減少。
全原因死亡率、出血原因死亡のベースライン死亡リスクによる影響のheterogeneityのエビデンス認めず
トラネキサム酸治療患者で、有意な致死的・非致死的血栓症イベントオッズ減少あり　(オッズ比 0.69, 95% 信頼区か 0.53 ～ 0.89; P=0.005)、有意な動脈血栓性イベントオッズ減少有り(0.58, 0.40 ～ 0.83; P=0.003)
しかし、静脈血栓性イベントの有意減少認めず　(0.83, 0.59 ～ 1.17; P=0.295)
トラネキサム酸の血栓性イベントリスクへの影響にheterogeneityのエビデンスはない　(P=0.74)
トラネキサム酸の影響はすべてのリスク層別群でも同様と仮定される　(＜6%, 6-20%, 21-50%, >50% risk of death at baseline)なら、受傷後3時間内の投与にて回避出来る死亡率は　17%、 36%、 30%、　17%。

小児：軽度頭部外傷でも注意力・認知・記憶障害に影響を与える

子供の場合、軽度の頭部外傷でも注意力や記憶障害に悪影響を与える可能性がある


Reliable Change in Postconcussive Symptoms and Its Functional Consequences Among Children With Mild Traumatic Brain Injury
Keith Owen Yeates et. al.
Arch Pediatr Adolesc Med. Published online March 5, 2012. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1082

頭部外傷(TBI: traumatic brain injury)(n=186)、整形外科的外傷(n=99)　8歳、15歳

軽度頭部外傷歴のある子供は、整形外科的外傷既往の子供に比べ、認知症状、身体症状増加を示す。

信頼尤度群間差は身体症状に対しては時間と共に少なくなるが、認知症状は12ヶ月後も持続する。

軽度頭部外傷歴のある子供では、意識消失や神経画像異常を有する子供では、より増加。

症状の増加は、健康関連QOL低下と相関し、教育介入尤度の増加と関連する。

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King-Devick 検査：ボクシング・格闘技関連頭部外傷・脳しんとう検査の妥当性 2011年 05月 02日
http://intmed.exblog.jp/12507173/


広汎脱分極所見：頭部外傷後アウトカムを予測 2011年 11月 05日
http://intmed.exblog.jp/13945462/


中等度・重度頭部外傷：受傷前スタチン使用にて生存率、長期機能的アウトカム改善 2011年 10月 12日
http://intmed.exblog.jp/13795497/


フットボールにもボクシングのような反復頭部外傷による認知機能、軸性障害など・・・遅発性明らかに 2010年 09月 24日
http://intmed.exblog.jp/11325950/

ランダム化トライアル：頭部外傷意識障害への塩酸アマンタジン効果

頭部外傷意識障害に関して使用長期間の効果はないが、４週間ほどの使用に関してはその効果に関し、有意な差があるようだ。


Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury

Joseph T. Giacino et. al.

N Engl J Med 2012; 366:819-826March 1, 2012

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塩酸アマンタジンは、外傷性頭部外傷の遷延性意識障害患者へ最も処方されている薬剤。
予備研究にて、機能的回復促進示唆報告がある。

１８４名の植物状態或いは意識レベルが極めて低下している頭部外傷後４-１６週の被験者
４週間アマンタジンとプラシーボへランダム割り付け
４週間にわたるDisability Rating Scale (DRS; range, 0 to 29, with higher scores indicating greater disability)と２週間washout期間で機能回復率をmixed-effects regression mode（変量効果モデル）lにて比較

４週間の治療期間中、アマンタジン群の方が回復率有意に早く、DRS score (スロープ差、 0.24 point / 週; P=0.007)、プライマリアウトカム測定に関してベネフィットを示唆する。

事前特異化サブグループ解析にて、治療有効性は植物状態と意識状態極小状態患者で同様。

治療後２週間アマンタジン群の改善率緩徐化(weeks 5 and 6) し、プラシーボ群より有意に緩徐となる　(スロープ差, 0.30 point / 週; P=0.02)



DRSスコア全般改善に関して、ベースラインと６週目の差は両群同様（治療中止後２週間め）

重大副事象発生に関して有意な差は認めない。

NIRS: 脳外傷に於ける局所血流ベッドサイドモニター

脳外傷局所血流モニタリングのための非侵襲的検査：近赤外線スペクトロスコピー(NIRS: near-infrared spectroscopy)によるベッドサイドモニター




Validation of frontal near-infrared spectroscopy as noninvasive bedside monitoring for regional cerebral blood flow in brain-injured patients
Journal of Neurosurgery Feb 2012 / Vol. 32 / No. 2 / Page E2 


CT上画像血流評価による脳血流領域検査と線形相関みとめ、ベッドサイドの非侵襲的モニターとして有効かも