CDC警戒：治療不能淋疾増加

治療不能淋疾

The Emerging Threat of Untreatable Gonococcal Infection

Gail A. Bolan, M.D., P. Frederick Sparling, M.D., and Judith N. Wasserheit, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2012; 366:485-487February 9, 2012


セファロスポリン系への感受性急激に減少
cefixime（CFIX)のMIC （> 0.25 μg/ｍL）比率増加し、2006年の0.1％から、2011年前半1.7％

整形外科：医療訴追回避防御医療コストはすべての医療費の２－３割をしめる

AAOS 2012 Annual Meeting Session: 26-Practice Management/Rehabilitation I

米国の整形外科医は、医学的に不必要な検査や紹介を30％ほどで、推定200億米ドルを超えるコストとなっている。

• 単純X線: 19%

• CT スキャン: 26%

• MRI スキャン: 31%

• 超音波検査: 44%

• 血液他の検査: 23%

• 生検・吸引: 18%

• サブスペシャリティー紹介やコンサルテーション: 35%

• 入院: 7%

法的責任回避がなされるなら、検査オーダーは少なくなると７７％の回答者が答えている。


筆者らは、これらの検査や医療行為の23.6％が法的な責任を恐れてのコストと述べている。


参照：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AAOS/31110

マウス：RXRアゴニスト・bexaroteneで、Aβクリアランス亢進 認知・ニューロン回路機能改善

これだけだと、認知症回復も期待できそうな薬剤の気もするが・・・

Report

ApoE-Directed Therapeutics Rapidly Clear β-Amyloid and Reverse Deficits in AD Mouse Models
Science DOI: 10.1126/science.1217697 
Published Online February 9 2012


アルツハイマー病は、β－アミロイドのクリアランス障害と関連し、ApoEにより促進されるプロセス

ApoE発現は、核内受容体PPARγや肝臓のX receptor(LXR)の活性化、retinoid X 受容体(RXR)
の働きとともにtranscriptionalに誘導される。

RXRアゴニストであるbexaroteneの経口投与をアルツハイマー病ネズミモデルに行ったところ、apoE-依存的に、可溶性Aβのクリアランス促進。Aβプラーク領域は72時間内で50％を越えるほど消失。 さらに、認知機能、社会的、嗅覚障害、ニューロン回路機能が急激に改善。
RXR活性化により、生理学的Aβクリアランスメカニズム促進し、Aβによる障害を広汎に、急激に改善する 可能性がある。

MEADOWS:40歳超ダウン症へのメマンチン投与エビデンス認めず

Memantine for dementia in adults older than 40 years with Down's syndrome (MEADOWS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
The Lancet, Volume 379, Issue 9815, Pages 528 - 536, 11 February 2012





ダウン症に伴うアルツハイマー病の頻度は非常に高く、40歳を越えると多くがアルツハイマー病の特徴を有する病理変化を有する。アルツハイマー病薬剤治療を支持するエビデンスは不充分である。一方、メマンチンがtransgenic mouseでの有効性が示されている。

それで、前向きランダム化二重盲検トライアル
・・・

結論から言えば、ダウン症候群40歳超への認知機能低下・認知症の薬物投与エビデンスは、全く認めない。

NHK恒例の勇み足：治験中の治療法（NIRS）を“確かな治療法”として放送するらしい

NHKの勇み足　・・・　またやるの？


NHK総合テレビ ここまで来た！うつ病治療
http://www.nhk.or.jp/special/onair/120212.html

 薬による治療で改善が見られない患者への新たな治療法として注目を集めているのが、脳に直接、磁気刺激を与える方法だ。機能が低下している脳の部位を磁気 で刺激し症状を改善しようというもので、アメリカでは長年苦しんできたうつ病の症状が劇的に良くなるなど、確かな効果が報告されている

Transcranial Magnetic Stimulation in Major Depression With EEG and Near Infrared Spectroscopy (NIRS) Monitoring
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01192685

治験参加募集中の実験的治療なのに・・・



NHKの包装免許剥奪するべき時期だと思う

妊娠中n-3長鎖脂肪酸サプリメント投与によるアレルギー抑制作用・・・万能というわけではないが有効な部分も

Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life: randomised controlled trial
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e184 (Published 30 January 2012) 

妊娠中、n-3長鎖不飽和脂肪酸(n-3 LCPUFA)サプリメント使用によって、生後1年間のアレルギー関連免疫グロブリンEの頻度全体的に不変だが、アトピー性湿疹、卵アレルギーは減少。

呼吸器疾患や吸入抗原感作に関する子供への影響は、長期フォローアップ必要。

706名のランダム化トライアル：妊娠21週から、fish oil capsules (providing 900 mg of n-3 LCPUFA daily)投与群( n=368 ) と 対照群( n=338 )


アレルギー関連IgE比率:
n-3 LCPUFA  (32/368 (9%) vs 43/338 (13%); 非補正相対リスク 0.68, 95% 信頼区間l 0.43 to 1.05, P=0.08;補正相対リスク 0.70, 0.45 to 1.09, P=0.12)

アトピー性皮膚炎（則ち、アレルギー感作のある湿疹）診断比率はn-3 LCPUFA群が少ない　(26/368 (7%) v 39/338 (12%); 非補正ハザード比 0.61, 0.38 to 0.98, P=0.04; 補正ハザード比 0.64, 0.40 to 1.02, P=0.06)

n-3 LCPUFA群では卵アレルギー感作少ない 　 (34/368 (9%) v 52/338 (15%); 非補正相対リスク 0.61, 0.40 to 0.91, P=0.02;補正相対リスク 0.62, 0.41 to 0.93, P=0.02)

しかし、食餌アレルギーIgE群間差なし

プライマリ・ケア時間外対応もシステミックに医師教育・サポート・モニタリングが必要

プライマリ・ケア時間外(OOH: out of hours)診療は、通常の診療とは異なる対応が必要で、それなりの訓練が必要。


英国の時間外プライマリ・ケアのclinical reasoningとdecision making検討

Qualitative research
Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK
BMJ Open 2012;2:e000414 doi:10.1136/bmjopen-2011-000414 

最大のテーマは、高リスク症例への対処、安全性を確保し、ニーズに答えること

一方で、入院回避、消火作業も必要。
 

数多くの特徴として、症状所見が容易でない例や、対応困難例がGPにより記載。

重症患者はまっすぐで、一方、高齢者は、複雑な多系統疾患で困難なことがある。

高リスク疾患や入院必要な重症病態を除外したとき、GPs 臨床情報収集を停止し、臨床的決断可能となる;　患者のニーズに直接対応し、セーフティーネットを講ずる。
 GPはOOHでの教育を受けることは重要で、時間によるプレッシャーの存在に負けず、rapportをとることが大事であり、曖昧なことをどう扱うか、そして、重大疾患を除外するための臨床的手段とともに、コモンな所見について学習することが大事。

プライマリ・ケア OOHは、GPの促進的、定時的なフィードバックシステムによって改善することが示唆される。個別プライマリ・ケア同僚・専門家を含めたフィードバックや直近の症例検討にて個別的な同僚・専門家からの手助けなどが定期的ミーティングで改善可能かもしれない。

さらに、OOH特異的な臨床スキル・知識・リスクマネージメント問題に対する訓練サポートやモニタリングが必要。
"diagnostic closure"としてstopping ruleを検討することが、高リスク状況における臨床的過誤の根本原因への新しい根幹を提供するかもしれない。

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Premature closure: the failure to continue considering reasonable alternatives after an initial diagnosis was reached, was the single most common cause.
Arch Intern Med. 2005;165:1493-1499. 




日本でも、時間外・休日診療に関して、その意義・問題点をシステマティックに分析し、本来の意義にあうシステム構築と共に、医師教育・サポート・相互学習、トラブル時の対応についての検討が必要と思う。
医療に信念のない中医協や厚労省が適当な命令だけ出すことで、時間外診療の場は荒廃しつづけている。

外傷患者・現場トリアージガイドライン

Guidelines for Field Triage of Injured Patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011
Recommendations and ReportsJanuary 13, 2012 / 61(RR01);1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6101a1.htm?s_cid=rr6101a1_w


Emergency Medical Services (EMS) 担当者の病院搬送に関わる、現場トリアージ（"field triage"）

外傷の生理・解剖だけで無く、メカニズム・個別的考察が必要。


要約：
Training Guide for Emergency Medical Services Leaders
http://www.cdc.gov/FieldTriage/pdf/EMS_Guide-a.pdf


CDC:Injury Prevention & Control: Field Triage

BOX 2. Changes in 2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients compared with 2006 guidelines

Step One: Physiologic Criteria

• Change GCS ＜4 to GCS ≤13
• Add "or need for ventilatory support" to respiratory criteria

Step Two: Anatomic Criteria

• Change "all penetrating injuries to head, neck, torso and extremities proximal to elbow and knee" to "all penetrating injuries to head, neck, torso and extremities proximal to elbow or knee"
• Change "flail chest" to "chest wall instability or deformity (e.g., flail chest)"
• Change "crushed, degloved, or mangled extremity" to "crushed, degloved, mangled, or pulseless extremity"
• Change "amputation proximal to wrist and ankle" to "amputation proximal to wrist or ankle"

Step Three: Mechanism-of-Injury Criteria

• Add "including roof" to intrusion criterion

Step Four: Special Considerations

• Add the following to older adult criteria
  • SBP ＜110 might represent shock after age 65 years
  • Low-impact mechanisms (e.g., ground-level falls) might result in severe injury

• Add "patients with head injury are at high risk for rapid deterioration" to anticoagulation and bleeding disorders criterion
• Remove "end-stage renal disease requiring dialysis" and "time-sensitive extremity injury"

Transition Boxes

• Change layout of the figure
• Modify specific language of the transition boxes

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Abbreviation: GCS = Gasgow Coma Scale; SBP = systolic blood pressure.