ナトリウム摂取 高血圧患者のみ減塩有効、 極端なNa摂取制限は高血圧有無にかかわらず有害

1960年代秋田では食塩27g/日(Na 10.6/d相当）で

アラスカ・エスキモーは 食塩 4g/日(Na 1.45 g/d相当）という

極端なばらつきがあった。

http://www.who.int/dietphysicalactivity/Elliot-brown-2007.pdf

しかし、アラスカ・エスキモーは、アラスカ在住白人より虚血性・出血性共に卒中死亡率高い

Am J Public Healthv.99(11); Nov 2009PMC2759800

食塩摂取は少ないほどよいということはなさそうではある。

万人に極端なナトリウム制限するな　・・・　米国CDC専門家委員会

http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/05/cdc.html

ナトリウム摂取とJ字現象（U字現象）に関して、以前から指摘がある

４つの大規模研究データを利用して、高血圧有無の群別でも検討

Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies
for the PURE, EPIDREAM and ONTARGET/TRANSCEND Investigators
The Lancet, Published Online: 20 May 2016
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30467-6

【背景】尿中ナトリウム排泄おt心血管イベント・死亡率の相関について、U現象の報告いくつかある。高血圧有無でこれら相関のばらつきがあるかも不明。ナトリウム摂取と心血管疾患イベントと全死亡率の相関が高血圧状態で左右されるかを検討する目的

【方法】プール化解析、133,118名の被検者(高血圧63,559名、高血圧な市　69,559名)、年齢中央値　55歳(IQR 45-630)、49ヶ国の4つの大規模前向き研究と24時間尿中ナトリウム排泄量推定(摂取量グループレベル測定評価)

死亡・重大心血管疾患イベントの組み合わせアウトカム:4.2年間(IQR 3.0-5.0)、血圧

【所見】　ナトリウム摂取増加と、高血圧での収縮期血圧増加は相関　(ナトリウム摂取1g増加毎2.08 mm Hg変化) vs 高血圧なし (ナトリウム摂取1g増加あたり　1.22 mm Hg 変化; pinteraction<0 .0001="" blockquote="">

高血圧患者(イベント　6835)において、

ナトリウム排泄7g/日以上　(高血圧患者中7060 [11%] : hazard ratio [HR] 1.23 [95% CI 1.11–1.37]; P < 0.0001) 

 3g未満排泄  (7006 [11%] of population with hypertension: 1.34 [1.23–1.47]; P < 0.0001)

 ともに4-5g/日に比べリスク増加と関連　 (参照:高血圧患者25%)

 

高血圧無し(3021イベント) において、4-5g/日(高血圧無し住民、18,508 [27%])に比べ 、  

ナトリウム排泄高値(高血圧なし、7g以上/日 6271 [9%]住民では、プライマリ組み合わせアウトカムと相関せず; HR 0.90 [95% CI 0.76–1.08]; p=0.2547)

一方、3g未満/日では、リスク増加と有意な相関　(高血圧なし、7547 [11%] 住民　; HR 1.26 [95% CI 1.10–1.45]; p=0.0009)

【解釈】中等度ナトリウム摂取に比べ、高ナトリウム摂取は心血管イベント・死亡リスク増加と相関　(正常血圧者においては相関性認めず)

一方、ナトリウム摂取低レベルの場合は、高血圧の有無を問わず、心血管イベント・死亡リスク増加と相関

これらデータから、ナトリウム摂取低下は、高ナトリウム食高血圧患者のにのみ、ベストターゲットと言える

Funding

Full funding sources listed at end of paper (see Acknowledgments)

欧州学会共同低ナトリウム診断・治療ガイドライン

Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia
EJE: Clinical and translaiona endocrinology from around the globe
doi: 10.1530/EJE-13-1020 Eur J Endocrinol March 1, 2014 170 



European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)、European Society of Endocrinology (ESE) 、European Renal Association、European Dialysis and Transplant Association (ERA–EDTA)、European Renal Best Practice (ERBP)など集中治療・内分泌分野・腎臓関連学会の、診断アプローチ、治療のClinical Practice Guideline

無料フルテキスト→http://eje-online.org/content/170/3/G1.full

---

低張性低ナトリウム血症　ｖｓ　非低張性低ナトリウム血症除外

補正血中Na⁺：（測定値）Na + 2.4　
× （(血糖 mg/dL-100 mg/dL)/100 mg/dL)

---

血中浸透圧増加/低ナトリウム血症を生じる【effecitve osmole】
等張性・高張性

e.g.) ブドウ糖、マニトール、グリシン、ヒスチジン・トリプトファン・ケトグルタール酸、高張性造影剤

血中浸透圧増加するも、低ナトリウム血症を生じない【ineffective osmole】
等調整・高張性

e.g.) 尿素、アルコール、エチレングリコール

偽性低ナトリウム血症（検査上の問題で異常）を生じる内在性

e.g.) 中性脂肪、コレステロール、蛋白、免疫グロブリン注射、モノクローナルγグロブリン血症

---

 鑑別のため何をすべきか・・・まずは尿スポット試料の浸透圧解釈で、尿中Na濃度との合わせ解釈必要。

We recommend interpreting urine osmolality of a spot urine sample as a first step (1D).


 If urine osmolality is %100 mOsm/kg, we rec- ommend accepting relative excess water intake as a cause of the hypotonic hyponatraemia (1D).


If urine osmolality is O100 mOsm/kg, we rec- ommend interpreting the urine sodium concen- tration on a spot urine sample taken simultaneously with a blood sample (1D).


If urine sodium concentration is %30 mmol/l, we suggest accepting low effective arterial volume as a cause of the hypotonic hyponatraemia (2D).


If urine sodium concentration is O30 mmol/l, we suggest assessing extracellular fluid status and use of diuretics to further differentiate likely causes of hyponatraemia (2D).


We suggest against measuring vasopressin for confirming the diagnosis of SIADH (2D).

---

診断の流れ

米国：減塩徹底でで、10年で50万名の死亡回避

年間4％ずつナトリウム消費量をカットしておき、10年間に1日 2,200mgまで減らせば27万5千名から50万5千名の死亡を回避できるというカリフォルニアサンフランシスコの大学の報告。

シミュレーションだが、減塩運動で、50万名程度の死亡数を減少することができるという ・・・　


日本では、介入ターゲットがいい加減になってしまったメタボ健診などやめて、介入意図の明確な減塩運動に変えた方が良いのでは・・・とも思うが・・・



でも、ナトリウム量で2.2gといってもかなり厳しいのでは？
極端な減塩はかえって危険という話もあったし・・・

”なんでも減塩に対し疑問”　非高血圧：尿中ナトリウム排泄低下は心血管死亡リスク増加と関連　 2011年 05月 05日

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・


"Mortality benefits from US population-wide reduction in sodium consumption: Projections from 3 modeling approaches"  
 Coxson PG, et al
Hypertension 2013; 61: 564-570. 

コンピュータシミュレーションで、住民的な食事中ナトリウム減量による死亡率ベネフィット推定

３つのことなるアプローチで今後10年の減塩効果をモデル化し検討


・　心血管疾患死亡率への直接の影響エビデンスを組み入れ　 (method 1)
・　降圧治療ランダム化トライアル治験で観察される血圧変化による間接的効果 (method 2)
・ 疫学的研究 (method 3)

以上の３つの異なるモデル化アプローチを同様のシナリオに用いる

・　シナリオ A：10年間で40％徐々に均等に減少
・　シナリオ B：住民ベースで平均2.2g/日に到達するよう、10年間で40％減少維持
・　シナリオ C：10年間即座に1.5g/日に減少し10年間維持

今後10年で徐々に減塩を勧める（シナリオA）ことでも広汎な公衆衛生上の改善をもたらし、かなりの健康ベネフィットをもたらす
３つのモデル横断的に28万から50万名の死亡減少をもたらす

即時減塩プロジェクションは、10年間に70万から120万の死亡減少をもたらす

３つの異なる仮説モデルで、減塩による健康ベネフィットは重大である。

常染色体優性遺伝嚢胞腎：サムスカの腎障害進行抑制

導入時連日採血及び臨床的観察が義務づけられ例外を除いて入院導入せざる得ない薬剤なので、無床診療所では無縁なのかもしれないが、私の所では、“サムスカ”（トルバプタン）を頻用せざる得ない状況が益々増加している。また、長期連用情報せざるえない症例も存在し、医薬品情報を常に欲している状況である。



サムスカをＡＤＰＫＤに使用し、腎障害悪化抑制に働くという報告がある


常染色体優性遺伝嚢胞腎（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease:ADPKD）は、疼痛、高血圧、腎不全と合併多く、前臨床的研究にて、 vasopressin V2-receptor antagonistが嚢胞進行を抑制し、腎機能減少を緩徐化する可能性が示唆されていた。

Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
Vicente E. Torres, et. al.
for the TEMPO 3:4 Trial Investigators
NEJM November 3, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1205511
第Ⅲ相多施設二重盲検3年間トライアル　1445(18－50歳）ADPKD・総腎容積750ｍＬ以上eGFR 60ml/min以上を対象

プライマリアウトカムは総腎容積年間変化量
セカンダリエンドポイントは、臨床的進行（腎機能・腎臓痛・高血圧・アルブミン尿悪化を定義）、腎機能低下率

3年間において、総腎臓容量はトルバプタン群で2.8％(95％信頼区間[CI], 2.5-3.1)増加　ｖｓ　プラシーボ群 5.5%(95% CI, 5.1 - 6.0; P<0 .001=".001" br="br">
複合エンドポイントはトルバプタン群はプラシーボより良好　(44 vs. 50 イベント/ 100 フォローアップ年, P=0.01)、腎機能悪化率低下(2 vs. 5 events  イベント/ 100 フォローアップ年, P<0 .001=".001" 100="100" 7="7" nbsp="nbsp" p="0.007)<br" vs.="vs.">トルバプタンは、腎機能低下緩徐と相関　 (sCr値逆数, −2.61 [mg/mL]⁻¹ /年 vs. −3.81  [mg/mL]⁻¹ /年; P<0 .001=".001" br="br">
トルバプタン群でADPKD関連副事象イベント数減少するが、薬剤中止に関与する(23%, vs.プラシーボ群 14% )、aquaresis（自由水利尿：自由水排泄増加）関連イベント増加し、ADPKDと関連しない肝臓副事象増加を認めた

---

経口バソプレシンV2-受容体拮抗剤を低ナトリウム血症全般に使用した臨床トライアル  2006年 11月 15日