CHANCE研究：急性24時間以内発症・軽度卒中及びTIAへのクロピドグレル＋アスピリン投与

軽度卒中・TIAに対し、プラビックス（クロピドグレル） の初期高用量負荷を用い期間限定的に抗血小板治療を行う方法。

Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack
Yongjun Wang,  et. al.
for the CHANCE Investigators
N Engl. J. M. June 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1215340


マイナーな虚血性卒中と高リスク一過性脳虚血発作（TIA)
中国114施設、5170名割り付けランダム化2重盲験プラシーボ対照化トライアル

介入は
・クロピドグレル＋アスピリン（クロピドグレル初期投与量300mg、90日間75mg、　＋アスピリン　75mg　21日間）
・プラシーボ＋アスピリン（75mg/日　90日間）

プライマリアウトカムは、90日間内卒中（虚血性・出血性）、ITT解析
random effectとして研究施設を用い、Cox比例ハザードモデルを用い評価した

卒中：
クロピドグレル＋アスピリン群　8.2％
アスピリン群　11.7％（ハザード比　0.68：　95％信頼区間、 0.57-0.81; p< 0.001)

中等度・重度出血：
クロピドグレル＋アスピリン群　7名（0.3％）
アスピリン群　8名（0.3％）（p=0.73）

両群とも出血性卒中率　0.3％

24時間以内にTIAもしくは軽度卒中に対して、クロピドグレル＋アスピリン投与にて、アスピリン単独に比べ90日内の卒中リスク減少　

ACCORD研究のさらなる解析:インスリン暴露量と心血管疾患死亡率は相関しない

Siraj ES, et al "The relationship between insulin exposure and cardiovascular mortality in the ACCORD trial" ADA 2013; Abstract 386-OR.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ADA/40107

ACCORD研究では、強化治療（目標HbA1ｃ　6.5％ (vs 7.0%)）で、全死亡率　22％、　心血管死亡率　35％も増加したわけだが、日本の糖尿病学会はHbA1ｃ 6%以下を理想とするような印象をもつステートメントを出してしまったわけだが・・・

強化治療で、心血管系、死亡率に悪さをするのは、インスリン暴露かというと、必ずしもそうではなさそうだ。

以前のACCORDトライアルpost-hoc解析では、 重度低血糖、体重増加、HbA1ｃの急激減少、低Hb1c値そのもの、他の薬剤特異性は否定されている。

Kg体重あたりの単位数は、他薬物、臨床特性による影響を補正後、12％ほどの差に減衰し、有意差を失うことがわかった。高インスリン投与が必ずしも全員に悪さをすると考えるべきではない。インスリン抵抗性があるからインスリン大量投与となっているわけで、インスリン抵抗状態の患者では当然心血管系リスクが高いという次第。

ACCORDサブ解析も、DECODAなどでも指摘されている血糖変動の問題が提起されている。

Sirajの解析では、2型糖尿病 10,163名、心血管疾患死亡率、インスリン投与病解析、平均フォローアップ5年間。予想通り、平均総、基礎、ボーラスインスリン投与量は強化治療群では、標準治療目標群に比べその量は有意に高値 。

両治療群とも、HbA1ｃ平均が増加するほど、インスリン投与量増加を示す。しかし、HbA1ｃあたりのインスリン投与量高値 が強化治療群で目立つ。

インスリン1単位/ｋｇあたりの心血管死亡率ハザード比
・非補正モデルでは、総インスリン　1.83、基礎インスリン　2.29、ボーラスインスリン　3.36 (all P<0 .0001="" p="">・血圧・脂質治療比率、重度低血糖・体重変化補正モデルでは、総インスリン　1.21、基礎インスリン　1.30 、ボーラスインスリン　1.65 　(none P<0 .05="" p="">・アップデート平均HbA1ｃ値補正後では、総インスリン　1.12 、基礎インスリン　 1.13 、ボーラス1.48 none P<0 .05="" p="">


トライアルの血糖管理ランダム化追加補正モデルでは、総インスリン　0.99、　基礎インスリン　1.94、　ボーラス　1.23　none P<0 .05="" p="">

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動脈硬化疾患に関してはやはり血糖変動の影響が大きいのだろうか？

ORIGIN study : RCT：ランタスにがんリスク増加認めず

今までの疫学研究では、一定した結果がなく、そのため、インスリン・グラルギン vs 標準治療のランダム化トライアルとして行われ、グラルギンががんリスク増加させないというエビデンスを得たという主張。

ORIGIN studyは、国際的二重盲験トライアル、12537名の心血管リスク＋IFG、IGT、2型糖尿病初期患者
他にω３脂肪酸 vs プラシーボも比較し　２ｘ２研究

実は、このトライアルのメインは、インスリン・ガーグリンの心血管疾患への影響で、中性的影響のみ報告している。

Gerstein H, et al "Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia: The ORIGIN trial investigators"
N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1203858.

今回の結果は、中央値6年間後、がんリスクは、インスリン・グラルギンと通常ケア群で同等　（ハザード比 0.94, p=0.52)

Bordeleau L, et al "Cancer outcomes in patients with dysglycemia on basal insulin: Results of the ORIGIN Trial" ADA 2013, Abstract 385-OR.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ADA/40118