中等度重度ARDS；食道内圧モニタリングPEEP設定は従来のエンピリカルPEEP設定優位性認めず

人工呼吸による肺障害(ventilator-induced lung injury (VILI))を最小化するためのアプローチは、１回換気量を少なく設定するなど行われているがPEEP設定については不明な部分が多い
PEEPタイトレーションの一つ食道内圧モニタリングにての先行報告(EPVent)があり、その実証臨床トライアル

結果的には否定的　“Optimizing” PEEPは未だ不明



結論：中等度・重度ARDS患者において、P_ES ガイド化PEEPは従来のエンピリカルPEEP-F_IO2と比較して、死亡・生存者人工呼吸不要日数組み合わせイベントに差を認めず、有効性明らかではなかった。



Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With an Esophageal Pressure–Guided Strategy vs an Empirical High PEEP-Fio2 Strategy on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial 
Jeremy R. Beitler, MD, MPH; Todd Sarge, MD; Valerie M. Banner-Goodspeed, MPH; et al

JAMA. Published online February 18, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0555

第2相RCT米国内14病院多施設、200名、16歳以上中等度・重症ARDS: PaO₂:FiO₂ 200mm Hg以下)
2012年10月31日〜2017年9月14日まで登録、長期フォローアップ 2018年7月30日まで

介入：P_ES ガイド化PEEP　 vs エンピリカルPEEP-F_IO2 (n 102 vs 98)

プライマリアウトカム：ランク化複合スコア(死亡とday 28の生存人工呼吸不要日数）
事前設定セカンダリアウトカム：28-day死亡率、生存人工換気不要日数、レスキュー治療必要性）

結果： 200名登録(平均[SD]年齢, 56 [SD 16 ]歳、女性 46%、28day フォローアップ完遂
プライマリ複合エンドポイントでは治療群有意差無し
(P_ESガイド化PEEPの相対的良好アウトカム確率: : 49.6% [95% CI, 41.7% to 57.5%]; P = 0.92)
28日時点死亡：P_ES;-ガイド化PEEPの良好割り付け 33/102 vs エンピリカルPEEP-PIO₂ 30/98(30.6%)
(リスク差,1.7% [95% CI, −11.1% to 14.6%]; P = 0.88)

生存者間人工換気不要日数でも有意差無し　(中央値 [IQR]: 22 [15-24] vs 21 [16.5-24] days; 差中央値, 0 [95% CI, −1 to 2] days; P = .85).

P_ES-ガイド化PEEP患者は、レスキュー治療確率低いy (4/102 [3.9%] vs 12/98 [12.2%]; リスク差, −8.3% [95% CI, −15.8% to −0.8%]; P = 0.04)

7つの他の事前設定セカンダリアウトカム項目についてどれも有意差無し

副事象としてはgrossな圧損傷、P_ES-ガイド化PEEP 6名 vs エンピリカルPEEP-FIO₂ 5名

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ちなみに、設定法をいつもの如く手抜きGoogle翻訳

PES-Guided PEEP Group

PEEPは、少なくとも1日1回評価され、呼気終末PLを0〜6 cm H2Oの間に維持するために必要に応じて調整され、PEEPがPESによって推定される胸腔内圧よりも低くなることも実質的に超えることもない。 経験的なPL-FIO2表を使用し、酸素化目標を維持した最も低いPL-FIO2の組み合わせを目標とした。
一回換気過多を軽減するために、吸息終末期のPLが20 cm H2Oを超えた場合、VTは4 mL / kgの予測体重（PBW）まで減少しました。 重度の呼吸困難または酸血症では、吸息終末PLが20 cm H2O以下のままであれば、VTを最大8 mL / kg PBWまで上昇させることができた。
0.5以下のFIO2で0の呼気終末PLがいったん24時間許容されると、患者は離乳プロトコルに移行し、PEEPとFIO2はPLに関係なくさらに徐々に減少した

Empirical PEEP-FIO2 Group

PEEPは、オキシゲーションの目標を維持しながら、経験表で可能な限り低いPEEP-FIO2の組み合わせを維持するように調整されました。 経験則表は、最近のOSCILLATE試験の対照群から採用された8。PES誘導戦略への交差は禁止された。 ＰＬ測定値は治療チームに開示されず、ＰＥＥＰを選択する際に考慮されなかった。 一回換気過多を軽減するために、気道プラトー圧が最近のARDS試験で使用されている範囲内の閾値である35 cm H2Oを超えた場合、VTを4 mL / kg PBWまで低下させることができる3,8,10。 気道プラトー圧が35 cm H2O以下のままであれば、最大8 mL / kgのPBWまで増加させることができた。

エディトリアル　参照

エコーによる動的内因性陽圧呼気終末圧測定法

だれも興味無いだろうから夜中にアップ


A New Ultrasound Method for Estimating Dynamic Intrinsic Positive Airway Pressure: A Prospective Clinical Tria
AJRCCM Vol. 198, No.3 Aug 01. 2018l
https://doi.org/10.1164/rccm.201706-1292LE PubMed: 29558160

動的内因性陽圧呼気終末圧(PEEPi)は重要な病態生理学的指標で、人工呼吸下では外的PEEPセッティング上重要。現時点では、食道マノメトリーによる方法が確立しているが、超音波による測定があれば日々の診療に役立つ

PEEP_iECOHエコー記録

PEEP_i,Pdiの記録をバルーンカテーテル技術で、マウスピースからつないだpneumotachographにて気流測定
高周波リネア・プローブを第６〜第１０肋間のへ置き、患者をsemi-recumbent positionで記録。平行部位を肋骨横隔膜洞下0.5-2cmで評価。B-モードで希望するwindowを捉えたら、modalityをB-modeにswitchして横隔膜がよく見えるようにする。吸気中分かれる２つの平行する線が見える。flowとPdiトレースをエコー・ドプラー機器へfeed-inする。横隔膜・肝臓interfaceでlinearからgranular patternへ微妙に変化するの横隔膜収縮開始時点で、Pdiトレース表示の評価として用い、横隔膜収縮開始時点と吸気開始時点の間のtime latency(msec) (T_LAT,US) を測定、ベースラインからPdi上昇の開始からの吸気流量発症までのtime latency (T_LAT,Pdi)を測定

PEEPi: PEEP_iECHO= P_0.1Mx(T_LAT,US/100) 

P0.1M ：100msでの口閉塞圧（吸気始動患者の努力指標） 

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1A: Correlation using the linear mixed effect models with parallel lines fitted for each subjects, between TLAT,US= time latency between ultrasound diaphragm contraction and onset of inspiratory flow and TLAT,Pdi = time measured on the transdiaphragmatic pressure (Pdi) trace.
TLAT,US was quantified on ultrasound device, from the flow trace. It was measured exactly from the beginning of the ultrasound transition between the linear pattern and the
granular pattern of diaphragm-liver interface and the onset of the inspiratory flow, as directly visualized on the ultrasound.
TLAT,Pdi was calculated from the beginning of Pdi rise from baseline, until the onset of the inspiratory flow.
Tlat,Pdi was calculated with a with a dedicated program (Pulmolab), for the recording of respiratory mechanics, and obviously the ultrasound traces were not available.
Tlat,US was calculated through a dedicated Esaote dedicated software (DICOM), using only the ultrasound trace and the flow.

1B: Agreement between TLAT,US and TLAT,Pdi assessed by Bland and Altman plot with estimates for repeated measurements

1C: Correlation using the linear mixed effect models, with parallel lines fitted for each subjects, between PEEPi,Pdi = the value of Positive End-Expiratory Pressure using the　transdiaphragmatic pressure (Pdi) and PEEPiECHO = P0.1Mx(TLAT,US/100), where P0.1M is the mouth occlusion pressure at 100ms and TLAT,US = time latency between ultrasound diaphragm contraction and onset of inspiratory flow

1D: Agreement between PEEPi,Pdi and a PEEPiECHO assessed by Bland and Altman plot with estimates for repeated measurements

ART : 中等度・重度ARDS 呼吸コンプライアンス指標PEEP補正戦略は低PEEP群に比べ予後改善効果無し

結論から言えば、中等度・重度ARDSにおいて、低PEEP戦略にくらべ、呼吸コンプライアンスを指標とした補正戦略では、予後改善しなかった

 Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress SyndromeA Randomized Clinical Trial
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators
JAMA. Published online September 27, 2017.


 【序文】recruitment maneuverとPEEPタイトレーションがARDS予後に与える影響は不明
【目的】PEEPタイトレーションによるlung recruitment（respiratory system　compliance)に基づく方法で中等度・重度ARDS28日死亡率改善するか？　vs 低PEEP
【デザイン・セッティング・被検者】多施設・ランダム化トライアル　120のICU
 9ヶ国、 2011年11月17日〜2017年4月25日；中等度・重度ARDS
【介入】lung recruitment maneuver + PEEP titration (ベストなrespiratory system compliance に合わせる） n=501：実験群
対照群： 低PEEP (n=509)
【主要アウトカム】プライマリアウトカム：28日までの全原因死亡率
セカンダリアウトカム：ICU/nyuuinnkikann ;28日間人工換気free日数；7日間ドレナージ必要な気胸 ；7日間barotrauma；ICU、院内、6ヶ月間死亡率

【結果】
登録　患者 1010名(女性 37.5%; 平均[SD] 年齢 50.9 [17.4] 歳)
28日目死亡率比較　実験群 277/501 [55.3%] vs 対照群 251/509 [49.3%]
 (ハザード比　 [HR], 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = .041)


対照群に比較して、実験群では

• 6ヶ月死亡率増加  (65.3% vs 59.9%; HR, 1.18; 95% CI, 1.01 to 1.38; P = .04)
• 人工換気free平均日数減少  (5.3 vs 6.4; 差, −1.1; 95% CI, −2.1 to −0.1; P = .03)
• ドレナージ必要な気胸リスク増加　(3.2% vs 1.2%; 差, 2.0%; 95% CI, 0.0% to 4.0%; P = .03)
• barotraumaリスク増加 (5.6% vs 1.6%; difference, 4.0%; 95% CI, 1.5% to 6.5%; P = .001)

ICU収容期間、入院滞在期間、ICU死亡率、院内死亡率に有意差無し

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ARDSは、肺の末梢ユニットが虚脱、水浸し、コンソリデーションを来たし、喚起不十分となる。PEEP補正はこの虚脱肺ユニットを虚脱から守り、気道の開存性を維持し、無気肺リスクを減少する目的
一方では、barotrauma、気胸リスクあり、予後改善をもたらすか、長年の課題



実践maneuverは
http://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/0/JOI170110supp3_prod.pdf

Compliance (SR) = Tidal Volume / ( Plateau Pressure - PEEP)