Ann. Int. Med.:アデノウイルスベースのワクチンは、MIおよびPEの発生率の増加と関連する可能性

こういう報告がある

 COVID-19ワクチン接種後のAcute arterial-ischemic-stroke (AIS) のプールされた割合は，一般集団におけるAISの有病率と同等であり，SARS-CoV-2感染者におけるAISの有病率よりもはるかに低い．COVID-19ワクチン接種後のAIS患者でTTSが報告されることは非常にまれである． 

Acute Arterial Ischemic Stroke Following COVID-19 Vaccination: A Systematic Review and Meta-analysis

Maria-Ioanna Stefanou, et al.

Neurology, August 24, 2022

First published August 24, 2022, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000200996

https://n.neurology.org/content/early/2022/08/24/WNL.0000000000200996

一方、Ann. Int. Med.誌だから今後のワクチン戦略に大きな影響を及ぼすだろうと予想される内容

問題の論文

Risk for Myocardial Infarction, Stroke, and Pulmonary Embolism Following COVID-19 Vaccines in Adults Younger Than 75 Years in France, 

Jérémie Botton et al

Annals of Internal Medicine (2022). DOI: 10.7326/M22-0988

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-0988

【背景】BNT162b2（ファイザー・バイオテック）ワクチンは、75歳以上の高齢者において、重篤な心血管イベント（心筋梗塞［MI］、肺塞栓［PE］、脳卒中など）のリスクに関して、安全であることが示されている。他のCOVID-19ワクチンの安全性や若年層における転帰についてはあまり知られていない。

【目的】フランスの75歳未満の成人4650万人を対象に，COVID-19ワクチン接種後の重篤な心血管イベント（心筋炎，心膜炎を除く）の短期リスクを評価すること。

【デザイン】イベント依存の曝露と高いイベント関連死亡率に適応した自己管理ケースシリーズ法。

【設定】フランス、2020年12月27日～2021年7月20日。

【対象：患者】PE，急性MI，出血性脳卒中，虚血性脳卒中で入院した75歳未満の全成人（n = 73 325の全イベント）。

【測定方法】フランス国民健康データシステムとCOVID-19ワクチンデータベースとのリンクにより、心血管イベント（MI、PE、または脳卒中）による入院と、Pfizer-BioNTech、mRNA-1273（Moderna）、Ad26.COV2.S（Janssen）、ChAdOx1 nCoV-19（Oxford-AstraZeneca） のワクチンの1回または2回の接種を確認した。各心血管イベントの相対発生率（RI）は、時間性（7日間）を調整した上で、ワクチン接種後3週間における他の期間と比較して推定された。

【結果】Pfizer-BioNTech、Modernaのワクチンと重篤な心血管イベントの間に関連は認められなかった。オックスフォード-アストラゼネカ社製ワクチンの初回接種は、接種後2週間目の急性MIおよびPEと関連した（RI、1.29［95％CI、1.11～1.51］および1.41［CI、1.13～1.75］、それぞれ）。ヤンセンワクチンの単回接種後2週目のMIとの関連は否定できなかった（RI, 1.75 [CI, 1.16 to 2.62] ）。

【制限事項】ワクチン接種当日の注射と心血管イベントの相対的なタイミングを確認することはできなかった。また，心血管イベントに関連した外来患者死亡は含まれなかった。

【結論】18～74歳において、アデノウイルスベースのワクチンは、MIおよびPEの発生率の増加と関連する可能性がある。mRNAベースのワクチンと調査した心血管系イベントとの関連は認められなかった。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

フォシーガ：心筋梗塞既往、駆出率低下心不全合併でのベネフィット

SGLT-2iのなかでは選択性が高い類いで、可逆性が高い部類のフォシーガ
http://www.pmda.go.jp/drugs/2014/P201400016/670605000_22600AMX00528_F100_2.pdf

現在の所、心筋梗塞既往や心不全患者での臨床的エビデンスとして一歩リード？
クラス内比較したわけではないので、真の薬効差はわからないが・・・

DECLARE-TIMI 58 trial（主発表： published in the New England Journal of Medicine）にて2型糖尿病患者のdapagliflozin（フォシーガ）心不全ベネフィットは心筋梗塞・心不全既往ある駆出率低下心不全でベネフィットを示すと今年初めCirculation誌に同時2つ報告（ 心筋梗塞 3,500 名 　、駆出率低下心不全671名）されたがそのサブ解析が、 American College of Cardiology meeting （in New Orleans）で報告された



Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Previous Myocardial Infarction
Subanalysis From the DECLARE-TIMI 58 Trial
Remo H.M. Furtado, et. al.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996
Circulation. 2019;139:2516–2527
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996

心筋梗塞既往3,500人の報告で、主報告と異なり、過去の心筋梗塞のある人では総MACE（主要な有害な心臓イベント）の割合が16％減少し、しかも、直近の過去2年間に心筋梗塞のあった人ではさらに減少を示した。
現在、心不全の減少-心不全のための入院-は、ダパグリフロジンなどのSGLT2阻害剤全般的に見られ、ほぼすべてが心不全を軽減。
心筋梗塞既往でのMACEリスク減少はvery strong finding


Effect of Dapagliflozin on Heart Failure and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus
Eri T. Kato, M , et. al.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040130
Circulation. 2019;139:2528–2536
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040130

駆出率45％未満の心不全患者671名ではMACE及び心不全入院低下だけでなく、心血管死45％、総死亡率41％減少を示した


empagliflozin：EMPA-REG、canagliflozin：CANVAS試験と異なり、DECLARE TIMI-58は、心筋梗塞既往患者でのデータ、駆出率低下心不全患者でのデータに特化されており、"showing that these are groups that have considerably more benefit than the rest of the trial."とベネフィット明確と記載

引用：
https://www.medpagetoday.com/innovations-in-medicine/type-2-diabetes/81908

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サルコペニアをテーマにする講演もあるようだが、
bone fracture, bone healthへの悪影響にテーマの重点がうつってる気がするのだが・・・

The SGLT2 inhibitors are associated with enhanced blood glucose control as well as a reduction in all-cause mortality, myocardial infarction, heart failure admissions and renal replacement therapy (the good).
However, the SGLT2 inhibitors are also associated with increased genital and urinary tract infections (the bad),
and a rare, hard to diagnose, and potentially fatal condition (the ugly): euglycaemic diabetic ketoacidosis (euDKA).

ST上昇型心筋梗塞と好酸球減少

ST上昇型急性心筋梗塞における好酸球の分布変化は梗塞巣修復での役割以外、動脈内の血栓や炎症部位としての凝集など関連性が示唆され　一過性好酸球減少は心筋梗塞後の予後などのマーカーとなり得る


Eosinopenia as an Adverse Marker of Clinical Outcomes in Patients Presenting with Acute Myocardial Infarction
Mohammad Alkhalil,  et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.05.021
https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(19)30457-7/

序文
好酸球減少はいくつかの疾患状況において炎症のsurrogateと考えられている。ST上昇心筋梗塞、フォローにて好酸球減少が梗塞重症度マーカーと見なされている。
好酸球減少と梗塞巣重症度の相関性検討し、この相関性がST上昇型心筋梗塞後の長期的アウトカムを決定づけるか検討

研究方法
大規模単一センターPCI施行606名連続患者登録
光線級減少定義：再還流後2時間内のサンプルからの≪ 40 cells/mL
プライマリエンドポイント：脂肪・心筋梗塞・卒中・計画にない血管再建・心不全入院(3.5年間フォローアップ )

結果
65％で好酸球減少。
好酸球減少群は梗塞サイズ大きく(トロポニン値測定 2934 vs 1177 ng/L, P ≪ 0.001) 、左室収縮機能低下(心エコー測定 48% vs 50%, P = 0.029)）
好酸球数は、トロポニン値と駆出率とも弱い相関 (r = -0.25, P ≪ 0.001 r = 0.10, P = .017).
プライマリエンドポイントは好酸球減少患者で高率　 (28.8% vs. 20.4%; ハザード比 [HR] 1.49, 95% 信頼区間 [CI] 1.05 to 2.13, P = .023).

好酸球減少と左室収縮期重度機能障害の非一致が 症例の 55.6%に見られた

正常値と比較し、好酸球減少は非重症左室収縮期機能障害患者において臨床的アウトカム悪化と相関　 (24.1% vs 16.2%; HR 1.58, 95% CI 1.01 to 2.45, P = .044)するも重症左室機能障害患者では見られず 　(42.3% vs. 38.9%; HR 1.10, 95% CI 0.59 to 2.03, P = .77) (P ≪ .01 for interaction).

結論
好酸球減少は長期フォローアップ中臨床的アウトカム悪化の容易に施行できるマーカー

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序文Google翻訳

ST上昇型MIの病態生理学は、単に脂質蓄積に関連するものではありません。炎症はアテローム性動脈硬化症プロセスの重要な要素であることが認められています。
 インターロイキン（IL-6）や腫瘍壊死因子（TNF-α）などの炎症誘発性サイトカインと将来の心血管イベントとの間の強い関連性は、炎症シグナル伝達経路に取り組むことによってこれらのイベントを減らすことへの関心を呼び起こしました。
このようなアプローチは、急性心筋梗塞後の炎症カスケードの「上流」経路を標的とすることにより、臨床的利益の増加を実証することにおいて最近有望であることを示している。
CANTOS（Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcome Study）試験では、IL-1βに対するヒトモノクローナル抗体は、プラセボと比較して心血管イベントの相対リスクを15％減少させました。 CANTOS試験は、炎症を標的とすることの実現可能性を実証しただけでなく、急性プラーク破裂の局所的環境を超えた急性MIにおける全身性炎症成分の関連性を強化した。  それゆえ、全身性炎症のマーカーを同定することは、ST上昇型MI後の複雑な炎症過程へのさらなる洞察を提供する見込みがある。 

好酸球減少症は、敗血症および閉塞性肺疾患において研究されてきた炎症の新たな代用品である。  急性の炎症反応の間に、走化性物質の産生が好酸球減少症の引き金となり、これは死亡率の増加と関連しています。 好酸球は、顆粒球性白血球で、ST上昇型心筋梗塞後の心筋の修復を調節する役割を果たしているため、炎症性先天性免疫細胞と見なすことができます。梗塞サイズの大きさとその影響は短期間の追跡調査の間に限定されると考えられている。  しかし重要なことに、梗塞サイズと低好酸球などの炎症マーカーとの関係は、以前には研究されていない。梗塞サイズと好酸球減少症との間に何らかの不一致があると、梗塞の重症度がMI後の炎症状態の唯一の要因ではないこと、および特定の個人がより炎症にかかりやすい可能性があることが示唆される。この関係がSTセグメント上昇MI後の長期転帰に何らかの影響を与えるかどうかは、まだ決定されていない。

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IL-1βと好酸球の考察なかなか苦しい気がする


好酸球って　なにものなのだろう

SGLT2i:心筋虚血時ブドウ糖代謝→ケトン体/FFA/BCAA代謝利用へ代謝シフト

SGLT-2阻害剤、エンパグリフロジン(ジャディアンス）はブタモデルにおいて心筋代謝をブドウ糖から他のエネルギー効率の良い代謝、ケトン体・遊離脂肪酸・BCAAへシフトさせ、血糖降下作用外で心筋保護作用を示す。







Empagliflozin Ameliorates Adverse Left Ventricular Remodeling in Nondiabetic Heart Failure by Enhancing Myocardial Energetics
Carlos G. Santos-Gallego, et al.

Journal of the American College of Cardiology Volume 73, Issue 15, April 2019
DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.056
http://www.onlinejacc.org/content/73/15/1931

背景 2型糖尿病対象のEMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial上のエンパグリフロジンの心へのベネフィットは血糖降下作用だけでは説明できない

目的 仮説：エンパグリフロジン心へのベネフィットは、心筋fuel metablosimとして糖からケトン体へswitchingして、心筋エネルギー産生改善効果をもたらすのではないか？

方法　心不全を非糖尿病豚(n=14)で左前下行枝近位2時間バルーン閉塞にて誘発。動物をランダム化2ヶ月(エンパグリフロジン vs プラシーボ）。心MRIと3-Dエコーにて評価。
心筋metabolite consumptionを冠動脈及び冠状静脈洞から疑似採血採取にて解析。
心筋サンプルで分子学的評価。非心筋梗塞豚と比較。


結果　両群とも同じ初期心筋障害であったが、エンパグリフロジン群では対照群に比較し、2ヶ月後障害的remodeling緩和(左室筋量、左室拡張減少、左室sphericity減少)
左室収縮機能(左室駆出率、心臓超音波-評価strain)改善、neurohormonal activationも改善。
非心筋梗塞と比較した対照群では心筋ブドウ糖消費増加し、主にそれは嫌気的解糖によるもので、一方遊離脂肪酸及びBCAA利用減少
エンパグリフロジン治療豚はブドウ糖消費せず(心筋ブドウ糖摂取及びブドウ糖関連酵素の減少）、代わりに、ケトン体、遊離脂肪酸、BCAA利用へswitchがなされた(3つの代謝対の心筋摂取増加、これら酵素の発現・活性亢進し、これがケトン体/遊離脂肪酸/BCAA代謝増加を示唆）
エンパグリフロジンは心筋ATP contet増加し、心筋仕事効率促進した

結論 非糖尿病ブタモデルでエンパグリフロジンは不利な心筋リモデリングや心不全を緩和を示し、心筋fuel utilizationをブドウ糖利用からケトン体、遊離脂肪酸、BCAA利用へswitchし、心筋のenergeticsを改善し、不利な左室リモデリングを緩和する

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”健常心筋のエネルギー源は主に脂肪酸のβ酸化に依存していますが、虚血や低酸素状態になるとブドウ糖を利用した解糖系へ移行 ”する。
この研究で代謝機構の変化、すなわち "fuel hypothesis"：SGLT2iの心筋保護作用メカニズムが示唆。心不全での"glucocentric metabolism"という不適合(maladaptive)があり、それを改善するメカニズムの説明の一つとなるらしい

STEMIへのステント後 SuperSaturated Oxygen (SSO₂) therapy system

STEMIへのステント後 SuperSaturated Oxygen (SSO₂) therapy system

目的： "The superoxygenated blood helps reduce capillary swelling to restore blood flow to surrounding tissue and decrease infarct size"

AMIHOT 2で、MACE増加傾向あり
承認後退したように見えたが、IC-HOT研究で、安全性データ、プライマリエンドポイントリスク増加なしで承認へ
http://www.therox.com/wp-content/uploads/2019/04/TherOx-FDA-Approval-Release-04-02-2019-FINAL.pdf

FDA承認
https://www.medscape.com/viewarticle/911365

During SSO2 therapy developed by the Irvine, Calif., biotechnology company TherOx Inc., saline is drawn into a chamber in a disposable cartridge inserted into the treatment system. Supersaturated oxygen is sprayed into a second chamber and mixed with the saline. 

The patient's blood is circulated through a third chamber where it mixes with the SSO2 saline. The blood-oxygen-saline solution is then directed by catheter into the patient's coronary artery where it infuses the capillary bed and surrounding heart tissue. The procedure takes about one hour.

https://www.medgadget.com/2013/10/super-saturated-ozygen-therapy-to-treat-heart-attack-patients-interview.html


適応症例： anterior STEMI and proximal or mid‐LAD occlusion presenting within 6 hours of symptom onset

Evaluation of intracoronary hyperoxemic oxygen therapy in acute anterior myocardial infarction: The IC‐HOT study
Shukri W. David, et al.
First published: 28 September 2018
https://doi.org/10.1002/ccd.27905
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ccd.27905
Median [interquartile range] infarct size was 24.1% [14.4%, 31.6%] at 4 days and 19.4% [8.8%, 28.9%] at 30 days.

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re-perfusion injury (damage)が思い浮かぶのだが・・・

脚ブロック・ペーシングリズム時の心筋梗塞診断：Sgarbossaクライテリア

脚ブロック時のST上昇型心筋梗塞診断において、Sgarbossaクライテリアの適応は常識化してきたようだが、dual-chamber pacingにおてはどうか？

まだ、十分評価されてないとのこと

症例報告から解説している


Enhancing the Sgarbossa Criteria for the Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction
Timothy F. Simpson,et al.
Author Affiliations Article Information
JAMA Intern Med. Published online February 11, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7993

Take-Home Points

• 心筋虚血評価にあたって、全ての心電図誘導に集中する必要がある。特に注意すべきは寝室ペーシング患者おいてはnativeなQRS波形
• 検証被検者ではSgarbossaクライテリアは比較的特異性は高いため伝導異常のある場合急性STEMI診断上有用である。しかし、感度が低く、NPVとしてはpoor。Smithらの終始繪クライテリアにて感度増加する
• Sgarbossaクライテリア適応は両室ペーシングリズムの 場合十分評価されておらず、信頼性評価不十分
• T-波陰性化は病的寝室脱分極後生じる場合がある

Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule
Presented at the Society for Academic Emergency Medicine, June 2010, Phoenix, AZ; and the American Heart Association, November 2008, New Orleans, LA.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(12)01368-6/pdf


Replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than 0.25 greatly improves diagnostic utility of the rule for STEMI. An unweighted rule using this criterion resulted in excellent prediction for acute coronary occlusion. [Ann Emerg Med. 2012;60:766-776.]

左室ブロックSmith修正Sgarbossaクライテリア：Smith-Modified Sgarbossa’s Criteria for MI in Left Bundle Branch Block
https://qxmd.com/calculate/calculator_487/smith-modified-sgarbossa-s-criteria-for-mi-in-left-bundle-branch-block

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検診で毎年心電図異常：脚ブロックってのは取り扱いに困る

心筋梗塞：クリスマス・新年休暇はリスク高く、イブが最大

既知：西洋社会では、クリスマスと新年休暇に心筋梗塞による死亡・入院のピークがある
心筋梗塞は、フットボールチャンピオン大会、ハリケーン、株式暴落と関連する
情緒的ストレス、身体活動、ライフスタイル変化が心筋梗塞のonsetに影響を与えることが推測される

今回研究知見：16年間の大規模研究で、心筋梗塞の最大リスクはクリスマス/新年休日、夏休日にあり、イースター休日では相関無し
クリスマスイブや、75歳超の高齢、糖尿病冠動脈疾患ある場合リスク高い。




Christmas, national holidays, sport events, and time factors as triggers of acute myocardial infarction: SWEDEHEART observational study 1998-2013
BMJ 2018; 363
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4811 (Published 12 December 2018)
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4811

目的：心筋梗塞のトリガーとしての概日リズムの観点、国民の休日、主要スポーツイベント
研究デザイン：後顧的観察研究：SWEDEHEART：スウェーデン国内CCUレジストリー

SWEDEHEART 283,014症例（1998−2013）、症状発症は全症例、直近分数時間は88％

クリスマス/新年、イースター、夏休日、FIFA World Cup、UEFA European Championship、冬季・夏季オリンピックゲーム

休日前後2週間を対照期間とし、スポーツイベントに関しては1年前のトーナメント前後同時期を対照とする

概日・circaseptan rhythm（7日周期）解析を日曜・24:00を参照日・時間として比較

発生頻度比率はカウント回帰モデルで解析

主要アウトカム・測定：心筋梗塞の日々カウント


クリスマスと夏休日は心筋梗塞高リスクと関連 (発生頻度比率 1.15, 95% 信頼区間 1.12 to 1.19, P<0 .001="" 1.07="" 1.18="" p="" to="">
相関リスク最大は、クリスマスイブ(1.37, 1.29 to 1.46, P<0 .001="" p="">
イースター休日やスポーツイベントではリスク増加なし


リスクのcircaseptan とcircadian variation は早朝と月曜日リスク高い

75歳以上、糖尿病患者、冠動脈疾患患者で特にリスク深まる


結論：16年間近似分記載症状発症の分かる心筋梗塞入院をカバーする国内リアルワールド研究で、クリスマス、夏休日が最も心筋梗塞リスク高まり、高齢者、疾患を有する場合、脆弱な婆愛に外的トリガーとなる

心筋梗塞心原性ショック：ノルアドレナリン vs アドレナリン投与

ボスミン（アドレナリン）の御用向きは、ACLS、アナフィラキシーショック・喘息など
ノルアドレナリンに冠して、日本のガイドラインでも心原性ショックでノルアドレナリン記載されていると思う。


意外なのは、“エピネフリン（アドレナリン）とノルエピネフリン（ノルアドレナリン）の共通点は多いが、心筋梗塞時心原性ショックでは互換性がない”と今更感があるが、実地的立証がなされてなかったよう・・・


57名の患者で2つの昇圧剤を使用し同様の昇圧、CI増加をもたらしたが、エピネフリンは不応性難治性ショック発生増加をもたらす。

意外だが・・・

心原性ショックを伴う心筋梗塞へ、種別毎昇圧剤には特異的作用があるのだろうが、比較トライアルなされて折らず、介入データ無かったとのこと
前向き二重盲検多施設ランダム化研究比較

Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction
Journal of the American College of Cardiology
Volume 72, Issue 2, July 2018
DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.051
http://www.onlinejacc.org/content/72/2/173

プライマリ有効性アウトカム：cardiac index evolution
プライマリ安全性アウトカム：occurrence of refractory CS
Refractory CS ＜不応性心原性ショック＞定義：低血圧持続、終末臓器還流不全、高乳酸血症、 inotrope や vasopressor 高投与

結果：57名を2つの研究arm(エピネフリン、ノルエピネフリン）にランダム化
プライマリ有効性エンドポイントとして、心拍出量指標効果＜ベースライン0時間→72時間>で同様 (p = 0.43)
主要安全性エンドポイントにて、不応性ショック頻度エピネフリン群で多い　(10 of 27 [37%] vs. norepinephrine 2 of 30 [7%]; p = 0.008) 、そのため早期このトライアル中止となった
心拍(2時間後→24時間後)は有意にエピネフリン群で高いが、ノルエピネフリンでは変化無し (p ＜ 0.0001)

代謝変化のいくつかはノルエピネフリンに比べ、エピネフリンで好ましくない結果があり、2時間→24時間にて、心臓double product増加  (p = 0.0002)、乳酸アシドーシス増加 　 (p < 0.0001)



結論：急性心筋梗塞による心原性ショック患者において、エピネフリンは、ノルエピネフリンと同様の動脈圧や心拍出指数増加を示す昇圧効果があるが、治療不応性ショック頻度が多くなる
　 (Study Comparing the Efficacy and Tolerability of Epinephrine and Norepinephrine in Cardiogenic Shock [OptimaCC]; NCT01367743)

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ACLSでも以下注意書きが書かれている
https://acls-algorithms.com/acls-drugs/acls-and-epinephrine/

Epinephrine should be used with caution in patients suffering from myocardial infarction since epinephrine increases heart rate and raises blood pressure. This increase in HR and BP can increase myocardial oxygen demand and worsen ischemia.

急性心筋梗塞予後因子：入院時血糖/HbA1ｃ

入院時の血糖増加は急性心筋梗塞患者で観察されることが多い。独立した予後因子となるらしい。この急激な血糖増加が直接心筋障害へ影響を与え、直接予後に関係するのかは不明。causal linkについて、急性血糖増加とトロポニンIピーク値、、予後悪化は寄与要素補正後相関性有り

糖尿病無既往群では急性高血糖が、糖尿病既往群ではA/C glycemic ratioがプライマリアウトカム（入院死亡、急性肺水腫、心原性ショック）とより強く関連
true stress hyperglycemiaの良い指標だと著者等




Prognostic Value of the Acute-to-Chronic Glycemic Ratio at Admission in Acute Myocardial Infarction: A Prospective Study
Giancarlo Marenzi,  et al.
Diabetes Care 2018 Jan; dc171732. https://doi.org/10.2337/dc17-1732
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/01/29/dc17-1732

【目的】急性高血糖は急性心筋梗塞(AMI)の強力予後悪化要素。入院時のみの血糖値そのものより、急激に血糖増加したその変化が重要。急性・慢性血糖レベルの複合比較の方が入院時血糖単独より良い予後推定となるか検証

【研究デザイン・メソッド】前向き、入院時血糖と、推定平均慢性血糖値(mg/dL)として以下の公式採用　: [(28.7 3 glycosylated hemoglobin %) 2 46.7]し、  acute-to- chronic (A/C) glycemic ratioを計算、AMI連続患者 1553名(平均 ± 65 ± 13歳）
プライマリエンドポイントは、入院死亡率・急性肺水腫、心原性ショックの組み合わせ

【結果】プライマリエンドポイントは、A/C glycemic ratio3分位毎平行に増加 (5%, 8%,  20%, ; P for trend <0 .0001="" p="">troponin I ピーク値とパラレルに増加 (15 6 34 ng/mL, 34 6 66 ng/mL, and 68 6 131 ng/mL; P < 0.0001)
多変量解析にて、A/C glycemic ratioは、プライマリエンドポイント、troponin Iレベルと重要寄与要素補正後も独立因子として残存
再分類解析にて、A/C glycemic ratioは、入院時血糖値単独と比べ、プライマリエンドポイント推定強力最良検出性を示した  (net reclassification improvement 12% [95% CI 4–20%]; P = 0.003)、特に糖尿病患者において強力 (27% [95% CI 14–40%]; P < 0.0001)

【結論】糖尿病患者において、A/C血糖比は、院内合併症の予後推定として入院時血糖値より優秀

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stress hyperglycemiaという名称
血中血糖増加が、酸化ストレス、炎症、血管内皮機能障害を生じ、凝固系活性化、虚血preconditionの増悪をもたらす
実験的にも急性高血糖は、myocardial salvage index(MRI測定）低下と関連するが詳細は不明。　

酸素投与：卒中後ルーチン使用も不用？

ESCで報告のあった、DETO2X-AMI研究

Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction
Robin Hofmann,et al,., for the DETO2X–SWEDEHEART Investigators
N Engl J Med 2017; 377:1240-1249September 28, 2017

急性心筋梗塞後の酸素飽和度90％以上の症例に対し、酸素６L/分×（6時間〜12時間）投与にて1年後全原因死亡率、心筋梗塞再入院、心筋障害の範囲、他のアウトカム変化無し

故に、酸素低下してない急性心筋梗塞患者への酸素投与は積極的根拠ないことが明らかになった

さらに、脳卒中


Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute StrokeThe Stroke Oxygen Study Randomized Clinical Trial
Christine Roffe,  et al. ; for the Stroke Oxygen Study Investigators and the Stroke OxygenStudy Collaborative Group
JAMA. 2017;318(12):1125-1135. doi:10.1001/jama.2017.11463 



卒中時ルーチンの予防的酸素投与は９０日目の死亡率軽減・機能障害に効果あるか？
単盲検ランダム化臨床トライアル、８００３名の急性卒中登録
持続酸素投与７２時間　n=2668、夜間酸素投与 21時から7時まで n=2667、対照 n=2668

酸素はもしベースラインの酸素飽和度93％以下なら経鼻３L/分、93％超なら２L/分とした

プライマリアウトカムは、修正Rankin Scale スコア（障害程度　０：無し〜６：死亡、MCID　1点）：90日めにアンケート票か（覚醒時、assessorは盲検下）


8003名(男性 4398 (55%)、平均[SD]年齢 62[13]歳； 中央値National Institutes of Health Stroke Scale score, 5、ベースライン酸素飽和度平均 96.6%)
プライマリアウトカム情報利用可能 7677 (96%)

良好アウトカム(順序ロジスティック回帰分析 ordinal logistic regression)は、
酸素投与 vs 対照 0.97 (95% CI, 0.89 to 1.05; P = .47)
持続酸素投与 vs 夜間酸素投与  1.03 (95% CI, 0.93 to 1.13; P = .61)

サブグループは酸素からの利益性同定できず

重大副事象1つ以上は、持続酸素投与 348 (13.0%)、夜間酸素投与 294 (11.0%)、　対照　322 (12.1%)

有意な有害性は同定されず

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 対象は軽症とは言えないようなので、以下のガイドラインの記述変わるか？

発症後24時間以内の脳卒中患者に100％酸素 3 L/分を入院後24時間投与しても、1 年間

の生存率は対照と差がなかった。また機能障害スコアなどの改善度にも差がなかった。しかし、有意ではないが、重症の脳卒中では酸素投与群のほうが生存率がやや良かった。重症の脳卒中患者に対する酸素投与について結論を出すには、さらに研究が必要である

http://www.jsts.gr.jp/guideline/006.pdf

酸素投与に関する議論も昔からあるなぁ・・・酸素飽和度を”サーチ”と呼ぶアホが多い地域に住む私