米国でのPCI：適正使用クライテリア発表・情報公開にて非急性期PCI量減少・不適正PCI減少に成功

2009年 “Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization”
2009年ACC/AHAは他の専門集団とともに、PCIの患者選択についてクリティカルな検討と質の改善、過剰使用を懸念して、上記クライテリアを発表した

従来の検討では、非急性期PCIの6例に1例は不適切、"rarely appropriate"として分類され、リスクを上回るベネフィット無しの例である。

米国では、2011年、National Cardiovascular Data Registry’s CathPCI registry (NCDR CathPCI) によりPCI適正パフォーマンス情報提供がなされるようになった。

さらに、
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1201161



そういうPCI適正に関するトレンドの中で、米国国内の包括的調査はなされておらず、今回その報告。

2009年以降、明らかに非急性期PCIの量的減少、不適正比率減少した



Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention
Nihar R. Desai,  et. al.
JAMA. Published online November 09, 2015. doi:10.1001/jama.2015.13764



急性期、非急性期PCI比率/病院レベルでの不適正適応









適正、不適正、不明PCI比率の推移

CDC Prevention Epicenters Program: カテーテル抜去後抗生剤投与ベネフィット、薬剤耐性懸念は残る

絶対的減少（ARR)・NNTは5.8％、17ってことなので、絶対的評価としては微妙
だが、相対的減少率は半減程度の可能性とのことで、患者ベネフィットを認める

薬剤耐性の問題まで考えれば・・・ますます悩ましい

 2012年11月までのシステマティックレビューとメタアナリシス
 ７つの対照化トライアルは、カテーテル抜去後有症状尿路感染をエンドポイントとして、6つはランダム化対照化トライアル（出版5つ、要約のみ1つ）、1つの非ランダム化対照化介入研究。7つの研究中5つは手術症例。
 研究は、抗菌予防のタイプ・期間及び観察期間についてheterogeneityあり

全体的に診れば、抗生剤予防は患者ベネフィットと相関し、介入群・対照群のリスク絶対減少差は5.8％、相対リスクは、0.45( 95% 信頼区間 0.28 - 0.72)
尿路感染に関するNNTは17（12-30）


Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3147 (Published 11 June 2013)
the CDC Prevention Epicenters Program

治療抵抗性高血圧に対する腎動脈交感神経焼灼術はコスト効果的

ACCP2012の科学セッションにて報告

コスト効果比増分はQALYあたり5万ドルの閾値を以下であり、十分他の治療と比べてコスト効果を満たしているという報告。

SYMPLICITY HTN 2 trialのcomplex analysis

Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheter-based renal denervation for resistant hypertension.
Geisler B, Egan B, Cohen J, et al.
J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.07.029.


副事象長期相対リスク（ renal denervation vs standard of care）

イベント	10-年相対リスク	生涯相対リスク
卒中	0.70	0.83
心筋梗塞	0.68	0.85
全冠動脈疾患	0.78	0.90
心不全	0.79	0.92
腎疾患終末期	0.72	0.81

（http://www.theheart.org/article/1446153.do#bib_1）


治療抵抗性高血圧に対する、腎動脈交感神経焼灼術によるカテーテルベースの腎のdenervation
経皮的に大腿動脈からカテーテルを挿入し、腎動脈に細いアブレーションカテーテルを誘導し、高周波エネルギーを用いて腎動脈周囲を走行する腎交感神経を両側かつ全周性に焼灼する(http://www.ardian.com/index.shtml)
(参考：http://www.researchgate.net/publication/51626122_The_cutting-edge_of_medicine_catheter-based_renal_sympathetic_denervation_for_cardiovascular_diseases)