敗血症の乳酸血症の病態：乳酸管理のやり方

高尿酸血症は敗血症重症度と相関し、敗血症と確定した場合、酸素運搬脳障害より、組織酸素utilizationによる場合が多い。
ただし、acidemia(血液の酸化)の場合は腎機能障害時に存在し、この指標は、無乳酸base excessにより、即、判断可能である。

故に、過剰乳酸の産生源に従い、fluid resuscitation戦略を講じる必要がある。

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高乳酸血症は重症患者において有害転機と関連しており、敗血症の最強力アウトカム指標でもある。但し、起因要素として、例えば、酸素供給不足(組織低酸素)、末梢性shunting、ストレス、アドレナリン刺激亢進などだが、どの程度の比率で生じてるか、また相対的重要性鑑別検討は不十分であった。さらにacidemiaの有無にかかわらず高乳酸血症が生じるがこのvariationについての理由づけも不明。これらの疑問対応のため、乳酸の病態生理学的解釈を提案する。ALBIOS研究に由来した概念的解釈

Caironi P, et. al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. The New England journal of medicine 2014; 370: 1412-1421.  

高乳酸血症は、ScvO₂高値、低値両者で生じ、腎障害の有無が最終的に血中乳酸値のpHへの影響を決定づける”

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Understanding Lactatemia in Human Sepsis. Potential Impact for Early Management
Luciano Gattinoni , et. al.
AJRCCM Vol. 200, No. 5  Sep 01, 2019
https://doi.org/10.1164/rccm.201812-2342OC     
PubMed: 30985210
Received: December 17, 2018 Accepted: April 11, 2019



ALBIOS研究の被験者 1741名のPost-Hoc解析
乳酸濃度とScvO₂の6分位比較

 ‘alactic base excess’定義：“乳酸と標準base excessの合計”

標準BE(mmol/L)=(HCO₃^--24.8 mmol/L0+16.2 mmol/L*(pH-7.4)

測定値：臓器障害重症度スコア、肝臓・代謝・心臓・腎臓機能の生理学的変数、90日間死亡率

結果：
ScvO₂ 70%未満は患者の35％のみ
死オブ率、臓器障害スコア、乳酸値は、ScvO₂第１、第６・６分位で最も高値
乳酸値は死亡率と強く相関するが、
腎障害(sCr 2mg/dL超)の場合のみ、acidemiaと関連する、それは負のalactic base excessにより迅速に検知される。
逆にalactic base excessの正の価値は水分バランスの相対的減少を示唆する。

SID: Strong Ion Difference ; 主にNa+、Cl-で、ほぼ 42 mmol/L等量

 To maintain the electroneutrality these charges must be neutralized by an equal amount of negative charges which are provided by the dissociated forms of the buffers, (i.e HCO3-, Albumin-, H2PO4-). Therefore, the buffer base is equal to SID and amounts in normal conditions to 42 mmol/l.
If an abnormal strong acid (e.g., lactic acid, dissociated in lactate + H+) is added to the plasma the strong ion difference decreases accordingly. As an example, if 10 mmol/l of lactate are added to the plasma, the SID will decrease from 42 to 32 mmol/l. This will reduce the buffer concentration from 42 to 32 mmol/l. Indeed, a part of HCO3- will become CO2 + H2O, the albumin- will become albumin and the HPO4-- will become H2PO4-.
The Base Excess, introduced by Siggaard – Andersen is nothing else than the difference between the amount of buffers actually present and the normal amount of buffers present at pH 7.40 (42 mmol/l).

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乳酸シャトル理論に基づき、解糖代謝産物としての乳酸はブドウ糖代謝の鍵であり、嫌気的代謝の結果という考えが置換されつつある。ブドウ糖分子全部が細胞質内に入り、乳酸に代謝され、最終的には酸化されCO2と水となる、乳酸産生が酸化能を超える状況、例えば、過剰なβアドレナリン刺激、チアミン不足、呼吸鎖障害、酸素不足だと過剰な乳酸が細胞外へ排出輸送され、水素と結合。血中乳酸増加によるpH減少は腎臓で感知され、尿中SIDを減少させ、血中pHを正常に保つよう機能する。

非機能性代謝unitで乳酸産生される速度が機能的活性化代謝unitとしての乳酸産生速度と＝場合、乳酸の血中濃度はプラトーとなる。多くの臓器、特に肝臓は、循環中乳酸を“消去”し、機能的代謝unitの酸化速度が乳酸のinputに応じ増加する。透析中では外因性乳酸inputと酸化に強い相関が見られる。　従って、敗血症では、乳酸の増加により機能的代謝unitの乳酸酸化能力は増加すると仮定できる。non-esterified fatty acidも同様の挙動を示し、増加に伴い酸化速度が増す。

乳酸クリアランス：COPD急性増悪入退院判定に使う

以下の論文の乳酸クリアランス：
(LactateED Presentation − Lactate6th hour) × 100 / LactateED Presentation
(Nguyen et al.)

6時間の乳酸値推移をみて、入退院判定


The value of lactate clearance in admission decisions of patients with acute exacerbation of COPD
Uğur Durmuş et al.
American Journal of Emergency Medicine
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.11.002

495名の患者検証後397名除外
入院 53名(54.1%)、退院 45(45.9%)

乳酸クリアランス中央値
入院　−11.8% (95% CI: −50.0 to 34.5)
退院　14.7% (95% CI: −11.3 to 42.3)

群間差中央値は 26.5% (95% CI: 0.6 to 52.4).

多変量解析にて、Δ乳酸値で入院必要性推定可能 (OR: 0.91, 95% CI: 0.85 to 0.97)

人間が考える、乳酸の意義ってのも歴史的推移あり・・・興味ぶかい

乳酸値の意義として

shock, sepsis, cardiac arrest, trauma, seizure, ischemia, diabetic ketoacidosis, thiamine, malignancy, liver, toxins, overdose, and medication

他、ARDS, ALIもあるようだが、COPD急性増悪は珍しい