血糖とCovid-19重症：J字型 低血糖もリスク

Covid-19に関しては、BMIとの逆相関関連、HDLの防御的効果が報告されているが、血糖に関しては逆L字型で無く、J字型で、高血糖と低血糖でもリスク増加が報告されている

意味するところに関しては様々な考察ができそうだが、低血糖そのものがATP総量低下の伴う細胞性免疫への影響、GSHなど抗酸化への影響など考察される らしい

序文

Zhangらが、適切に1％のCOVID-19を有する確認された患者が血糖値の低下（< 3.9 mmol/L）を呈することを報告していることに気づいた[9] [9]これは、高血糖が血糖値とCOVID-19との間の排他的な関係ではないかもしれないことを示唆しています。  米国糖尿病協会（ADA）の基準では、低血糖症は一般的に血糖値が3.9mmol/L（70mg/dL）未満と定義され、糖尿病でない人では2.8mmol/L（50mg/dL）未満が認知機能障害の閾値であり[10、11]、死亡を含む様々な有害な臨床転帰に関連するレベルであることを指摘している[10、12]。研究では、血糖コントロールの低レベルと高レベルの両方が糖尿病患者の死亡リスクの増加と関連していることが支持されている

J-shaped Association Between Fasting Blood Glucose Levels and COVID-19 Severity in Patients without Diabetes

Bing Zhu et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108381

https://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(20)30634-3/fulltext

 目的

コロナウイルス病2019（COVID-19）は、世界的なパンデミックとして認識されるようになりました。研究者らは現在、COVID-19による死亡率は、早期の予防対策によって減少させることができることを知っている。糖尿病のないCOVID-19患者293人を対象としたこのレトロスペクティブ多施設共同研究では、空腹時血糖値（FBG）とCOVID-19疾患の進行リスクとの関連を探り、患者の血糖値目標の臨床的エビデンスを提供することを目的としている。

方法

COVID-19患者の重症・危篤リスクに対するFBGレベルの用量反応効果を検証するために、多multivariate stepwise binary logistic regression analysisを使用した。

 

 

結果

FBGレベルは、＜4.74(85.32 mg/dL)、4.74-5.21(93.78 mg/dL)、5.21-5.78(104.04 mg/dL)、5.78-7.05(126.9 mg/dL) 、および≧7.05 mmol/Lに設定した五分位でプロットした。各FBG五分位の重症例または重症症例の構成比は、それぞれ20.7％、1.7％、13.8％、27.1％、67.2％であった（P＜0.0001）。第2分位を基準とした場合、COVID-19の重症・重症リスクの調整オッズ比（AOR）（95％CI）は、FBG分位ごとに、それぞれ25.33（2.77、231.64）、1.00（基準）、3.13（0.33、29.67）、10.59（1.23、91.24）、38.93（4.36、347.48）であった（P < 0.001）。

 

結論

我々は、COVID-19を有する非糖尿病患者におけるFBGと重症・重篤な状態のリスクとの間にJ字型の関連性を示す証拠を提供し、直下値は4.74-5.78 mmol/Lであった。

<hr> 

The association of diabetes and the prognosis of COVID-19 patients: a retrospective study

Zhelong Liu , et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108386

目的

本研究では，COVID-19の糖尿病患者の予後に，既往の血糖コントロールと抗糖尿病薬・降圧薬の院内使用が及ぼす影響を評価した。

方法

本レトロスペクティブコホート研究では，同済病院（中国・武漢）から COVID-19 の検査値が確認された入院患者を連続して登録した．糖尿病のない患者を年齢、性別、併存疾患に基づいて糖尿病患者とマッチングさせた。すべての患者を臨床エンドポイント（退院、ICUへの転院を含む悪化、即死）まで追跡調査した。データと転帰は医療記録から抽出して解析した。

結果

本研究では，糖尿病の既往歴のある64例を対象とし，対照群として糖尿病のない128例のマッチした患者を対象とした。糖尿病患者では、糖尿病の悪化率が高かった（18.8％対7.8％、p=0.025）。多変量回帰では、HbA1c（オッズ比3.29、95％信頼区間1.19-9.13、p=0.022）を用いた血糖コントロールを行っていた患者では、悪化するオッズが増加しており、レシーバー・オペレーティング特性（ROC）曲線では、HbA1cが8.6％（70mmol/mol）が最適なカットオフ値として同定された。一変量解析では，院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，悪化のリスクの増加とは関連していなかった。

結論

COVID-19 の糖尿病患者では，特に HbA1c のコントロールが不良な患者では悪化のリスクが高く，最適カットオフ値は 8.6%であった．院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，糖尿病患者における悪化のオッズの増加とは関連していなかった．

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SARS-CoV-2の診断検査の解釈

世の中、PCR、PCRだが・・・　RT-PCRや抗体それぞれに解釈上知識が必要である


May 6, 2020
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2
Nandini Sethuraman, et al.
JAMA. Published online May 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765837



推定時間間隔およびウイルス検出率は、いくつかの発表された報告書から得られたデータに基づいている。研究間で値にばらつきがあるため、推定時間間隔は近似値と考えるべきであり、SARS-CoV-2感染の検出確率は定性的に示されている。SARS-CoV-2は重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2を示す；PCRはポリメラーゼ連鎖反応。

a 曝露時から積極的にフォローアップを行った場合にのみ検出される。
b 鼻咽頭スワブのPCRでは陽性よりも陰性の可能性が高い。

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【RT-PCRによるウィルスRNA検出】
これまでのところ、COVID-19の診断のために最も一般的に使用され、信頼性の高い検査は、鼻咽頭スワブまたは喉スワブまたはより最近では唾液を含む他の上気道検体を用いて実施されるRT-PCR検査であった。様々なRNA遺伝子ターゲットが異なる製造業者によって使用されており、ほとんどの試験は、エンベロープ（env）、ヌクレオカプシド（N）、スパイク（S）、RNA依存性RNAポリメラーゼ（RdRp）、およびORF1遺伝子のうちの1つ以上を標的としている。個々の遺伝子に対する検査の感度は、RdRp-SARSr（Charité）プライマープローブを除き、比較研究によれば同等であるが、逆プライマーのミスマッチが原因と思われる感度がやや低い。

症候性COVID-19感染者のほとんどでは、鼻咽頭スワブ中のウイルスRNAは、サイクル閾値（Ct）で測定されるように、症状が出てから早ければ1日目に検出可能となり、症状が出てから1週間以内にピークを迎える。Ctは蛍光シグナルを生成するのに必要な複製サイクル数であり、Ct値が低いほどウイルスRNAの負荷が高いことを示します。Ct値が40未満の場合は臨床的にPCR陽性と報告されています。この陽性は3週目までに低下し始め、その後は検出不能となります。しかし、重症の入院患者のCt値は軽症例のCt値よりも低く、PCR陽性は発症後3週間を超えても持続することがありますが、ほとんどの軽症例では陰性の結果が得られます。

いくつかの症例では、最初の陽性検査から6週目以降もRT-PCRによってウイルスRNAが検出されています。いくつかのケースでは、最初の陽性検査の後、6 週目以降も RT-PCR でウイルス RNA が検出されています。また、24 時間間隔で 2 回連続して陰性の PCR 検査を行った後に陽性となったケースも報告されています。これが検査ミスなのか、再感染なのか、再活性化なのかは不明です。
人の患者を対象とした研究では、培養でウイルスを分離しようとしたところ、発症から8日目以降は成功しませんでしたが、これは最初の1週間以降の感染力の低下と相関しています。これが、米国疾病対策予防センター（CDC）の「症状別戦略」が、「解熱剤を使用せずに解熱し、呼吸器症状（咳、息切れなど）が改善したと定義される回復から少なくとも3日（72時間）が経過し、症状が最初に現れてから少なくとも10日が経過していれば、医療従事者は職場に復帰できるとしている理由の一部です」。

経鼻咽頭スワブ以外の検体では、PCR陽性のタイムラインが異なる。 ある研究では、便中の PCR 陽性は 96 人中 55 人（57%）の感染患者で観察され、鼻咽頭スワブが陰性であった後も便中では中央値で 4 日から 11 日間陽性であったが、臨床重症度とは無関係であった 。

COVID-19感染が確認された205人の患者を対象とした研究では、RT-PCR陽性率は気管支肺胞ラベージ検体（93％）で最も高く、次いで喀痰（72％）、鼻腔スワブ（63％）、咽頭スワブ（32％）であった 。プライマー設計がSARS-CoV-2のゲノム配列に特異的であるため、ほとんどのRT-PCR検査の特異度は100％であった。技術的なエラーや試薬の汚染により、時折偽陽性の結果が出ることがあります。

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【SARS-CoV-2抗体検出】

COVID-19感染は、SARS-CoV-2感染に対する宿主免疫応答を測定することによって間接的に検出することもできる。血清学的診断は、発症後 2 週間を超えて遅れて発症する可能性のある軽症から中等症の患者にとって特に重要である。また、血清学的診断は、地域社会におけるCOVID-19の程度を理解し、免疫があり、感染から「既に防御」されている可能性のある個人を特定するための重要なツールになりつつある。

最も感度が高く、最も早い血清学的マーカーは総抗体であり、その値は症状発症2週目から上昇し始めます 。IgMおよびIgG ELISAでは、早くても症状発症後4日目から陽性であることが確認されていますが、症状発症2週目と3週目にはより高い値が得られます。

9 140名の患者を対象とした研究では、ヌクレオカプシド（NC）抗原を対象としたPCRとIgM ELISAの複合感度は98.6%であったのに対し、単一PCR検査では51.9%であった。発病後5.5日目以降の陽性率はIgMよりも定量PCRの方が高かったが、IgM ELISAでは5.5日目以降の陽性率が高かった10。

ELISA ベースの IgM および IgG 抗体検査は COVID-19 の診断に対して 95% 以上の特異度を有しています。ELISAベースのIgMおよびIgG抗体検査はCOVID-19の診断に95％以上の特異度を示しています。典型的には、抗体の大部分は、ウイルスの最も豊富なタンパク質であるNCに対して産生される。したがって、NCに対する抗体を検出する検査が最も感度が高い。しかし、Ｓ（ＲＢＤ-Ｓ）タンパク質の受容体結合ドメインは宿主付着タンパク質であり、ＲＢＤ-Ｓに対する抗体はより特異的であり、中和性であると予想される。したがって、IgGおよびIgMの検出に片方または両方の抗原を使用することで、高感度が得られるだろう7 。しかしながら、抗体はSARS-CoVや他のコロナウイルスと交差反応性を有する可能性がある。

抗体を検出するための迅速なポイントオブケア検査は広く開発され、販売されているが、品質にはばらつきがある。多くのメーカーは使用する抗原の性質を明らかにしていません。これらの検査は純粋に定性的なものであり、SARS-CoV-2抗体の有無を示すことしかできません。中和抗体の存在は、plaque reduction neutralization testによってのみ確認することができる。しかしながら、ELISAで検出された高濃度のIgG抗体は中和抗体と正の相関があることが示されています 。

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武漢(中国)肺炎ウィルス： Covid-19：nCPAPや在宅NIV、在宅人工呼吸患者への配慮

睡眠時無呼吸症候群やII型呼吸不全などによるnCPAPや在宅NIVに関して関係学会から何らかのコメントが必要かもしれない。特に後者はcare-giverまで対象になる。

ウィルスを在宅に持ち込ませないこと、無症候まで含め感染への高度の配慮必要。そろそろ、ウィルス検査の範囲を広げるべき？

COVID-19: community CPAP and NIV should be stopped unless medically necessary to support life FREE
http://orcid.org/0000-0002-5483-9608
Joseph Barker ,et al.
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-214890
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/04/09/thoraxjnl-2020-214890

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス1（SARS-CoV-1）のアウトブレイクのデータから、感染時のウイルス負荷が高いことが臨床転帰の悪化と関連していることが示唆されています1 。CPAPを含む非侵襲的換気（NIV）は現在、医療従事者を危険にさらす高リスクのエアロゾル生成手順としてWHOによってリストアップされており、個人用保護具の使用が必要とされます2 3(pdf)。

現在の英国のガイダンスでは、慢性呼吸器疾患、特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療にコミュニティNIVとCPAPを使用している患者の家族や介護者への高用量のウイルス感染リスクは考慮されていません。4 (pdf)

閉塞性睡眠時無呼吸のための British Thoracic Society guidance では、CPAPを使用している間、またはCPAPを短期間停止している間、患者が距離を置く手段の実施を決定するための患者の選択を推奨しています。 さらに、呼吸器感染症の症状が出ている場合には、CPAPを継続して使用することを患者に奨励しています。5(pdf)

Zou氏らは、症状のある患者と無症状の患者の鼻や喉の綿棒から、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のウイルス量が同等に検出されたことを報告していますが、無症状の患者からの鼻咽頭分泌物のNIV誘発性のエアゾール化は、家庭内での高用量のウイルス感染のリスクをもたらす可能性があることを示唆しています(6 :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32074444)。噴霧されたSARS-CoV-2は空気中で1.1時間の半減期を持つ(7: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32182409)と報告されているため、NIVの使用後は長期間の隔離が必要になるかもしれません(8: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25066329)。

データ不足には同意するが、コミュニティでのNIVやCPAP使用者から家庭内へのSARS-CoV-2の高用量ウイルス感染のリスクは、非常に信憑性が高く、深刻な結果をもたらす可能性があると考えている。患者の家族とその介護者の利益のために、私たちは、患者とその医師へのより明確な指示-在宅でのNIVまたはCPAP使用中の隔離方法、家庭のメンバーへの安全規定、一時的なNIVまたはCPAPの中止のリスク-ベネフィット分析-についてのコンセンサス意見を求める。

ここで表明された見解に対するBakerとSovaniによる回答もThorax.（

　Baker JG, 

Sovani M

. Case for continuing community NIV and CPAP during the　COVID-19 epidemic. Thorax 2020.）に掲載されている。

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Case for continuing community NIV and CPAP during the COVID-19 epidemic
Jillian G Baker, et al.
View Full Text
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-214913
COVID-19の流行期における家庭用非侵襲的換気（NIV）と持続的気道陽圧（CPAP）の使用に関する最近の臨床ガイドラインでは、家族や介護者へのエアロゾル関連感染の増加という未知の潜在的リスクに対して、NIVやCPAPの停止のリスクのバランスを取ろうとしています1 2 我々は、Barkerら3によって提唱された見解に関心を持って読んでいますが、より広い側面を考慮する必要があると感じています。

NIVの使用。NIVは、主に以前にハイパーカプニック呼吸不全（神経筋疾患、胸壁奇形、肥満、または基礎となる肺疾患、例えばCOPD）を患っていた人、またはそのリスクがある人に使用されています。在宅NIVを中止すると、症状（嗜眠、頭痛、呼吸困難、錯乱）の再発、患者や家族の不安の増大、生命を脅かす急性ハイパーカプニアを引き起こすリスクがあり、入院、COVID-19や他の感染症への曝露、人工呼吸器のベッドへの圧力の増加（予防可能）を引き起こす可能性があります。在宅NIV患者は、移動手段が限られていたり、家に閉じこもっていたりすることが多い。患者は自己隔離を勧められており、私たちの経験では、ほとんどの患者はそのアドバイスに従っている。そのため、介護者から患者への感染のリスクが高くなります。NIVは飛沫を発生させますが、ウイルスフィルター付きの通気性のないマスクを使用することで、感染の広がりを大幅に減らすことができます4。

しかし、万が一患者が感染した場合には、介護者のリスクがあることを認識しています。介護者の直接の介入が避けられない場合は、例えば、訪問前に手洗いや窓やドアを開けて空気中のウイルス負荷を減らすなどの簡単な対策が必要になります（部屋の空気を1回変えるだけで63％、5回変えるだけで1％未満にまでウイルス負荷を減らすことができます5）、個人用保護具が必要になります。介護施設に入院している患者や入院が必要な患者の場合は、上記の注意事項と組み合わせて、側室でのマスクやウイルスフィルター付きの回路の事前交換を行うことで、リスクを最小限に抑えることができます。

CPAPの使用。CPAPは主に閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の患者に使用されます。CPAP治療により症状（眠気、頭痛、集中力、記憶力、気分）は改善されますが、命に関わることはほとんどありません。しかし、家庭でのCPAPをやめると、社会的な距離感や家庭内での孤立に加えて、心身の健康状態が悪化する可能性があります。眠気の増加は、運転や安全上重要な仕事に影響を与え、仕事の生産性が低下する可能性があります。いびきの再発は、家族の睡眠を減少させ、家庭の気質に影響を与え、家庭に閉じこもっていることによるフラストレーションを複合化させる可能性があります。

特に、重要な労働者、安全上重要な仕事をしている人、パンデミック期間中に仕事量が増える人には、流行期間中のCPAPの使用を中止することは推奨できません。CPAP使用者が症状を発症した場合（またはCOVID-19が無症状であることが証明されている場合）は、自己隔離を行い、2週間のCPAPの使用を中止するのが賢明かもしれません。院内感染を最小限に抑えるために、患者さんにはCPAP、マスク、機器を持ち帰らないようにお願いしています（汚染を想定して）。代償性肥満低換気症やCOPD/OSAが重複している患者には、病院のCPAPマシンを使用した側室で、非通気マスク、ウイルスフィルター、通気回路を提供します。

このように、NIV使用者やCPAP使用者がCOVID-19陽性であった場合、他の家族や介護者へのウイルス感染のリスクが高まる可能性があることは未知であることを十分に受け入れているが、NIVやCPAPの使用者全員に家庭でのNIVやCPAPの使用を、かなりの期間（おそらく12週間、あるいはそれ以上の期間）に渡って差し控えるように助言することは、重大で測定可能な患者への危害をもたらすと考えている。

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「テスラの人工呼吸器」は重症患者に使えない、医療関係者が指摘

https://forbesjapan.com/articles/detail/33633/1/1/1

テスラって、レスメド社製のBiPAPやB-PAPを、コロナウィルスによる肺障害管理機器として売り出そうとしてたのか？

武漢肺炎ウィルス:Covid-19への抗体検査

武漢肺炎ウィルス:Covid-19への抗体検査について開発や販売が続いているが、1週間以内の早期診断検査には向かない


ただ、その後の管理上は有益かもしれない



Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019
Juanjuan Zhao, et al. Clinical Infectious Diseases, ciaa344, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344
Published: 28 March 2020 Article history
https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa344/5812996




背景 novel SARS-CoV-2は新興ウィルスで、感染患者での抗体反応は広くは知られてないし、抗体検査の臨床的価値は十分提示もされてない。

方法 SARS-CoV-2感染患者173名登録。これらの患者の連続血漿 入院中に採取したサンプル（n=535）で　SARS-CoV-2に対する抗体（Ab）総量、IgM、IgGの検査を行った。
疾患進行に伴う抗体の動態 が分析されました。

結果 173例中、Ab、IgM、IgGの血清転換率は93.1％、82.7％であった。それぞれ64.7％であった。12名の抗体陰性理由は疾患後期の血液サンプル採取されてないため。

seroconversion時間の中央値は 抗体、IgM、IgGで、day-11、day-12、day-14であった

抗体は発症から1週間以内の患者では40%未満であり、急速に増加して 発症後15日目から100.0％（Ab）、94.3％（IgM）、79.8％（IgG）であった

発症1週間以内の患者での抗体存在は40％未満

day-15までに急激に陽転化し、各々 抗体総量 100.0%、 IgM 94.3%、 IgG 79.8％である

採取サンプルでのRNA検出率はday-7以前　66.7%(58/87)で、day15-39で 45.5% (25/55)となる


RNA検出と抗体検出を組み合わせることで COVID-19の病原性診断の感度が高い（p<0 .001="" p="0.007）。</p">さらに、Abの高力価は、独立して 臨床分類が悪化した（p=0.006）。

結論 この抗体検出は、SARS-CoV-2の発症過程における重要な臨床情報を提供する。
診断・管理上、血清学的検査のルーチン使用は強力なエンピリカルなサポートとなる。

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CDC：一般には人混みでの布製マスク使用推奨

日本人は外圧に弱いからなぁ・・・　安倍・給食当番マスクへの批判弱くなるか・・・


マスクは要らないと専門家ぶる評論家のなんと多い事よ・・・パラシュート理論というのはご存じかな？世の中には公衆衛生的対応においてエビデンス・・・エビデンスと・・・騒いでる間に手遅れになることがあるのだよ


Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html

CDC は、米国における新型コロナウイルスの蔓延と影響の研究を続けています。 最近の研究から、コロナウイルス感染者のかなりの部分は症状がなく（「無症候性」）、最終的に症状が出た人（「前症候性」）でも、症状が出る前に他の人にウイルスを感染させる可能性があることが分かってきました。 このことは、症状が出ていなくても、話したり、咳をしたり、くしゃみをしたりするなど、近くで交流している人の間でウイルスが拡散する可能性があることを意味しています。 この新しい証拠を踏まえて、CDCは、他の社会的距離を保つことが難しい公共の場（例えば、食料品店や薬局など）では、特にコミュニティベースの感染が著しい地域では、布製のフェイスカバーを着用することを推奨しています。

原文： In light of this new evidence, CDC recommends wearing cloth face coverings in public settings where other social distancing measures are difficult to maintain (e.g., grocery stores and pharmacies) especially in areas of significant community-based transmission 

ウイルスの拡散を遅らせるためには、6フィートの距離を保つことが重要であることを強調することが重要です。 CDCはさらに、ウイルスの拡散を遅らせ、ウイルスに感染している可能性があり、ウイルスを知らない人が他の人にウイルスを感染させないようにするために、簡単な布製のフェイスカバーを使用することを勧めています。 家庭用品から作られた布製のフェイスカバーや、一般的な材料で家庭で安価に作られた布製のフェイスカバーは、追加の自主的な公衆衛生対策として使用することができる。
推奨される布製のフェイスカバーは、サージカルマスクやN-95呼吸器ではない。 これらは、現在のCDCのガイダンスで推奨されているように、医療従事者やその他の医療救急隊員のために引き続き確保されなければならない重要な物資である。
この勧告は、大統領のコロナウイルスガイドライン「アメリカのためのコロナウイルスガイドライン、30 Days to Slow the Spreadexternal」のアイコンを補完するものであり、コロナウイルスの拡散を遅らせるための国の努力の礎となるものであり、これに代わるものではありません。 CDCは、適切な公衆衛生対策に関するエビデンスが発展し続ける中で、追加の勧告を行う予定です。

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CDC recommends people wear cloth masks to block the spread of COVID-19
Surgical masks and N95 respirators should be reserved for health care workers
By Nicole Wetsman  Apr 3, 2020, 5:48pm EDT
https://www.theverge.com/2020/4/3/21206044/masks-cloth-coronavirus-cdc-recommendation-guidelines-wear-spread-prevent-covid-19

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CNNの侮日記事は・・・実は、アベノセイダーズが牛耳ってる？

Anger as Japanese Prime Minister offers two cloth masks per family while refusing to declare coronavirus emergency
By Emiko Jozuka and Junko Ogura, CNN
https://edition.cnn.com/2020/04/02/asia/japan-coronavirus-shinzo-abe-masks-hnk-intl/index.html
Updated 0346 GMT (1146 HKT) April 3, 2020


これを見て、「全アメリカが安倍を批判と・・・垂れ流す日本マスコミ」

国家的危機、国際的危機を政治問題にしたがる連中はクズ

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医療従事者においては現実に手に入らないPPE、マスクをどうやりくりするか・・・喫緊の課題

医療従事者やガイダンスを提供する機関は、入手可能な備品を長持ちさせ、極端な場合には労働者が自分でギアを製作する方法を真剣に検討することを求められています。多くの施設では、患者に会うたびに、箱から出したばかりの新品のマスクを装着することは不可能です。つまり、マスクをより長く着用したり、除染したりする必要があるのです。

Five Ways to Cope When Masks Run Low

— New CDC guidance offers options on reuse, decontamination -- and no, don't use home ovens or tanning beds

by Shannon Firth, Washington Correspondent, MedPage Today April 3, 2020
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85799

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Face masks for the public during the covid-19 crisis
BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1435 (Published 09 April 2020)
Cite this as: BMJ 2020;369:m1435
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1435.short

予防原則とは、ウィキペディアによると、「問題に関する広範な科学的知識が不足している場合に、潜在的な危害の問題にアプローチするための戦略」である。しかし、 covid-19 は、現在のところ治療法もワクチンも知られていない深刻な病気であり、免疫のない集団の中で蔓延している。死亡者数は急増しており、医療システムは逼迫している。

このことは倫理的な問題を提起しています：政策立案者は今すぐ予防原則を適用して、私たちが失うものはほとんどなく、この措置から得るものがある可能性があるという理由で、人々にフェイスマスクの着用を奨励すべきなのでしょうか？

エビデンスとガイドライン
エビデンスに基づいた医療は、バイアスのリスクや統計解析の妥当性を評価するためのツールを使用して、一次研究が「正しく行われた」かどうかという内部的妥当性に主に焦点を当てる傾向がある。外部妥当性とは、異なる疾患やリスク状態の異なる集団で行われた一次研究の結果が、現在の政策課題と関連しているかどうかという別の問題に関連している。我々は、マスクの評価において、外部妥当性をより重視すべきであると主張している。

ゴールウェイ大学のチーム（E Toomey, personal communication, 29 March 2020）が、伝染病やパンデミック時の一般市民によるマスク着用に関する文献を迅速に検索したところ、5件の査読付きシステマティックレビューが見つかりました。

2020年3月27日に発表された「空のレビュー」、すなわち、 covid-19 パンデミック時のマスクの無作為化試験がこれまでのところ行われていないことを示すレビュー4
2020年のシステマティックレビュー5では、標準的な手術用マスクと人工呼吸器用マスクを比較しているが、これには、オーストラリアでインフルエンザが流行した際に、一般の人々を対象に人工呼吸器用マスク、標準マスク、マスクなしの3つの試験を2009年に実施した1つの小規模な試験が含まれている6 。
2011年のコクラン・レビューでは、身体的介入を対象とし、67件の研究（多くは質の低いもの）が含まれており、そのうちの主な関連研究は上述の2009年の試験であった7。
2010年のインフルエンザ流行時のマスクに関するシステマティックレビューでは、標準的な外科用マスクと呼吸器用マスクが含まれており、呼吸器症状のある人が着用した場合にはマスクの有効性があるが、無症状の人が着用した場合には有効性がないことが示されています8。
2007年のシステマティックレビューと専門家パネルの審議では、証拠の解釈の難しさを認め、次のように述べています。"2007年のシステマティックレビューと専門家パネルの審議では、エビデンスの解釈の難しさを認め、次のように述べています。「SARSからのいくつかのエビデンスを除いて、一般市民によるマスクの使用を直接支持する公表データは見つかりませんでした......」9 SARSからのエビデンスは論文には記載されていませんでした（したがって、専門家パネルの専門家の意見だと思われます）。その後、さらに2つのシステマティックレビューがプレプリントとして発表されている。Xiaoらは、インフルエンザの予防のための非医薬品対策をレビューした10。彼らは、実験室で確認されたインフルエンザを予防するためのフェイスマスク（標準的な手術用マスクや一般向けに設計された市販の紙製フェイスマスクを含む）の有効性を試験した1946年から2018年の間に発表された10件の無作為化比較試験を特定した。プールメタ解析では、インフルエンザ感染の有意な減少は認められなかった（相対リスク0.78、95％信頼区間0.51～1.20、I2=30％、P=0.25）。また、家庭で実施された7件の研究も同定された：4件は全世帯員用のマスク、1件は病人のみ用、2件は家庭での接触者のみ用であった。いずれの研究も、フェイスマスクを使用した場合のインフルエンザの臨床検査値の有意な減少を示していなかった。著者らは結論づけた。"マスクの無作為化比較試験では、検査値確認済みインフルエンザの感染に対する実質的な効果は認められなかった。

2020年4月6日に発表されたシステマティックレビューのプレプリントでは、フェイスマスクやその他のバリア（ゴーグル、シールド、ベール）の着用がコロナウイルス、ライノウイルス、結核、インフルエンザなどの呼吸器疾患の感染を予防するかどうかが検討された11。著者らは、全体的に、一般的なマスクの着用と家庭内の感染者によるマスク着用の両方で、感染率の減少は小さいが統計的には有意ではないと思われることを発見した。著者らは、「コビド19に対する防護手段としてのフェイスマスクの普及を支持するには、証拠は十分ではない」11 と結論づけ、さらに質の高い無作為化比較試験を実施することを推奨しています。

競合する解釈
上述の不均質でややまばらな一次文献は、政策立案者によって一貫して解釈されてきた。例えば、世界保健機関（WHO）は、マスクはコビド19を示唆する症状を持つ人にのみ推奨しており、そうでなければ医療従事者にのみ使用すべきであると述べています12 。しかしながら、他の場所では、WHOは、部分的な防護効果であっても感染に大きな影響を及ぼす可能性があるため、一般市民によるマスクの着用は、深刻なパンデミックでは重要な役割を果たすと認めています13 。

13 米国疾病対策予防センターは、当初、 covid-19 パンデミックの間はマスク着用を控えるよう一般市民に助言していましたが、この助言は2020年4月4日に更新されました（ボックス1）14。

CDC advice on use of face masks by the general public:一般市民によるフェイスマスクの使用に関するCDCのアドバイス

• Cover your mouth and nose with a cloth face cover when around others
  You could spread covid-19 to others even if you do not feel sick
  Everyone should wear a cloth face cover when they have to go out in public—for example, to the grocery store or to pick up other necessities
  Cloth face coverings should not be placed on children under age 2 or on anyone who has trouble breathing or is unconscious, incapacitated, or otherwise unable to remove the mask without assistance.
  The cloth face cover is meant to protect other people in case you are infected
  Do not use a face mask meant for a healthcare worker
  Continue to keep about 6 feet (2 m) between yourself and others. The cloth face cover is not a substitute for social distancing 

  
  人の周りにいるときは、布製のフェイスカバーで口や鼻を覆う
  体調が悪くなくても、他の人にコビド-19を広めてしまう可能性があります。
  誰もが、食料品店に行ったり、他の必需品を取りに行ったりと、公共の場に出なければならないときには、布製のフェイスカバーを着用しなければならない。
  布製のフェイスカバーは、2歳未満の子供や呼吸困難な人、意識不明の人、機能していない人、または介助なしでマスクを外すことができない人には使用しないでください。
  布製フェイスカバーは、自分が感染した場合に他の人を保護するためのものです。
  医療従事者向けのフェイスマスクを使用しないでください。

自分と他人との間に約6フィート(2m)の距離を保つようにしてください。布製のフェイスカバーは、社会的な距離感を保つための代用品ではありません。

上記の研究では、CDCが推奨しているその場しのぎの布マスクをテストしたものはありませんでした。私たちの知る限りでは、一般市民を対象とした布マスクの試験は行われていません。医療従事者のインフルエンザ様疾患の予防において、布製マスクと外科用マスクと「標準的な実践」の3つのアームで行われた試験では、布製マスクが最も効果的ではなかったが、「標準的な実践」では通常外科用フェイスマスクが使用されており、マスクを使用しない真の対照群は存在しなかった15。

様々な著者がマスクを着用しないことを正当化しているのは、主に4つの理由からである。15 様々な著者がマスクを着用しないことを正当化しているが、その理由は主に4つある。第一に、マスクが有効であるという証拠は限られていると主張している。第二に、臨床試験では、人々がマスクを適切に、あるいは一貫して着用する可能性が低いことが示されていると主張していますが、これは重要なことです。第三に、上で引用した試験では、マスクを着用することで人々が安全だと感じるようになり、手洗いや社会的距離感といった他の重要な公衆衛生上のアドバイスを無視してしまう可能性があることも示されている10 。最後に、現在の危機ではマスクが不足しているため、医療従事者がマスクをより必要としているため、一般の人々がマスクを着用すべきではなく、一般の人々がマスクを購入することは、大きなサプライチェーンの問題につながる可能性があると主張している16 。

第一の主張は、証拠がないことは証拠がないことの証拠にはならないという理由で異議を唱えることができる。第2の2つの議論は、それらを生み出した臨床試験では内部的には有効であったかもしれないが、covid-19の文脈では、それらが外部的に有効であるという証拠はない。"ここでいう「一般の人々」とは、インフルエンザの大流行の中で誰かの実験に参加しているボランティアではなく、致命的なパンデミックの中で生き延びようとしている世界中の人々のことである。彼らは、最も効果的なマスク使用のための技術を学びたいという強い動機を持っているのかもしれません。

予防原則

逸話的な証拠は、方法論的には疑わしいと考えるのが妥当であるが、予防原則の使用を考える際には、そのような証拠を完全に無視すべきではない。例えば、マスクが不足している場所では、医療従事者やその他の現場スタッフの感染率が高く（かなりの死亡率も）、マスクの保護が行き届いていた場所と比べても高いことを考慮に入れるべきである24 。

マスクの効果を示す間接的な証拠がいくつか出てきている。25 マスクの効果についての間接的な証拠がいくつか出てきている。例えば、香港で行われた縦断的な生態学的研究では、一般市民へのマスクを含む様々な非医薬品対策が導入される前後に実施され、これらがパンデミックの抑制に役立つと思われることが示唆されている（マスクの効果だけを切り離すことはできないが、変化はマスクと社会的遠ざかり対策を合わせた場合に統計的に有意であった）26 。

このような間接的で状況証拠的な知見と、このアウトブレイクの深刻さを考えると、有益性を示す直接的な実験的証拠が明確でない場合でも、予防原則に沿って一般市民が行動を変える機会を与えられるべきだという道徳的な議論があります3。ほとんどの試験が行われたオーストラリアや米国とは異なり、アジアのいくつかの国では、汚染された空気からの保護として、またおそらくSARSやMERSの発生への対応として、マスクの着用が一般化しています。例えば、日本、香港、韓国、中国では、マスク着用は現在では当たり前になっています。

予防原則を使用するためのもう一つの議論は、世界がcovid-19のために高い代償を支払う可能性があり、「巻き添え被害」のリスクがウイルスによる直接的な被害よりも高くなるということです。その危険性には、所得を失った貧しい人々や小規模企業での孤立や経済的な絶望による自殺率の増加2930、エボラで見られたように、封鎖を考慮した場合の一部の国での内戦不安31、常備薬へのアクセスを失う人々32、コビド・19をコントロールしていると見せかけた独裁体制の隆盛3334、家庭内暴力や家族間の紛争3536などが含まれている。もちろん、誤った安心感の可能性や他の感染症対策へのコンプライアンスの低下など、重要な反論もある。

我々は、早急に自然実験で検証すべきだと考える2つの仮説を提案する。1つ目は、covid-19の文脈では、多くの人々がマスクを適切に使用することを教えることができ、他の重要な感染対策を放棄することなく、一貫してこれを行うだろうというものである。第二に、政治的な意志があれば、製造能力の再利用によってマスク不足を迅速に克服することができるということである。

結論として、パンデミックに直面した場合、完璧な証拠を求めることは良い政策の敵になるかもしれない。飛行機から飛び降りるためのパラシュートのように、無作為化比較試験のエビデンスを待たずに行動する時が来ている 。

1. 引用：Potts M, 
2. Prata N, 
3. Walsh J, 
4. Grossman A

. Parachute approach to evidence based medicine. BMJ2006;333:701-3.  　；doi:10.1136/bmj.333.7570.701doi:10.1136/bmj.333.7570.701 pmid:17008675　FREE Full Text

　懐かしい・・・公衆衛生介入の無作為化試験の結果を待っていると、大きな必要性と恩恵を受ける可能性のある数百人の命が犠牲になる可能性がある。科学が優れているのであれば、試験が実施される前に行動すべきである。 　大元：Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials　BMJ 2003; 327 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.327.7429.1459 (Published 18 December 2003)　；翻訳しブログアップしたはず

私たちは、家庭内（特に症状のある人）だけでなく、他人に会う可能性のある状況（例えば、買い物や公共交通機関）で家庭外でも着用することで、社会生活や経済生活への影響は比較的小さくても、感染に大きな影響を与えることができると考えています。

Key messages

1. The precautionary principle states we should sometimes act without definitive evidence, just in case
2. Whether masks will reduce transmission of covid-19 in the general public is contested
3. Even limited protection could prevent some transmission of covid-19 and save lives
4. Because covid-19 is such a serious threat, wearing masks in public should be advised