”意味の乏しい”医療処置と院内発生合併症

low valueというとこの場合は、”意味の乏しい”医療処置ということになるのだろう
裏返せば、各手技、適応を明確に・・・ということに


Measuring hospital-acquired complications associated with low-value care
JAMA — Badgery-Parker T, et al. February 27, 2019

このコホートとdescriptive analysisにより9,330の"low-value use of seven procedures"エピソード評価

"low-value care"として7つを提示

意義の少ない処置	狭義定義	推奨ケア
変形性関節症または変性半月板裂傷に対する関節鏡洗浄および膝の創面切除術（CWA、EVOLVE、CWUS、NICE）	変形性関節症診断患者の膝関節鏡視下手術、靱帯のstrainや損傷診断無し、敗血症性（化膿性）関節炎診断無し、５５歳、両性を含む	減量 理学療法/作業療法 疼痛軽減薬剤
平均寿命が限られている無症候性のハイリスク患者に対する頸動脈内膜剥離術（CWA、EVOLVE、CWC、CWUS）	卒中や局所神経症状(エピソード及びASA code 4-5、もしくは 75歳以上＆ASA code 3)無し症例への頸動脈endarterectomy、18歳以上、両性、	最良となるべき内服加療
50歳未満の人の便秘に対する大腸内視鏡検査（CWC）	50歳未満の便秘診断患者、貧血診断無し、消化器系がんの家族・本人の既往無し、事前12ヶ月消化器系疾患のない場合へのcolonoscopy；18歳以上、最大年齢49歳；両性	アラーム徴候無しでは検査自体が必要ない
55歳未満の人々の消化不良のための内視鏡検査（CWC）	消化不良の診断があり、嚥下障害、鉄欠乏性貧血、その他の栄養性貧血、異常な体重減少、消化器系がんの個人歴または家族歴、または消化性潰瘍疾患の個人歴の診断なしの55歳未満の内視鏡検査12カ月。 18歳以上最大年齢、54歳。男女	Helicobacter pyloriを検査し、もしあれば治療。 治療が不要で症状が残る場合は、プロトンポンプ阻害薬をtry
腎臓下腹部大動脈瘤（CWC）の血管内修復	エピソード中の腹部大動脈瘤およびASAコード4〜5または75歳以上およびASAコード3の診断による動脈瘤の血管内修復。最低年齢、18歳。男女;緊急入院および緊急部門からの入場を除外する	介入なし
腎動脈血管形成術またはステント留置術（Technology Policy 21）	腎血管性高血圧症、腎動脈のアテローム性動脈硬化症、高血圧性腎臓病、または発症時の高血圧性心臓および腎臓病の診断を伴う血管形成術/ステント留置術、および線維筋形成異常または肺水腫の診断なし。最低年齢、18歳。男女	多要素内服治療
腰痛に対する脊椎固定術（CWA、CWC）	過去12カ月以内に坐骨神経痛、脊椎すべり症、脊椎異常、または脚の痛みの言及がなく、腰痛と診断された脊椎固定術。最低年齢、18歳。男女	保存治療

これらの処置に関わる院内発生harmを検証し、55エピソードの”意義乏しい”spinal fusion（脊椎固定術）、3,963エピソードの”意義乏しい”膝関節鏡

これら7つの手技は、一定数の患者へ有害性のためなされてはいけないもので、更なる付加的病院リソース消費増加を生じる。適切なサービスであろう他のケアに着手する遅れを生じることもある

descriptive analysis、225公的病院（オーストラリア、New South Wales)
2014年7月1日〜2017年6月30日まで、3つの病院の入院データ使用、low-value care1つ以上含む93,30のエピソード評価
low-value care関連有害性の測定は16のhospital-acquired complications (HACs)：院内発症合併症
すべてのHAC関連比率、llow-value ccareによる平均滞在数のHACs有無による差、手技実践毎の差検証

結果：全体として、"low-value"careについて225病院、9,330のエピソード、以下の手技実践がHACs低率と関連

• low-value 内視鏡 (4 [0.1%] エピソード; 95% CI, 0.02%-0.2%)
• 膝関節鏡視下手術 (18 [0.5%] エピソード; 95% CI, 0.2%-0.7%)
• コロノスコピー (2 [0.3%] エピソード; 95% CI, 0.0%-0.9%)

HACs高率は

• low-value 脊柱固定 (4 [7.1%]  エピソード; 95% CI, 2.2%-11.5%)
• 腹部大動脈瘤の血管内修復 (76 [15.0%]  エピソード; 95% CI, 11.1%-19.7%)
• 頸動脈内膜剥離術  (21 [7.7%]  エピソード; 95% CI, 5.2%-10.1%),
• renal artery angioplasty (15 [8.5%]  エピソード; 95% CI, 5.8%-11.5%).

多くの手技施行において、医療関連感染が最も多いHACとして検出され、全てのHACｓの26.3%(95% CI, 21.8% - 31.5% )


renal artery angioplastyは、医療関連感染症率として 8.4% (95% CI, 5.2% - 11.4%)で観察された中では最も高率
7つ全ての"low-value"医療手技施行において、HACを有する患者は無い場合の2倍以上の入院期間となった
例えば、膝関節鏡視下手術では、HACs無し患者の入院期間は 1(IQR , 1 - 1)、HACの場合 10.5(IQR 1.0-21.3)日増加する

米国ベスト病院2013-14

U.S. News Best Hospitals 2013-14
http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings

CBS NEWS
http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57594022/u.s-news-and-world-report-releases-2013-best-hospitals-list/

病院のパフォーマンスランク付けは、
・患者生存率（加重スコア32.5％）
・患者安全性情報（5％）
・看護師スタッフレベルのような構成的リソース（30％）
・医師専門家サーベイにより決定した病院の評判（32.5％）

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“post-hospital syndrome”：高齢者では入院が次の入院を誘発する

心不全、急性心筋梗塞、肺炎入院後30日めの再入院率減少のための戦略ガイド改善のため、再入院診断、再入院タイミング、患者年齢、性別、人種の検討が必要。
2007-2009年のmedicare fee-for-service（個別医療費用）解析


特定の高齢者は、入院をすると、退院後も次の入院を生じやすい

老人は一度入院すると新しい病気を引き起こし、退院後数日から数週間後して再入院を生じる。５分の１程度が退院後30日以内に再入院となる。


これが新しい知見だという（http://www.usatoday.com/story/news/nation/2013/01/22/patients-post-hospital-syndrome/1853813/）

彼らは、“必ずしも初回入院病名再燃ではなく、多くの場合は、新しい問題が生じたためであり、入院というトラウマから生じたもの”と表現している。
たとえば肺炎入院から始まった患者は、退院後体力低下し、転倒し、骨折を生じやすくなる。

いわば、“post-hospital syndrome”と名付けられるかもしれないと・・・


Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia FREE
Kumar Dharmarajan,  et. al.
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476.

2007年から2009年

退院後30日め再入院比率、累積期間（day 0-3、0-7、0-15、0-30）で生じる最頻度再入院病名、そして連続入院期間（day 0-3、4-7、8-15、16-30）で調査
再入院診断病名毎の再入院までの期間
人種的特性、再入院診断名、タイミングとの関連を検討


・心不全入院 1,330,157の後、30日めの再入院 329,308を認めた（再入院率　24.8％）
・急性心筋梗塞入院  548 834の後、30日目再入院 108,992 を認めた（再入院率　19.9％）
・肺炎入院 1,168,624の後、30日目再入院 214,239を認めた（再入院率　18.3％）


これらの病態全体での再入院比率では、心不全入院を指標とする場合　35.2％、同様に、急性心筋梗塞入院を指標とする場合　10.0％、肺炎入院指標では　22.4％。

すべての30日内再入院のうち、15日以内が多く、心不全コホート　61.0％、急性心筋梗塞コホート　67.6％、肺炎コホート　62.6％

再入院診断の多様なスペクトラムは退院後の累積・連続期間でも同様に広汎。
30日間の再入院中央値は心不全　12日、急性心筋梗塞　10日、肺炎　12日
これらは、共通の再入院診断となる。
再入院診断やタイミングは年齢、性別、人種に関してばらつきなし

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現場の人間なら知ってることだと思う。厚労省の役人や政治家や“国民会議”の出席者は知らない。


この“病院による入院誘発症候群”は、再入院による入院料費用の逓減ということで、再入院を受け入れた病院側にペナルティーが行く・・・

急性心筋梗塞入院死亡率減少に有益な病院戦略 ５つ

急性心筋梗塞生存性は最近改善がみられるが、米国の病院での３０日リスク標準化死亡率と、病院側戦略の関連を検討。
急性心筋梗塞死亡率改善のためには、"nurse champion"単独では足りず、やはり、常駐の専門医師が必要。問題解決的創造的評価システムが重要など納得する

 "Hospital strategies for reducing risk-standardized mortality rates in acute myocardial infarction"  
Bradley EH, et al
Ann Intern Med 2012; 156: 618-626. 


Hospital performance improvement strategies, characteristics, and 30-day RSMRs.


多変量解析にて、いくつかの病院戦略がＲＳＭＰ低下と有意に関連し、集積的に、臨床的最小有意差をもたらす。

 搬送された病院での臨床医・スタッフ間のＡＭＩ症例のレビューを行い、月次集会、循環器専門医が常にon-siteかどうか、、問題解決をcreativeに行われるよう組織環境促進がなされているか、ＩＣＵと心カテラボのクロストレーニングナースがいないこと、nurse championだけでなく、nurse champion +医師が存在すること

これら５つのうち４つの戦略がある病院は１０％未満。



・　搬送された病院での臨床医・スタッフが月毎にミーティングすることは、標準化死亡率　０．７０％減少と関連
・　循環器専門医が常にon siteであることは、０．５４％減少と関連。
・　医師に問題解決的な方向性に積極的　０．８４％減少と関連。
・　看護師のＩＣＵから心臓カテーテルラボへのクロス・トレーニングをさけることで、０．４４％
・　nurse champion単独より、医師・nurse championの方が０．８８％低下

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ＩＣＵと心カテ室ナースのcross-trainingがなぜ悪いのか・・・背景があるのだろうか、事情が分からない。
あと一つは、”nurse champion”のこと

【nurse champion】
引用　http://findarticles.com/p/articles/mi_m5PTW/is_3_18/ai_n31153660/



What is the role of a "nurse champion"?

The concept of "champions" or "change agents" is prevalent within change theory literature (Adler, Riley, Kwon, Signer, Lee, & Satrasala, 2003; Bellanca, 2007, Reinertsen, Gosfield, Rupp, & Whittington, 2007; Smith, 2003).

Six Sigma (2003), an improvement group within business communities, emphasizes that change agents must have the ability to state facts based on data even if it meets resistance from colleagues.

Within the Canadian ICU Collaborative the role of the safety champion pertains to any member of the health care team who is respected by his/her peers (social skills and clinically sound) and has a willingness and desire (courage) to move towards improving patient outcomes.

The Institute for Healthcare Improvement asserts that a strong champion need not be a structural leader in order to make a critical difference in many clinical projects (Reinertsen et al., 2007).

Nurse champions are primarily responsible for working with their unit's improvement group to support the unit's change initiative among their nursing and non-nursing colleagues. The nurse champion must be comfortable in formulating responses to naysayers that are respectful, but challenge the negativity often associated with a move towards change. The improvement team must be prepared to support their nurse champion(s) as they often bear the brunt of any resistance due to their positioning within the staff.

 ビジネスコミュニケーション上の同僚の意見集約のための存在から、医療チーム上の安全に関わる役割で、同僚を代表するメンバーであり、患者のアウトカム改善のための存在。
単なる構造体内のりーだーということでは無く、グループ内の質、看護師・非看護師同僚の質の改善に関わるイニシャチブをもつ代表としての役割。