Cardiac Deceleration Capacity：血管迷走神経失神診断に役立つ

ホルター心電図に、データ分析項目入れ込むと、 血管迷走神経失神（VVS）診断の決め手となり得る？

DC > 7.5 ms は心迷走神経活動をモニターし、特に Tilt Table Test(TTT)陰性者において VVS を識別するための良いツールとなりうる。

The Diagnostic Value of Cardiac Deceleration Capacity in Vasovagal Syncope

Lihui Zheng, et al.

Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology

Originally published16 Nov 2020

https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.008659C

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCEP.120.008659

背景 - 血管迷走神経失神（VVS）患者の失神イベントでは、副交感神経活動の亢進が重要な役割を果たすと考えられている。しかし、迷走神経の制御を直接測定することは困難である。そこで、迷走神経の変調を特徴づけるために、心拍数測定の新しい減速能(DC)が用いられてきた。本研究では、VVS患者の迷走神経制御を評価し、VVSにおけるDCの診断的価値を評価することを目的とした。

方法-連続した161名のVVS患者（43±15歳、男性62名）が登録された。チルトテーブルテスト(TTT)は101人で陽性、60人で陰性であった。健常者65名を対照として登録した。24時間心電図、心エコー図、生化学検査におけるDCと心拍変動（HRV）を失神群と対照群で比較した。

結果 - 

DCは失神群で対照群に比べて有意に高かった（9.6±3.3ms vs. 6.5±2.0ms，P0.001）。TTTが陽性・陰性のVVS患者でもDCは同様に上昇した（9.7±3.5ms vs. 9.4±2.9ms，P=0.614）。 

多変量ロジスティック回帰分析では、DCは失神と独立して関連していた（OR=1.518、95％CI 1.301-1.770、P=0.0001）。 

失神の予測については、曲線下面積（AUC）解析では、DC単独とDC併用を他の危険因子と比較しても同様の値を示した（P=0.1147）。 

失神判別のためのレシーバーオペレータ特性（ROC）曲線から、DCの最適カットオフ値は7.12msであった。

結論：DC > 7.5 ms は心迷走神経活動をモニターし、特に Tilt Table Test(TTT)陰性者において VVS を識別するための良いツールとなりうる。 

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Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study     www.thelancet.comVol 367 May 20, 2006

https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(06)68735-7.pdf

Step 1:  anchorの定義

 deceleration capacity (DC)の計算のため、先行心拍間隔より長い心拍間隔を'anchor'として同定(図の●; γ1, γ2, γ3,...γn). 

acceleration capacity (AC)の計算のため、先行心拍間隔より短い心拍間隔を'anchor'として同定(図の○)

典型的な24時間ホルター記録では、100,000個のRR間隔のうち約45,000個がアンカーとなる。

アーティファクトによる誤差を抑制するために、5%以上のRR間隔の延長（またはAC計算のための短縮）は除外しています。

Step 2: Definition of segments (S1, S2, S3,...Sn)

'anchor'周辺の間隔のsegment(図中のbar:線)を選択。全てのsegmentは同じサイズ(最小frequencyにより選択し視覚化) 。近接したanchorの周囲のsegmentはoverlap可能。明解とするため、setmentはこの図では12心拍間隔に切り詰めた

Step 3: Phase rectification

segmentはanchorでそろえる

Step 4: Signal averaging

PRSA信号X(i)は、すべてのアンカーのRR間隔の平均値(灰色の線)、X(1)とX(-1)はアンカーの前後のRR間隔の平均値(黒色の線)など、アラインメントされたセグメント内の信号を平均化して得られる。

 Step 5: Quantification of DC or AC

DC (AC)=[X(0)+X(1)–X(–1)–X(–2)]/4

技術的にはHaar wavelet analysisのXの定量化に基づく定量化指標で、scale 2を使用。PRSA曲線を得るための技術は、心周期シーケンスをコンピュータ処理する必要がありますが、曲線自体は視覚的に容易に解釈することができます。PRSA curve取得のための技術には心拍sequenceのコンピュータ処理が必要だが、curve自体は視覚的に解釈も容易である。カーブの中心部の凹み(deflection)は心拍から心拍への心拍の減少する心拍の平均capacityを意味する。減速に関連した心拍変動と加速に関連した心拍変動を区別できることが、心拍変動の測定に使用される標準的なアプローチに対するPRSAの主な利点となる。

Black circle=average of anchors—X(0). Grey circles=averages of adjacent intervals

同世代コホートによる分析で、70歳〜100歳でスタチン一次予防効果最大

現在とは医療技術や患者の健康概念・医療施策が異なるhistorical cohortを用いてリスクやハザードを云々することの危険性が明確に！

contemporary cohortが常に必要とされる

高齢者へのスタチン一次予防に対し、その姿勢が問われる報告となった

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（要約）研究者らは、70～100歳の現代の集団を用いて、70歳以上の患者における心筋梗塞および動脈硬化性心血管系疾患のリスク上昇とLDLコレステロールの増加が関連していないかどうかを調べた。Copenhagen General Population Studyから、ベースライン時に動脈硬化性心血管疾患や糖尿病を有しておらず、スタチン系薬剤を投与されていない人（20～100歳）を対象とした。その結果、心筋梗塞と動脈硬化性心血管系疾患の絶対リスクが最も高く、1つのイベントを予防するために5年間で治療に必要な推定数が最も低いのは、現代の一次予防コホートでLDLコレステロールが上昇している70～100歳の患者であることがわかった。

序文

動脈硬化は、人生の早い時期に始まり、人生の後半に突然臨床的疾患（例えば、心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管系疾患）を発症する前に、数十年かけてゆっくりと進行します。この過程の中心的な原動力としてのLDLコレステロールの役割は、動物研究における実験的証拠からコホート研究における疫学的関連性、単因性および多因性ヒト疾患の両方から得られた偏りのない遺伝学的証拠、およびLDLコレステロール低下の無作為化試験の証拠に至るまでの証拠に基づいている。このため、LDLコレステロールは、一次予防および二次予防のすべての主要なガイドラインにおいて、依然として一次治療目標とされている。動脈硬化の発症におけるLDLコレステロールの因果関係にもかかわらず、これまでの研究では、総コレステロール値の上昇と心筋梗塞および虚血性心疾患との関連性は年齢によって大きく異なり、その関連性は高齢者よりも若年者の方がはるかに強いことが示されている。 ほとんどの人では、LDLコレステロールが総コレステロールの主要な割合を占めています。多くの研究では、コレステロールの増加と臨床イベントとの関連性は、70歳以上の高齢者では消失していた。しかし、これまでの研究のほとんどは、動脈硬化性心血管系疾患やその他の慢性疾患の予防や治療が現代の診療と異なっていた40～50年前までの患者を登録した歴史的コホート(historical cohort)で行われたものである。それ以来、平均寿命は大幅に伸びており、少なくとも一部は高齢者の健康状態が改善されたことに起因している。さらに、年齢標準化された心筋梗塞の発生率は高齢者よりも若年者の方が低下しており、心筋梗塞とアテローム性硬化性心血管系疾患の発生率は70歳以上の高齢者の方が高くなっています。これらの経時的な変化は、平均寿命の延長や年齢の上昇に伴う併存疾患の減少により、現代人の70～100歳代の心筋梗塞や動脈硬化性心血管系疾患の発症におけるLDLコレステロールの上昇の重要性を変化させ、エビデンスのギャップを生み出している可能性がある。世界的に70歳以上の高齢者の割合と数が急速に増加していることから，現代の70歳以上の高齢者におけるLDLコレステロール上昇と心筋梗塞や動脈硬化性心血管系疾患のリスクとの関連を理解することは，適切な管理や予防的介入についての患者・医師間の議論のために重要であると考えられる。そこで我々は，70～100歳の高齢者において，LDLコレステロールの上昇が心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管病のリスク上昇と関連しているという仮説を検証

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Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort

Martin Bødtker Mortensen, et al.

The Lancet, Published:November 10, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32233-9

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32233-9/fulltext

背景

歴史的研究の知見から，LDLコレステロールの上昇は，70歳以上の患者における心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管系疾患のリスク増加とは関連していないことが示唆された．我々はこの仮説を70～100歳の現代人の集団で検証することを目的とした。

方法

ベースライン時に動脈硬化性心血管系疾患や糖尿病を有しておらず、スタチン系薬剤を服用していないコペンハーゲン一般集団調査（CGPS）の対象者（20～100歳）を解析対象とした。LDLコレステロールの測定には標準的な病院のアッセイを用いた。心筋梗塞と動脈硬化性心血管病のハザード比（HR）と絶対イベント率を算出し、1つのイベントを予防するために5年間で治療に必要な数（NNT）を推定した。

所見

2003年11月25日から2015年2月17日までの間に、91 131人がCGPSに登録された。平均7.7年（SD 3.2）の追跡期間中（2018年12月7日まで）、151515人が初の心筋梗塞を発症し、3389人が動脈硬化性心血管系疾患を有していた。

 

LDLコレステロール1.0mmol/L上昇あたりの心筋梗塞のリスクは、全集団で増強され（HR 1.34、95％CI 1.27～1.41）、全年齢群、特に70～100歳で増幅された。動脈硬化性心血管系疾患のリスクも、LDLコレステロールが1.0mmol/L増加するごとに全体で増大し（HR 1.16、95％CI 1.12～1.21）、すべての年齢群、特に70～100歳の人で増幅した。

 

また、心筋梗塞のリスクは、80～100歳の人では3.0mmol/L未満（HR 2.99、95％CI 1.71～5.23）に対して、LDLコレステロールが5.0mmol/L以上（すなわち、家族性高コレステロール血症の可能性）の人では3.0mmol/L未満で増加し（HR 2.99、95％CI 1.71～5.23）、70～79歳の人では1.82、1.20～2.77）、心筋梗塞のリスクも増加していました。

 

LDLコレステロールが1.0mmol/L上昇するごとに1000人年あたりの心筋梗塞および動脈硬化性心血管系疾患のイベント数は70～100歳で最も多く，イベント数は若い年齢ほど少なかった。

 

すべての人に中等度のスタチンを投与した場合の心筋梗塞または動脈硬化性心血管系疾患のイベントを1件予防するための5年間のNNTは、70～100歳で最も低く、年齢が若いほどNNTは増加していた。

 

解釈

現代の一次予防コホートにおいて，LDL コレステロールが上昇している 70～100 歳の人は，心筋梗塞と動脈硬化性心血管病の絶対リスクが最も高く，1 回のイベントを予防するための 5 年間の推定 NNT が最も低かった．今回のデータは増加傾向にある70～100歳人口における心筋梗塞や動脈硬化性心血管疾患の負担軽減を目的とした予防戦略に重要である。

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