MAC症治療中期間中M. abscessus 類検出の意味

M. abscessus sspによる肺の破壊進行急激で、かなり濃厚な抗生剤投与が必要

http://www.kekkaku.gr.jp/ga/Vol.85(2010)/Vol85_No1/Vol85No1P1-6.pdf

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m. abscessusは、MACやKansassii後の３番目に多いNTMの病原菌
Rapidly Growing Mycobacteria（RGM）呼吸器疾患分離菌の８０％ほど
肺、皮膚、軟部組織、全身播種感染をきたす。
ヒトでは緩徐進行性で、致死率１５％程度。
白人、女性非喫煙者、６０歳超、肺疾患素因なし
ただ、MACに引き続きM.abscessusが生じるとき、肺機能減少が特に著明。



cf.

RGM: M. chelorae, M. abscessus, M. fortugum
Slow growing mycobacteria: MAC, M. kansasii, Mtb

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ということで、MAC治療中M. Abscessus分離の意味づけが検討された

 The significance of M. abscessus ssp abscessus isolation during Mycobacterium avium complex (MAC) lung disease therapy

David E. Griffith, M, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1297

背景:  Isolation of Mycobacterium abscessus subsp abscessus (MAA)の同定は、MAC症肺疾患罹病中頻度が多いが、臨床的重要性の情報は少ない。


方法:  MAC症治療中、53/180（２９％）でMAA同定
患者をMAAA肺疾患なしGroup １）、あり（Group ２）に区分


結果:  MAA同定の有無、すなわちGroup1、Group2　間で、有意な住民統計的差はない。

また、総喀痰量(p = 0.7; CI: -13.4 to 8.6) やフォローアップ期間 (p = 0.8; CI: -21.5 to 16.1)に有意差認めない

Group2すなわち、MAA同定群ではMAA培養陽性多く（ 15.0 ± 11.1 vs 1.2 ± 0.4 (p < 0.0001; CI: -17.7 to -9.9)、空洞形成・空洞増加病変発症が多い　(p > 0.0001)、そして、非結核性抗酸菌診断ATSクライテリア３つを示すことが多い（21/21 (100%) vs 0/32 (0%) (p < 0.0001)

Group1はGroup2より有意に１回だけのMAA陽性培養が多い　（25/31 vs 0/21 (p < 0.0001)）

結論:  MAC肺疾患治療完遂後微生物学的臨床的フォローアップによりMAC肺疾患治療期間中MAAを検出する努力が必要である。また、単独・単回MAA道程は臨床的意義少ない。

ICU重症早期栄養管理：経口 ｖｓ 非経口

生命危機状態にある重症成人患者早期栄養管理において、腸管栄養か、非経口投与か
どちらが優れているか？　

予後としての30日目死亡率差はないことのようだが、栄養不十分でほんとの検討になったのかやや疑問が残る



Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults

Sheila E. Harvey, et. al.
for the CALORIES Trial Investigators
N Engl J Med 2014; 371:1673-1684October 30, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1409860


【背景】クリティカルな重症成人患者の栄養早期サポートの供給について最も有効なルートは未だ不明。供給ルートに関して、非腸管（非経口）ルートが腸管ルートに比べ優れてるという仮設を立てて検証

【方法】プラグマ的、ランダム化トライアル（33の英国ICUのいずれかに無計画入室成人）

割り付け
・腸管栄養
・非腸管栄養

入室後36時間内、連続5日間

プライマリアウトカムは30日目の死亡率

 【結果】

2400名登録：非腸管栄養　1191名、腸管栄養　1197名


30日後死亡：非腸管　393/1188（33.1％）　VS　腸管　409/1195（34.2％）
(relative risk in parenteral group, 0.97; 95% confidence interval, 0.86 to 1.08; P=0.57)


腸管栄養群比較した場合に非腸管栄養群有意に減少したのは

• 低血糖(44 patients [3.7%] vs. 74 patients [6.2%]; P=0.006)
• 嘔吐vomiting (100 patients [8.4%] vs. 194 patients [16.2%]; P<0 .001="" li="">

有意差ない項目は
・治療感染合併症平均数　(0.22 vs. 0.21; P=0.72)
・90-day mortality (442 of 1184 patients [37.3%] vs. 464 of 1188 patients [39.1%], P=0.40)
・セカンダリアウトカムに当たる別途14項目発生数
・副事象イベント


カロリー摂取は2群間同じで、目標摂取量には多くで到達せず

たくさん牛乳飲むと、早死に、骨折しやすくなる ・・・ という大規模研究報告

ミルク摂取大量なら、男女とも死亡率・骨折と関連


Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6015 (Published 28 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g6015

２つの大規模スウェーデンのコホート、61433名（ベースライン　39-74歳、1987-90年）
食事回数アンケート初回。2回目1997年。

主要アウトカム項目：多変量生存モデル：ミルク摂取と、死亡・骨折までの期間。

結果：　
平均フォローアップ　20.1年間
女性：死亡　15541名、　骨折17252名（股部　4259名）

平均フォローアップ　11.2年間
男性：死亡　10112名、　骨折　5066名（股部　1166名）

女性では、補正死亡率ハザード比比較、3以上のグラス杯/日では、1グラス杯未満/日に比べ、1.93（95％信頼区間　1.80　～　2.06）

ミルクのグラス杯数１増加あたり、補正ハザードは、女性で　1.15（1.13　～　1.17）　、男性で　1.03（1.01　～　1.04）

女性において、ミルクのグラス杯1増加あたり、全骨折形態に関しては　1.02（1.00　～　1.04）、股部骨折では　1.09（1.05　～　1.13）

男性において、同様、1.01（0.99　～　1.03）、　1.03（0.99　～　1.07）

２つの追加コホート、男性１コホート、女性1コホートのサブサンプルでは、ミルク摂取と、尿中8-　iso - PFG2α（酸化ストレスマーカー）、血中ＩＬ－６（主要炎症マーカー）との正の相関性が見られた。

重度暴力行為の５－１０％と関連する遺伝子

２つの遺伝子重度暴力多数再犯的行為と関連し、それは、フィンランドの重度暴力犯罪の５－１０％にあたる。

ＭＡＯ－Ａの機能関連とニューロン膜接着分子（ＣＤＨ１３）の遺伝子




"Genetic background of extreme violent behavior"
Molecular Psychiatry , (28 October 2014) | doi:10.1038/mp.2014.130
J Tiihonen, et. al.

先進国では、全暴力犯罪の大部分は、小グループの反社会的常習的攻撃者からコミットされたものだが、常習的暴力攻撃や殺人などの重度暴力行為に寄与した遺伝子は示されてない。


フィンランド囚人の2つの独立したコホートから、
 Our results, from two independent cohorts of Finnish prisoners, revealed that a

monoamine oxidase A (MAOA) low-activity genotype (contributing to low dopamine turnover rate) と、CDH13 gene (coding for neuronal membrane adhesion protein) が、極度暴力行為（少なくとも10回の殺人、殺人未遂、殺人関与）と関連することが判明。


非暴力的攻撃においてはＭＡＯＡ、ＣＤＨ１３どちらも実質的シグナルとして観察されず、暴力的攻撃にのみ特異的ということが示唆され、薬物乱用、反社会人格疾患とも大きく関与しない。


これらの結果により、モノアミン代謝低下やニューロン膜機能障害とも、極端な犯罪的暴力行為の原因可能性がある。
フィンランドの重度暴力犯罪の5-10％は前述のＭＡＯＡ・ＣＤＨ１３遺伝子型と関連する。

JAMA エボラ関連記事

エボラ感染発症者米国内第１例目を見逃し、帰宅させた件を最大の反省点とし、電子カルテシステムの改正点を討議している。
（一方、日本の電子カルテはコストカット主眼、そもそも米国と発想が違う・・・；近視眼的馬鹿行政の日本、しかも、各医療機関任せで国費をかけてシステム構築しようという機運すらない）

その一文・・・

What should the public expect from the $48 billion appropriation to promote health information technology (IT) adoption made under the HITECH provisions of the American Recovery and Reinvestment Act? 

The Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act

脱線したが、MAMAでの特集

JAMA October 28, 2014   

FREE  ONLINE FIRST

 

2014 Ebola Outbreak

Ebola Virus Disease and Personal Protective Equipment

The Electronic Health Record as a Point of Care Public Health Tool for Monitoring Ebola

Is the United States Prepared for Ebola?

Fragile Health Systems, Quality as a Cure

Evaluating Novel Therapies During the Ebola Epidemic

Why Should High-Income Countries Help Combat Ebola?

Related: Experimental Ebola Therapies and Vaccines

Related: The Ebola Epidemic: A Global Health Emergency

Patient Page: Ebola Virus Disease


JAMA Internal Medicine: Public Health in the Age of Ebola in West Africa 

JAMA Pediatrics: Ebola Virus Disease and Children



 

糖尿病初期治療としてメトホルミン外を使用すると薬剤併用リスク増加につながる

日本では、メトホルミンの使用不当に制限され、初期治療としての地位を保持できているとはいえない。理由は某学会のトップ連中にあることは疑う余地もない。


Aetonaというアメリカの医療管理会社のデータベースでも、 日本ほどひどくはないが、ガイドラインにもかかわらず初期治療メトホルミンは５７．８％(8964名/15516名)。



Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus
A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study
Seth A. Berkowitz, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 27, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5294

非補正分析では、メトホルミン外の薬品使用にて、2番目の経口血糖降下剤を追加、もしくは、インスリンを2剤目として追加するリスクが増加する（P <　0.001　）

propensity score及び多変量補正Cox比例ハザードモデルにてSU剤s (hazard ratio [HR], 1.68; 95% CI, 1.57-1.79)、チアゾリジン系 (HR, 1.61; 95% CI, 1.43-1.80)、DPP４阻害剤 (HR, 1.62; 95% CI, 1.47-1.79) の第一選択は治療補強リスク増加する。

メトホルミンの代替的第一選択多剤使用は、低血糖リスク減少、ED受診リスク減少、新血管イベントリスク減少と関連せず

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それにしても、日本の糖尿病学会のいびつさ　・・・　あほの集まりなのだろうか？

COPD急性増悪：入院での非侵襲的人工呼吸利用は死亡率減少、入院期間短縮、コスト低下に役立つ

COPD急性増悪における、非侵襲的人工呼吸・・・臨床的アウトカムにおけるベネフィットがあきらかなのだが、なかなか導入が進まない。ひとえに施設経験の問題だと思う。私の所は超小規模の有床だったが、かなり積極的に行っていけたわけだし・・・やる気次第だとおもう。




Outcomes Associated With Invasive and Noninvasive Ventilation Among Patients Hospitalized With Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ONLINE FIRST
Peter K. Lindenauer, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 27, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5430


意義  COPD（慢性閉塞性肺疾患）重症急性増悪患者小規模臨床トライアルで、非侵襲的人工換気（NIV)は挿管必要性減少、短期生存率改善効果が示されている。しかし、ルーチンの臨床実践の場でのNIVの有効性での知見は少ない。


目的  NIV治療VS侵襲的人工換気（IMV)COPD患者のアウトカム比較


デザイン・セッティング・被験者　　420の米国入院被験者の初回・2回目の入院において人工換気を受けたCOPD急性増悪入院25,628名の後顧的コホート（Premier Inpatient Database内）


暴露　　初期人工呼吸戦略



主要アウトカム・測定項目　　入院死亡率、院内肺炎、入院滞在日数・コスト、30日再入院




結果　　研究対象群において、総数　１７，９７８（７０％） で、入院日１もしくは２日目にNIVを初期治療として受けている。IMV初期治療を比較すると、NIV治療患者はより高齢、合併症少なく、入院時合併肺炎も少ない。


propensity補正解析にて、NIVはIMVより死亡リスク少ない（オッズ比[OR]　0.54; 95% CI, 0.48 - 0.61）。


NIV治療は、院内肺炎リスク減少 (OR, 0.53 [95% CI, 0.44-0.64])、コスト減少 (ratio, 0.68 [95% CI, 0.67-0.69])、入院滞在日数減少(ratio, 0.81 [95% CI, 0.79-0.82])と関連


しかし、３０日めの全原因再入院 (OR, 1.04 [95% CI, 0.94-1.15])やCOPD特異的再入院 (OR, 1.05 [95% CI, 0.91-1.22]).とは相関せず。


これらの相関はpropensity補正解析で相関性減弱する。


NIVのベネフィットは、８５才未満の患者に限定したサンプルでも同様で、合併症や合併肺炎のレベルが高いほどそのベネフィットは減弱する。


インスツルメント指標として病院を用いると、NIVと死亡率の相関性強度はやや減弱する　(OR, 0.66 [95% CI, 0.47-0.91]).


感度分析では、NIVのベネフィットは、仮説的未測定強度寄与要素という側面でも十分存在する。




結論と知見　　大規模後顧的コホート研究において、COPDの入院時NIV治療は、IMV治療に比べ、入院死亡率低下、入院期間短縮、コスト減少が明らか。

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Propensity補正しても、所詮、後顧的研究だけど・・・

ココアによる高齢者認知機能改善効果 ・・・ 3ヶ月摂取で歯状回機能改善及び認知機能改善効果

一般記事（http://www.washingtonpost.com/national/health-science/compound-in-chocolate-found-to-reverse-age-related-memory-loss-study-finds/2014/10/26/cee91aac-5bcb-11e4-bd61-346aee66ba29_story.html）



Enhancing dentate gyrus function with dietary flavanols improves cognition in older adults
Adam M Brickman, et. al.
Nature Neuroscience (2014) doi:10.1038/nn.3850

Enhancing dentate gyrus function with dietary flavanols improves cognition in older adults

Adam M Brickman, et. al.

Nature Neuroscience (2014) doi:10.1038/nn.3850

歯状回(Dentate Gyrus , DG)は、海馬を形成し、機能的衰退は加齢と関連し、加齢関連記憶低下衰退と関連する可能性あり。
DG機能促進介入により健康高齢者記憶衰弱改善効果を示すべく、causal evidence、すなわち、因果関係提示が必要。


加齢関連GD機能障害の正確な部位をマップ化した、fMRIによる高解像度variantを用い、この解剖的部位に局在化した機能に対する認知タスクを行い、この問題に対応した。


結果、対照化ランダム化トライアルにて、50－69歳に大使、ココア含有食事を3ヶ月投与し、上記ツールにて検証。



高度flavanol摂取介入にて、fMRI測定DG機能促進、認知機能評価でも機能促進観察。

漫画：メンタル問題の治療ツール？

漫画閲覧は、メンタル的問題を持つ青少年・成人の治療ツールになりうる？


Khin Khin（ George Washington University, in Washington）への電話インタビュー記事
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/GeneralPsychiatry/48226


教育的観点から、漫画を取り扱うというものだが・・・　具体性が欠けて・・・

ACG総会：C. difficile感染：便細菌叢移植（FMT)療法効果

fecal microbiota transplant (FMT) ：糞便腸内細菌叢移植ってことになるのだろうか・・・


抗生剤でも再発・不応性のC. difficile腸炎治療として確立した有効治療法となっていると報告者

一次治療効果は、3ヶ月後、91.4％、6ヶ月後　86.2％、　18ヶ月後80.5％
かなり重症でも効果あり

probiotics先行利用により再発率少なく、無感染率高いとのこと



"Fresh, frozen, or lyophilized fecal microbiota transplantation for multiple recurrent C. difficile infection"
Jiang Z-D, et al
ACG 2014; Abstract 72.
http://www.medscape.com/viewarticle/833462

RFP感受性結核：ガチフロキサシンを含む4ヶ月間短期治療非劣性証明できず

再発率が多いってのが一番気にかかかる。代替治療候補にすぎないのかな？

A Four-Month Gatifloxacin-Containing Regimen for Treating Tuberculosis
Corinne S. Merle, et. al.
for the OFLOTUB/Gatifloxacin for Tuberculosis Project
N Engl J Med 2014; 371:1588-1598October 23, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1315817

【背景】結核治療期間短縮化は症例管理・疾患制御上重大な改善要素。今回の第三相試験は、リファンピシン感受性結核症治療における、ガチフロキサシンを含む4ヶ月レジメンの有効性・安全性評価目的。

【方法】非劣性、ランダム化、オープン・ラベル、対照化トライアル
18－65歳の喀痰とマツ陽性、リファンピシン感受性ありの新規診断肺結核症（サブサハラアフリカ5カ国）
標準6ヶ月治療：EBを含む２ヶ月強化期間と、ガチフロキサシン400mg/日をEB強化期間処方の代わりとして4ヶ月レジメンの比較。

一次有効性エンドポイントは、アウトカム不良（治療失敗、再発、死亡、治療期間中脱落）を治療終了後24ヶ月時点で評価、非劣性協会は６％ポイントとし、国ごとの補正をする。

【結果】
総数1836名を、4ヶ月レジメン（治験群）と標準レジメン（対照群）に割り付け、ベースライン特性は群間でバランスが良い。

治療終了後24ヶ月時点で、アウトカム不良リスク補正後差分は、修正ITT下にて、実験群　21.0％、　対照群　17.2％で、3.5％ポイント（95％信頼区間、　－0.7　～　7.7）

国毎（ギニアの－5.4％　～　セネガルの　12.3％まで）、ベースラインの空洞存在 (P=0.04 for interaction)、BMI(P=0.10 for interaction)のheterogeneity存在

標準レジメンは、4ヶ月治療と比べ、治療期間中ドロップアウト率高く（5.0％　vs　14.6％）、治療失敗率も多い（2.4％　vs　1.7％）。しかし、再発率は低い（7.1％　VS　14.6％）
QT間隔あるいは血糖異常に関して4ヶ月レジメンでリスク増加するエビデンス認めず

【結論】
一次有効性エンドポイントにおける4ヶ月レジメンの標準治療に対する非劣性は示せなかった　(Funded by the Special Program for Research and Training in Tropical Diseases and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00216385.)

薬剤性衝動制御障害：ドパミン受容体アゴニストとの関連性

薬剤性衝動制御障害：ドパミン受容体アゴニストとの関連性



Reports of Pathological Gambling, Hypersexuality, and Compulsive Shopping Associated With Dopamine Receptor Agonist Drugs
Thomas J. Moore, AB , et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 20, 2014. 
Original Investigation | October 20, 2014

米国と米国外21カ国からの1580のimpulse control disorder示唆イベント報告

710がfordopamine receptor agonist 、870が他薬剤

ドパミン受容体アゴニストが、このimpulse control disorderと関連

最も関連性が高いのは、pramipexole (n = 410; PRR = 455.9, P ＜　 .001) ＜プラミペキソール（先発名 ビ・シフロール） ＞、　ropinirole (n = 188; PRR = 152.5, P ＜　.001)＜「レキップ®CR錠」＞で、ドパミンD3受容体への親和性が高い。

部分的アゴニストである、aripiprazole＜エビリファイ＞でもシグナルがある (n = 37; PRR = 8.6, P ＜　 .001)

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http://ec.canbler.com/kanketsu-sei-bakuhatsu-seishogai

• 他人の財産や暴行の意図的な破壊をもたらした攻撃的な衝動に抵抗できなかった複数の事件 
• 動作をトリガしたイベントに完全に比例のだ事件時の積極性の度合い 
• 別の精神障害によって説明されておらず、積極的なエピソードは、薬物の効果や病状によるものではない

レボフロキサシンOD

クラビットの後発品に、崩壊錠登場とのこと・・・これは朗報・・・　高齢者など四苦八苦してた


アマリール錠０．５ｍｇ　の　割線あり後発品もありがたいが・・・これもありがたい

時差ぼけなど食事リズムの乱れが、腸内菌共生バランス失調(dysbiosis)が肥満・耐糖異常をもたらす

腸内マイクロビームも宿主の概日リズムに影響される。　この微生物環境のみだれ, すなわち、腸内菌共生バランス失調,が肥満や代謝性疾患の元となるという、マウス実験。






照明時高度発現：CLOCKとBMAL1
暗所高度発現：cryptochormes(CRY’S)、periad protein（PERs)


マウスから糞便中微生物サンプルを採取し、正常スケジュール（１２時間明所、１２時間暗所）6時間毎。
細菌の operational taxonomic units (OTUs)総数15％超日中増加。




Transkingdom Control of Microbiota Diurnal Oscillations Promotes Metabolic Homeostasis
Christoph A. Thaiss, et. al
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2014.09.048
Publication stage: In Press Corrected Proof






細菌属は24時間サイクルで変装し、細菌種豊富もの、例えば、 クロストリジア目、ラクトバシラス目、Bacteroidalesで、調律的なoscillating OTUが見られる。

もっとも激しい概日リズム変動は、　Lactobacillus reuteri　と Dehalobacterium spp.。
昼間の微生物構成成分oscillationが腸管の微生物環境に影響を与え、線毛凝集、 glycosaminoglycan degradationに胃鏡を与える遺伝子種類も存在、一日の変動を示す。

暗所はエネルギー代謝、DNA修復、細胞増殖に向く。一方、明所は、"すなわち、detoxification(解毒）、motility、環境sensingといった、メンテナンス”経路が活発となる。


研究者たちは、Per1、Per2遺伝子欠損マウス、すなわちhost clock機能消失した環境で、明所時相のみ、24時間暗所時相のみで食事を与え、微生物公正の日内変動を調査し、餌やりの時間で日内変動が生じること、そして、スケジュール通りの餌やりで片利共生微生物の量が増加することが示された。体内時計欠損マウスでも、野生種マウスと同様の変動を示し、microbiota compositionの日内変動へ影響を与えることが示された。体内時計無しの宿主へ糞便微生物移植後1週間で、正常な日内リズムを示した。

食事摂取の規則性は、腸内細菌微生物環境の日内oscillationへ影響を与え、この微生物のリズム特性は摂食行動の変化に基づき変動する、柔軟性がある。


時差ぼけ実験で、微生物リズムの変動が観察され、これが体重増加、ブドウ糖感受性変動をもたらすことが示唆された。

米国FDA：特発性肺線維症薬剤 ピルフェニドン・ニンテダニブ承認

nintedanib (Ofev)：血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）の1-3、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）の1-3、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）のαとβを標的とする低分子チロシンキナーゼ阻害薬

pirfenidone (Esbriet)：ピレスパ：炎症性サイトカイン（TNF-α，IL-1，IL-6等）の産生抑制と抗炎症性サイトカイン（IL-10）の産生亢進を示し，Th1/2バランスの修正につながるIFN-γの低下の抑制，線維化形成に関与する増殖因子（TGF-β1，b-FGF，PDGF）の産生抑制などの作用


FDA News Release
FDA approves Ofev to treat idiopathic pulmonary fibrosis
For Immediate Release
October 15, 2014
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm418994.htm



DA News Release
FDA approves Esbriet to treat idiopathic pulmonary fibrosis
For Immediate Release
October 15, 2014
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm418991.htm

システマティック・レビュー＆メタアナリシス：スピリーバ喘息応用効果

長時間作動抗コリン吸入薬　：　スピリーバの喘息適応間近と聞く


チオトロピウムは、中等度・重症喘息へのICSあるいはICS/LABAによるコントロール不良患者で、プラシーボ比較で優越性、サルメテロールで非劣性を示した。



WHAT IS THE ROLE OF TIOTROPIUM IN ASTHMA? A SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS
Gustavo J. Rodrigo, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1698

ランダム化プラセボ対照化トライアル：プライマリアウトカムアーPeak/Trough FEV1と早朝・夕方PEF



13研究、患者数　4966名の検討のメタ・アナリシスを用いたシステマティック・レビュー

チオトロピウム＋ICSは統計学的有意に、PEF増加（22-24　L/分）、FEV1増加（140-150　ｍL）

また、チオトロピウムは、急性増悪を軽減（NNTB 36)し、喘息コントロールを改善する


中等量・高用量吸入ステロイドでコントロール不良な場合、チオトロピウム追加による臨床的有意な改善度はサルメテロール追加比較で非劣性を示した。

チオトロピウムをICS/LABA追加治療の場合は、臨床的有意な肺機能増加を示し、喘息急性増悪を減少させ、喘息コントロール改善度（相対リスク　0.70；　95％　CI：　0.53～0.94、　ｐ＜０．０２）を増した。

チオトロピウムは耐用性良く、潜在的安全性シグナルも認められなかった。

COPD急性増悪予防ACCP/CTSガイドライン

COPD急性増悪予防ACCP/CTSガイドライン


Executive Summary
Prevention of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline
http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/0/chest.14-1677.pdf

・　インフルエンザワクチン効果は肯定的だが、ニューモバックスの急性増悪予防効果へ疑問を呈する部分

・　LABA/LAMAの予防効果
・　中等症・重症COPD・急性増悪４週間未満内の呼吸リハビリテーションの急性増悪予防効果とともに教育指導だけで済ますな！という内容。
・　専門家の意見として急性増悪経験１か月内の医療従事者の教育・ケアマネージメント資源注入で、その後１年急性増悪予防効果。特にアクションプラン作成。
・　遠隔カウンセリングの効果は直接診療に比べ効果的でないという、ワンパターンのICT利用への疑念。




COPD急性増悪定義　：日々変動を超える呼吸困難、咳嗽and/or 喀痰症状悪化が特徴、通常薬物治療を変更せざる得ない場合もある。ただ、臨床トライアルでは、operationalな理由で、その定義が設定される。抗生剤使用and/or全身ステロイド使用が通常定義として用いられる。

COPD exacerbation has been defined as “an event in the natural course of the disease characterized by a baseline change in the patient's dyspnea, cough and/or sputum that is beyond the normal day to day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

Exacerbation in clinical trials has been defined for operational reasons based on whether there is an increase in treatment beyond regular treatment or urgent treatment is required in an emergency room or hospital. Exacerbation treatment in clinical trials is usually defined by the use of antibiotics and/or systemic corticosteroids.

重症度 ：軽症（治療やアウトカムに変化を満たさない）、中等症（抗生剤 and/or 全身ステロイド使用などの変化）、重症（入院発生）

 The severity of the exacerbation is then ranked or stratified according to the outcome: mild, when the clinical symptoms are present but no change in treatment or outcome is recorded; moderate when the event results in a change in medication such as the use of antibiotics and/or systemic corticosteroids; or severe when the event leads to a hospitalization.

非がん性疼痛へのオピオイド使用：処方時依存症などチェック厳格に

非がん性疼痛へのオピオイド使用


受診毎・毎回モニタリングや依存性チェックなど厳格化すべき


Opioids for chronic noncancer pain
Neurology September 30, 2014 vol. 83 no. 14 1277-1284

1. Track pain and function at every visit using a brief, validated instrument, so that the practitioner is aware of the effectiveness of opioids at every step
2. Document the daily MED in mg/d from all sources of opioids at every visit
3. Access the state PDMP data (a) at the time of a first prescription for opioids, particularly if that visit is to an emergency department; (b) at the time of a decision as to whether to institute COAT; and (c) periodically during monitoring of COAT, with a frequency according to risk of abuse
4. Screen for past and current substance abuse and for severe depression, anxiety, and posttraumatic stress disorder prior to initiation of COAT
5. Use random urine drug screening prior to initiation of COAT and periodically during monitoring of COAT, with a frequency according to risk
6. Use a patient treatment agreement, signed by both the patient and prescriber, that adequately addresses the risks of COAT and the responsibilities of the patient, at the initiation of COAT and annually
7. Avoid escalating doses above 80–120 mg/d MED unless sustained meaningful improvement in pain and function is attained, and not without consultation with a pain management specialist                         

MED=morphine equivalent dose

COAT=chronic opioid analgesic therapy

話題のRNAウィルスたち

米国CDC報告：
rRT-PCRを用いたエンテロウィルスD68迅速検査開発
http://www.cdc.gov/media/releases/2014/p1014-test-enterovirus-D68.html


当面、サーベイランス目的らしい、なんせ診断しても支持療法だけだし



Ebolaに関しては、昨年迅速検出検査キット記事がある
http://www.scidev.net/sub-saharan-africa/health/news/scientists-developing-rapid-test-kit-for-ebola-virus.html


WHOの「ターゲット製品特性」は、 臨床的感度98％超、特異度　99％超、30分未満、3ステップ未満が理想・・・ということは満たすものは未だ無いということか・・・　http://www.who.int/medicines/publications/target-product-profile.pdf

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ところで、日本のマスコミは、デング熱ばかり取り上げるが・・・・

当方の周辺が騒がしく、全国的に多数の死の原因となっているSFTSもどうにかして欲しい

マスコミというか、東京都に存在する厚労省本部の問題かもしれないが・・・（何が地方再生だ）

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同じRNAウィルスでもちょっと違う

エンテロウィルス：第4群 (Group IV) - 1本鎖RNA +鎖（mRNAとして作用）

デング熱ウィルス： 第4群 (Group IV) - 1本鎖RNA +鎖（mRNAとして作用）

SFTSウィルス：、ブニヤウイルス科フレボウイルス属：第5群 (Group V) - 1本鎖RNA -鎖　（mRNAの相補鎖。鋳型として使用。）

エボラウィルス： 第5群 (Group V) - 1本鎖RNA -鎖　（mRNAの相補鎖。鋳型として使用。）

グレープフルーツジュース：減量、血糖降下作用、インスリン抵抗改善作用

高脂肪食で特に効果があるらしいが、減量・インスリン抵抗性改善・血糖降下としてグレープフルーツジュースは良いらしい。

降圧剤との組み合わせでいろいろ問題あるけど・・・


Consumption of Clarified Grapefruit Juice Ameliorates High-Fat Diet Induced Insulin Resistance and Weight Gain in Mice
Rostislav Chudnovskiy, et. al.
Published: October 08, 2014DOI: 10.1371/journal.pone.0108408
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0108408

グレープフルーツジュース遠心分離不溶性大分子成分： clarified of larger insoluble particles by centrifugation (cGFJ) これに糖を25－50％甘み付けして、マウスモデルに飲用させる。対照は同量の水分/カロリー摂取。 

高脂肪摂取食・ｃGFJ摂取マウスでは、対照に比べ、体重18.4％減少、空腹時血糖　13－17％減少、空腹時インスリンは3倍減少、肝臓トリグリセライド38％減少 

低脂肪食・ｃGFJ摂取マウスでは、空腹時インスリン2倍減少、しかし、高脂肪食マウスで見られた他の変化は見られない。 

ｃGFJ摂取は、頻用抗糖尿病薬メトホルミンと同程度の血糖降下作用がある 

食事による肥満発症後ｃGFJ導入は、減量と血糖低下とも示す。

ｃGFJの生物活性成分である、naringinは、血糖減少、インスリン耐性改善を示すが、体重減少に関しては効果認めず。

対照のしっかりしている動物実験により、グレープフルーツジュースは、健康増進作用が明確となった。

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グレープフルーツの抽出物の効果は、生のそれよりかなり劣化するってにも興味

サプリメント屋や悪辣マスコミ（NHKももちろん含む）の常套手段の反証になる

「ある食べ物は体に良い」という現象から、抽出物をとりだし、大元の食べ物と同等の効果があると宣伝

オステオポンチン（OPN）は好中球性炎症に関連、COPDの病態形成と関連？

Increased Levels of Osteopontin in Sputum Supernatant in Patients With COPD
Anastasia Papaporfyriou, et. al.
Chest. 2014;146(4):951-958. doi:10.1378/chest.13-2440




OPN 値 (pg/mL)は、健康喫煙・非喫煙者に比べ、COPDで高い　(median [interquartile range], 1,340 [601, 6,227] vs 101 [77, 110] vs 68 [50, 89]、 P < .001)


回帰分析により、OPNと喀痰中好中球、IL-8、MMP-2、　肺気腫進展度は有意相関を示す。


この相関は健康人では見られない。

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COPDの診断に使えるか？

喫煙既往・現行喫煙：COPD有無に関係なく急性呼吸器系エピソード多い

喫煙既往・現行喫煙者における、COPDGene長軸調査研究の被験者対象に6ヶ月毎急性呼吸器感染エピソード（抗生剤、全身ステロイド、ER受診、入院）の調査


タバコ関連の既往がある場合は、登録時COPDの場合呼吸疾患急性エピソードはもちろん多いが、COPDが無い場合でも同様のリスク要素であり、住民レベルではCOPDなしの場合でも急性呼吸器疾患エピソードはかなり多い。


Prediction of acute respiratory disease in current and former smokers with and without COPD
Russell P. Bowler ,et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-2946

背景：　COPD病歴なしの、現行喫煙・喫煙既往社の呼吸器疾患急性エピソードのリスク要素


方法：　8246名の非ヒスパニック系白人・黒人で現行・喫煙既往、Genetic Epidemiology of COPD（COPDGene)コホート：長軸フォローアップ（LFU) 6ヶ月毎に急性エピソード（抗生剤処方必要もしくは全身性ステロイド必要）、ED受診、入院のエピソード取得

負の二項回帰にて、急性呼吸器エピソート関連要素を決定。


結果：　登録時、COPDなし　4442名、658名は軽症COPD、3146名は中等度あるいはCOPD悪化


長軸フォローアップ（LFU) にて、 

9303回の急性気道疾患エピソード、2707回の入院の報告

vs　COPD無し症例では、呼吸器疾患急性エピソード　3044、入院 827



予測要素として重要なのは、
・　登録前年の呼吸器系急性エピソード　 (HR 1.20; 95% CI 1.15-1.24 /一増悪毎)
・　気道閉塞 (HR 0.94; 95% CI 0.91–0.96 /FEV1予測値比10%変化毎)
・　HRQOL不良 (HR 1.07; 95% CI 1.06-1.08 /St. George’s Respiratory Questionnaire Score4単位毎)


・　リスクはCOPD有無関連無く、同様。

COPD: ACE阻害剤による骨格筋機能障害治療トライアル ・・・ 撃沈

COPDにおいて骨格筋機能障害がその合併症として認識されつつある。そして、重症状況においてはその予後との関連性も認識されている。

骨格筋phenotypeにおけるRAS（レニンアンジオテンシン系）の障害のエビデンスが現れつつ有り、ACE阻害がCOPDの大腿四頭筋や運動パフォーマンス改善につながらないかという仮説。





A Randomized Controlled Trial of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition for Skeletal Muscle Dysfunction in COPD
Dinesh Shrikrishna, et. al.
OPEN ACCESS: Chest. 2014;146(4):932-940. doi:10.1378/chest.13-2483



2重盲検ランダム化対照トライアル

FEV1予測比　平均　43％　[SD 21%]


収縮期血圧 (Δ−10.5 mm Hg; 95% CI, −19.9 to −1.1; P = .03) 血中 ACE activity (Δ−20.4 IU/L; 95% CI, −31.0 to −9.8; P < .001)　 compared with placebo

プライマリエンドポイントとしての3ヶ月後の大腿四頭筋耐容能と萎縮シグナル群間差なし

・　大腿四頭筋endurance half-time：e (Δ0.5 s; 95% CI, −13.3-14.3; P = .94)
　
・　atrogin-1 messenger RNA expression (Δ−0.03 arbitrary units; 95% CI, −0.32-0.26; P = .84)

Quadriceps maximum voluntary contraction (QMVC):大腿四頭筋最大随意収縮はプラセボ群でより増加。

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撃沈・・・

イソジン系うがい薬・・・そんな季節になりました

ポビドンヨードはヨウ素複合体で、in vitroでの細胞死をもたらすことが知られている。


例えば・・・

Povidone-iodine-induced cell death in cultured human epithelial HeLa cells and rat oral mucosal tissue.
Drug Chem Toxicol. 2014 Jul;37(3):268-75. doi: 10.3109/01480545.2013.846364. Epub 2013 Nov 12. : PubMed

粘膜損傷をもたらす可能性があり、以前ほど見かけないにしろ、「かぜの予防に、ポビドンヨードうがい」というコマーシャルメッセージを時折見かけるが、そのたびに、なんだか、違和感を覚える。

上記論文の冒頭でも、“Although povidone-iodine (PVP-I) has been used as a gargle since 1956, its effectiveness and material safety have been remained controversial.”と記載されるごとく、宣伝ほど確立した話ではない・・・



○　イソジン(R)うがい薬（添付文書から）
http://www.meiji.co.jp/drug/isodine/products/gargle/pdf/gargle.pdf

1mL中　有効用ヨウ素として７ｍｇ 

１回、本剤２～４ｍLを水約８０ｍLにうすめて、１日数回うがいをしてください。

→　故に、４ｍL×５回なら、ヨウ素として１４０ｍｇ相当が体内に出し入れされることになる。


○安定ヨウ素剤の配布・服用に当たって（医療関係者用）
http://www.nsr.go.jp/activity/bousai/iodine_tablet/data/youso_iryou.pdf


服用不適切者としては、ポピドンヨード液6及びルゴール液使用後並びにヨウ化カリウム丸服用後に、じんま疹、呼吸困難、血圧低下等のアレルギー反応を経験した者が該当し、慎重投与対象者としては、ヨード造影剤や甲状腺機能亢進症や機能低下症等の疾患を持つ者（受領書参照）が該当する。

服用量
 3歳以上 13 歳未満については１丸（ヨウ素量 38 mg）を、13 歳以上の対象者については 2 丸（ヨウ素量 76 mg）を服用量とする。


（備考）

安定ヨウ素剤（ヨウ素剤）　放射性ではないヨウ素をヨウ化カリウムの形で製剤したもの。

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ヨードうがい　は、故に、有効性確立しておらず、誤用によるリスクが日常的な薬剤

1型糖尿病治療へのBreakthrough？

1型糖尿病治療へのブレイクスルーとなり得るとの触れ込み

ヒト多機能幹細胞を用い、インスリン産生ベータ細胞を大量に作成する方法をあみだし、数年にヒトへの移植トライアルを行うとのこと。




Generation of Functional Human Pancreatic β Cells In Vitro
Felicia W. Pagliuca3, Jeffrey R. Millman3, Mads Gürtler3, Michael Segel, Alana Van Dervort, Jennifer Hyoje Ryu, Quinn P. Peterson, Dale Greiner, Douglas A. Melton
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2014.09.040

ADVANCE-ONトライアル終了後解析 : 降圧治療はトライアル終了後も効果継続し、糖尿病コントロールによる効果その後も見られず・・・

ACCORD研究とともに、ADVANCE-ON研究は、糖尿病治療のあり方に、多大なる影響を与えたはず・・・


Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) の区分トライアルで、ペリンドプリル（コバシル）・インダパミド（サイアザイド系利尿剤）において2型糖尿病の死亡率減少効果が示されたが、そのトライアル終了時点から後フォローアップ6年間における影響に関する報告


EASDで報告されたものと同じかな？

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Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes
Sophia Zoungas, et. al.
for the ADVANCE-ON Collaborative Group
N Engl J Med 2014; 371:1392-1406October 9, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1407963



糖化ヘモグロビン6.5％未満目標とする強化療法


ベースライン特性は、オリジナルに行われたランダム化11140名と層別化後参加11140名（血圧低下比較　5.9年間中央値、血糖コントロール比較　5.4年間）と同様（中央値5.9年間


血圧・糖化ヘモグロビン値群間で、初回のトライアル後受診までに、明らかな差は、なくなった。


降圧効果：
全原因死と心血管死のリスク減少は、activeな降圧治療群でトライアル中認められたが、トライアル終了後は減衰、だが、トライアル後フォローアップ終了時点でも有意差残る　; ハザード比 0.91 (95% 信頼区間 [CI], 0.84 to 0.99; P=0.03) 、 0.88 (95% CI, 0.77 to 0.99; P=0.04)。


糖尿病コントロール効果：
血糖強化群と標準血糖コントロール群で、全原因死亡リスク・大血管イベントによる死亡リスクの差は、フォローアップ中見られず　; ハザード比 1.00 (95% CI, 0.92 to 1.08)、 1.00 (95% CI, 0.92 to 1.08)

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いまとなっては奇異な結果とも思える、KUMAMOTO Study・・・そのフォローアップ報告が欲しい。

肺癌葉切除：胸腔鏡手術と開胸で長期生存率差などアウトカム差認めず

3年生存率、無疾患生存率、癌特異的生存率に差を認めなかった


胸腔鏡手術は術後合併症が少ないことは示されていたが、長期アウトカムに関する検証は今ひとつだったとのことでの検討らしい


Long term survival with thoracoscopic versus open lobectomy: propensity matched comparative analysis using SEER-Medicare database

BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5575 (Published 02 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g5575





Kaplan-Meier survival plots (time until death with number of participants at risk) for thoracoscopic and thoracotomy lobectomy in unmatched (left side) and matched (right side) samples



Cox proportional hazards models for all cause mortality, disease specific mortality, and disease recurrence in matched and unmatched samples

メーカー・スポンサーのトライアルはどれほど偏ってるのか？ スタチンのLDL減少効果での検討

メーカー・スポンサーのトライアルはどれほど偏ってるのか？



LDL減少効果の比較だから、臨床トライアルとしてのインパクトは低いが、差があれば、やはりメーカースポンサーのトライアルは問題があると言えるのかもしれない。


結果的には差が認められなかった。


Industry sponsorship bias in research findings: a network meta-analysis of LDL cholesterol reduction in randomised trials of statins
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5741 (Published 03 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g5741



LDL低下効果について、メーカー・スポンサートライアルと、メーカー・スポンサーでないトライアルでは、その差が認められない。

メーカースポンサーのトライアルでは、平均減少値は、メーカー・スポンサーでないトライアルに比べ、1.77 mg/dL(95% 信頼区間　-11.12　～　7.66）






いずれも自社製品有利に設定したと過程
シナリオ１：　最大用量設定しての比較
シナリオ２：　種々用量にて比較して差を有さないだろうという想定

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ニューモバックス接種説明（当院案）

当院にて肺炎球菌ワクチン接種の方へ(案)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ワクチンに関する情報提供不足していると思いますので、接種を希望される方に対して、以下情報を提供いたします。ご理解の上、接種お願い申し上げます。

現在肺炎球菌ワクチンは2種類有ります。

・ニューモバックス ® NP：23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン：PPSVワクチン

・プレベナー13：キャリアタンパク結合型の肺炎球菌ワクチン：PCVワクチン

コマーシャルで盛んに宣伝しておりますが、ニューモバックスの「肺炎予防」効果は確立に専門家が同意しているとは言えない状況です。ニューモバックス公費負担については国内的での小規模高齢者施設研究がその根拠としているようです。ですが、このワクチンは専門的に言えば“蛋白質を抗原としていないため T 細胞というリンパ球による免疫は活性化せず、IgG 抗体という液性免疫を上昇させる効果しかありません”。肺炎球菌に対する抗体が減少した時点で、ワクチンの効果が消失し、ブースター効果もないため 2 回目を接種しても効果が強くなったり持続期間が長くなったりしません。血中依存のため気道などへの予防効果乏しく、肺炎に関しての予防効果が落ちるわけです。敗血症などの血液内の感染へは有効で脾臓摘出や無脾症の方はできるだけワクチン接種すべきです。また、髄膜炎・敗血症いう重篤な病態の予防は効果確認されてますので無駄ということはありません。

公費負担のチャンスが5年に1回ということもあり、上記事実を確認の上接種することも悪いことではありません。そのあたりをご考慮の上、接種してください。

一方、プレベナー13の方は、国際的に肺炎球菌による肺炎予防効果確認されております。また、効果持続期間が長いという利点があります。

PCV の成人に対する効果は、欧州で行われた２つの多施設無作為研究で、PCV13 と PPV23 の免疫能のある成人に対する単回接種による免疫原性が比較され、PCV13 のほうが優れた結果が示されました。ただ、現時点で公費負担の対象でないことと、ニューモバックスに比べてやや高価というのが問題です。

2剤を両方接種しても現時点では問題ありません。

ただ、プレベナー接種からニューモバックス接種は6ヶ月から1年、ニューモバックス接種からプレベナー接種は1年以上開けることが望ましいようです（MMWR Sep. 19. 2014 p825）。このワクチンスケジュールを国・厚労省が検討されるはずです。

＊＊＊＊クリニック　院長　○○○○

U.S. Preventive Service : 高血糖スクリーニング検診

U.S. Preventive Serviceの高血糖スクリーニング検診原案のパブリックコメント募集

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/us-preventive-services-task-force-opportunities-for-public-comment

45歳以上、過体重・肥満、1st degree近親者糖尿病家族歴では血糖検診推奨


2008年の推奨では、Grade Bで、いまだ十分なエビデンスが存在してなかった。

６つの新しいライフスタイル介入研究から、ライフスタイル変容に関与するならその意義があるという結論らしい



だが・・・

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糖尿病検診と無検診と比較研究　・・・Anglo-Danish-Dutch Study　2万名程度の研究で、10年死亡率有意差を認めなかった。

さらに、5千名のUK患者でのElyコホート研究では、全原因死亡率減少 (HR 0.79, 95% CI 0.63-1)が認められたが、統計学的有意に至らず。

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上記否定的エビデンス存在。ただ、検討期間が10年程度と短く、無意味と断言でずという次第か・・・

議論ありそう


情報ソース：http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/47967

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日本の糖尿病学会関係者と違い、、科学的エビデンス尊重の雰囲気を感じる。なんせ否定的材料まで公表してるわけで・・・一方、日本では、専門学会のお偉いさんたちが寡頭的支配の上で、自らの利益誘導見え見えの施策提案を行政にするもんだから、検診が無茶苦茶になってる。

2型糖尿病：卵1日2個／週6回以上でも脂質特性に悪影響を与えず、満腹感を与え空腹を抑制する

EASD2014（オーストリア・ウィーン）での報告


The effects of a high egg diet in people with type 2 diabetes mellitus: a three-month randomised controlled trial
http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=1f096f46-67e8-4fcd-ad56-4ce9741ca9e4&cKey=df2d8b76-6a93-49b3-9d95-9deb60291ca8&mKey=a1c98495-3d5b-461a-ab97-eeb119269c55

１日卵２個・週６日間以上の卵大量摂取

前糖尿病・２型糖尿病（T2DM)患者への影響



３ヶ月は体重維持（健康食選択教育と、体重維持アドバイス）を行い
３-６ヶ月まで継続


脂質特性への影響検討


3ヶ月間HDL-C変化として、有意差認めず ＋ 0.02 mmol/L (- 0.03, 0.08) P = =.38


高卵摂取群内において、傾向としてHDL-Cの改善認める


グループ差は、総コレステロール、LDL、トリグリセライド、血糖コントロールにおいて、3ヶ月内で認めず

受容性は良く、卵高摂取群の方が食後満腹感を認め、空腹認めにくい。


結論としては、2型糖尿病患者において、検討程度の卵高摂取では脂質特性に悪影響を与えない。むしろ、食欲コントロールとして役立つ可能性がある。

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卵1日1個まで・・・って、さすがに聞かなくなったなぁ、と。さすがに、脂質異常だからと言って、卵を制限させるアホ医療関係者はいないとおもう（アレルギー関連は別ね・・・）。




コレステロール吸収を抑制するゼチーアの治療効果が期待外れだったことも思い出す。



ところで、卵は最近高くなったとは聞くが、H3年頃に比べればまだ安い。円安でこれも高くなるのだろうが・・・
対ドル120円になるとおそらくその頃の値段になるのかもしれない

価格変遷
http://www.jpa.or.jp/tokei/fp/kakaku/kakaku_141002.swf

中等度市中肺炎入院患者：「βラクタム単剤」は、対「βラクタム＋マクロライド併用」に対して非劣性

β-Lactam Monotherapy vs β-Lactam–Macrolide Combination Treatment in Moderately Severe Community-Acquired Pneumonia
A Randomized Noninferiority Trial
Nicolas Garin,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 06, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4887



重要性 　中等度重症市中肺炎への経験的治療としてのβラクタムにマクロライドを加える臨床的ベネフィットは未だ決着なし


目的　非劣性検証；中等度・市中肺炎　βｰラクタム単独とマクロライド併用の比較


デザイン・状況・被験者　  Open-label, multicenter, noninferiority, randomized trial conducted （　January 13, 2009　～　 January 31, 2013）
スイスの6急性期病院、580名の免疫正常正常入院成人中等度重症度市中肺炎患者
フォローアップは90日
アウトカム評価者は割り付けマスク


介入　βラクタム＋マクロライド（併用群）　vs　βラクタム単独群
単剤群にレジオネラ肺炎をシステマティックに検査、治療し、マクロライドを追加


主要アウトカム・測定：day 7 における、臨床的安定性未到達比率（心拍 100/分未満、収縮期血圧　　90 mm Hg以上、　体温　38度未満、呼吸数　24/分未満、室内酸素飽和度　90％超）


結果：　治療7日後、臨床的安定未達成比率
・単剤：　120/291　（41.2％）
・併用：　97/289　（33.6％）
差　7.6％　p=0.07


1サイド90％CIの上限は13.9％で、非劣性境界事前設定8％を超過。


異型病原菌感染　 (hazard ratio [HR], 0.33; 95% CI, 0.13-0.85) 、 Pneumonia Severity Index (PSI) category IV pneumonia (HR, 0.81; 95% CI, 0.59-1.10)では単剤では臨床的安定到達は少ないが、異型病原菌感染のない場合 (HR, 0.99; 95% CI, 0.80-1.22) 、PSI　category I からIII肺炎の場合 (HR, 1.06; 95% CI, 0.82-1.36) では２群同等


３０日再入院率は単剤群で多い　(7.9% vs 3.1%, P = .01)


９０日間の死亡率、ICU入室、合併症、滞在日数期間、肺炎再発は２群間で差は認めない。


結論：　中等症市中肺炎入院患者へのβラクタム単剤の非劣性認めず。異型肺炎患者、PSIカテゴリー　IVでは単剤での臨床的安定比率の遅れを認める。

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PSI計算：　http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp


「熱病」 だと・・・

第１選択：　CTRX　１ｇ静注24時間毎＋AZM　５００ｍｇ静注24時間毎　または　Ertapenem　１ｇ２４時間毎　＋　AZM　５００ｍｇ静注24時間毎
治療期間：最低5日間治療、無熱が48時間～72時間、血圧安定、十分な経口摂取、空気吸入にて酸素飽和度90％超

第２選択：LVFX　７５０mg　静注２４時間毎　または　MFLX　４００ｍｇ静注　２４時間毎 

CTRXを選ぶのは、１回投与で済むからか・・・

慢性膝痛への鍼治療（ニードル、レーザー） は臨床的意義認めず

慢性膝痛への鍼治療

鍼治療無し、鍼、レーザー鍼、シャム・レーザー鍼治療の対照比較




Acupuncture for Chronic Knee Pain
A Randomized Clinical Trial
Rana S. Hinman, et. al.
JAMA. 2014;312(13):1313-1322. doi:10.1001/jama.2014.12660.

プライマリ・アウトカムは、膝痛平均（numeric rating scale 0 - 10　)、最小臨床重要差分 [MCID]を１．８、身体活動性スケール（障害無し　０　～　重度障害　６８）

12週時点、1年時点でのフォローアップ不能例　12週後　26（9％）、　1年後　50（18％）

ニードル鍼、　レーザー鍼はそれぞれ、12週時点で対照に比べ

　プライマリ・アウトカムである、疼痛スコア変化　-0.4　Unit；　-1.2　～　0.4　、　-0.1　Unit；　-0.9　～　0.7

　もうひとつのプライマリアウトカムである身体機能は、-1.7；95％　CI,　-6.1　～　2.6、　0.5；95％　CI, 　-3.4　～　4.4

ニードル鍼にて、12週後疼痛改善効果若干ある（-3.9；　95％CI,　-7.7　～　-0.2）が、1年後は消失。

セカンダリアウトカム（その他疼痛機能測定項目、QOL、全般変化）も有意差無し。

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統計学的有意差があれば患者本人にありがたみがなくても治療効果ありということじゃ・・・なんのため、薬物などの介入があるのか？・・・となってしまう。


MCIDの概念は、呼吸器系分野ではおなじみだが、Anchor法はもともと変形性関節症由来。


Minimal Clinically Important Difference
Defining What Really Matters to Patients
Anna E. McGlothlin, et. al.
JAMA. 2014;312(13):1342-1343. doi:10.1001/jama.2014.13128.


３つの測定法
・　Consensus に基づく・・・　Delphi法が代表的
・　Anchorに基づく・・・　数値スケールの変化を別々の被験者で比較　：　「同様」「すこしはまし」「明らかにちょっと良い」か選択質問、定量的、カテゴリー的評価。
・　Distributionに基づく・・・　これはminimal detectable changeであり、MCIDとしての代替利用はできない。

魚脂にて心房細動発生抑制せず・・・

心房細動既往・血栓治療無服用群において、fish oil（4g／日）では心房細動再発（30秒超持続）有症状・無症状イベントを減少させず！

プライマリエンドポイントである上記項目は　介入群　64.1％　vs　プラシーボ群　63.2％
（ハザード比　1.10；　95％　信頼区間　0.84～1.45、　p　＝　0.48）


Fish Oil for the Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence, Inflammation, and Oxidative Stress
Anil Nigam, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(14):1441-1448. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.956

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アップストリーム治療とか言ってた馬鹿どもは・・・いずこへ？

血中長鎖n-3不飽和脂肪酸値と心房細動発症
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/02/n-3.html

糖尿病遺伝子リスク高い場合、運動による糖尿病発症抑制効果は限定的

私もそうだが、糖尿病家族歴のある場合、その恐れから日常生活に注意し、運動や炭水化物回避行動を行っている。一見、やる気をそぐような報告ではあるが、遺伝子的リスク・スコア中間的な場合身体活動量による糖尿病発症リスク減少効果はあるようだ。



SNPs存在をその遺伝子リスクの定義とした場合、運動で糖尿病発症抑制効果はあるもののその効果は少ない。一方、遺伝子リスクが少ない場合は身体活動量多い場合少ない場合に比べて発症率を半減する。



Association of physical activity with lower type 2 diabetes incidence is weaker among individuals at high genetic risk
Yann C. Klimentidis , et. al.
Diabetologia DOI 10.1007/s00125-014-3380-z
http://www.medpagetoday.com/upload/2014/9/30/Klimentidis%20et%20al%20-Association%20of%20physical%20activity%20with%20lower%20type%202%20diabetes.pdf


症例　821を、身体活動性と以下の要素の関連性で相互関係を研究
・　65種のSNPｓのいずれか
・　65種のSNPｓの遺伝子リスクスコア
・　インスリン抵抗性、分泌に関するSNPｓの２つの遺伝子リスクスコア
・　空腹時インスリン（FI)、空腹時血糖の遺伝子リスクスコア


身体活動性と2型糖尿病GRSとの有意な相互作用 ( P _interaction = 　0.016）　があるが、遺伝子リスク高い場合は身体活動による予防効果はやや弱い。


インスリン抵抗性（IR)に関連する遺伝子リスク・スコア：GRS ( P _interaction = 　0.046）、空腹時インスリンに関するGRS ( P _interaction = 　0.042）にて、2型糖尿病全体では、インスリン分泌と反対に、IRの遺伝子感受性で、2型糖尿病全体のGRSが関与。

男性より女性でその相互関係強い ( P _interaction = 　女性　0.025　vs　男性　0.046）


身体活動性と強い相互作用を示すSNPは認めず

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中間的遺伝子リスクスコア
　身体活動性が低い場合、1万人年あたり　180、一方身体活動性が高い場合　125

高度遺伝子リスクスコア
　身体活動性高低での差が無く、1万人年あたり　160から170

Klimentidisらは、遺伝子リスクと身体活動性の相互作用は女性において認められ、ハザード比で男性1.10(95% CI, 0.85 - 1.53)なのに対し、女性では 1.59 ( 95% CI, 1.17 - 2.15)であった。この研究では性差に関する説明的解析はなされてない。

関節リウマチ： 生物製剤にて癌発生リスク減少？

1997－2011年、Taiwan National Health Insurance Research Databaseを用いた国内コホート研究結果


TNF-αアンタゴニスト4426名、nbDMARDs 17704名を対照に検討。

生物製剤、nbDMARDsコホートで癌発生率は、 5.35 (95% 信頼区間 [CI]　：　4.23 - 6.46）、　7.41　(95% CI; 6.75 - 8.07)/ 千人年

Cox比例ハザードモデルに基づくと、生物製剤にて癌発生ハザード比減少　0.63 (95% CI; 0.49 - 0.80, p < 0.001)





The risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis taking tumor necrosis factor antagonists: a nationwide cohort study
Chun-Ying Wu, et. al.
Arthritis Research & Therapy 2014, 16:449 doi:10.1186/s13075-014-0449-5
Published: 30 September 2014
http://arthritis-research.com/content/pdf/s13075-014-0449-5.pdf

痛風患者に於ける糖尿病発症の関連性は女性でも多大

英国・性別層別化マッチ化コホート研究（ The Health Improvement Network (THIN)）で、痛風患者での糖尿病発生率は。BMIのような要素で補正した場合、女性の方が高い。


痛風は尿酸増加と関連し、肥満、高血圧、メタボリックシンドローム、臨床的には心血管イベント、早死にと関連し、以前から男性においては、2型糖尿病発症リスク増加が報告されていた。


今回、むしろ女性の方がその影響が大きいことが判明した。


Independent impact of gout on the risk of diabetes mellitus among women and men: a population-based, BMI-matched cohort study
Rho Y, et al
Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-205827.

３５３３９名の痛風患者（男性７２．４％、平均年齢　62.7歳）
痛風患者での糖尿病発症頻度　　：　女性　10.1　男性　9.5　（1000人年）
ｖｓ　
137056名での非痛風患者では　5.6、　7.2（1000人年）

BMIマッチ化単変量・多変量ハザード比は、男性より女性で高い　
女性　1.71; 95% CI 1.51 to 1.93 vs 1.22; 95% CI 1.13 to 1.31　vs　男性　1.48; 95% CI 1.29 to 1.68 vs 1.15; 95% CI 1.06 to 1.24　(p values for interaction　<　0.001　）

性差影響は年齢特異的サブグループ横断的に維持。

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高齢者の発熱や全身消耗状態にからむ、結晶性関節炎は、女性でその頻度はかなり多いという印象をもってる。

だが、、私、60才未満の女性の痛風患者を診たことがない・・・　　見逃してるんだろうか？

肺癌における血中遊離脂肪酸をバイオマーカーに！

小規模後顧的なので、今後の確証的研究が必要・・・

Serum Free Fatty Acid Biomarkers of Lung Cancer

Jinbo Liu, et. al.
Chest. 2014;146(3):670-679. doi:10.1378/chest.13-2568

propensity マッチ化後顧的研究

３７名の腺癌患者と　１１１名の非がん患者で、遊離脂肪酸であるアラキドン酸、リノレイン酸と、これらの代謝物質　　hydroxyeicosatetraenoic acids (HETEs)(5-HETE, 11-HETE, 12-HETE, and 15-HETE) を測定

ROC曲線下部面積は対照と肺癌患者を有意に区分可能なのは、８つのバイオマーカー中６つの場合、７つのリン脂質中２つ( > 0.5 )で、rangeとしては　０．６９～０．８２　（ p < 0.001)

遊離脂肪酸　アラキドン酸（AA)、リノレイン酸（LA)、15-HETEは、感度・特異度とも　＞０．７０で、ベストなカットポイントである。

WISDOM：COPD患者のICS/LABA/LAMA治療からLABA/LAMAへのステップダウンの合理性；マクロライド再考

Stepping Down Therapy in COPD
John J. Reilly, M.D.
N Engl J Med 2014; 371:1340-1341October 2, 2014DOI: 10.1056/NEJMe1409219

WISDOM研究（WISDOM研究：COPD　3種吸入からステロイドを離脱すると・・・　）のエディトリアル


最後の文面・・・
「他の研究知見と合わせると、長期作動性気管支拡張剤とともに、ステロイド継続する場合は、ステロイドによる急性増悪予防効果より、症候的改善効果によってしか合理化できない。ステロイド離脱トライアルにより急性増悪リスク増加させないという結果がしめされた。
これらの知見により、臨床医には、長時間作動気管支拡張剤服用にかかわらず急性増悪頻回継続患者には、予防介入としてアジスロマイシン連日投与のような他の予防的介入を導入することが示唆される。」

アジスロマイシン連日投与によるＣＯＰＤ急性増悪予防の論文


Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD.
N Engl J Med 2011;365:689-698

ＱＴ延長の副作用との兼ね合いの中、アジスロマイシン２５０mg／日服用

今後、COPD治療戦略に、大きな影響をあたえるのかもしれないと、あらためて思った次第で・・・