経済的インセンティブによるアドヒアランス改善否定報告相次ぐが・・・opt-in登録がいかんと！

下記トライアル群だと、、経済的インセンティブによる薬物などアドヒアランス改善なんてしないと結論づけ簡単にしそうだが・・・

解説者たちはやり方がおかしいと主張！

"opt-in"登録じゃ内在する動機づけ問題により検定検出できないという御宣託

The Uncertain Effect of Financial Incentives to Improve Health Behaviors

Harsha Thirumurthy, et al.

JAMA. Published online March 25, 2019. doi:10.1001/jama.2019.2560

2018年米国では雇用主の86％が健康行動のため何らかの金銭的インセンティブを雇用者へ提供し。低所得国では予防サービス報酬的利用条件付き現金提供がなされている。

だが、患者に金銭的インセンティブを提供ステイも必ずしもうまくいかない。なぜ、インセンティブが行動変化をもたらさないのか？

最近のインセンティブ失敗事例

3つの米国医療システム 1503名の高度心血管疾患リスク患者へのランダム化トライアル
スタチン使用と・LDL-C減少を結びつけた日々支給インセンティブ12ヶ月。結果は有意な減少得られず

Asch  DA, Troxel  AB, Stewart  WF,  et al.  Effect of financial incentives to physicians, patients, or both on lipid levels: a randomized clinical trial.  JAMA. 2015;314(18):1926-1935. doi:10.1001/jama.2015.14850ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

社会的サポートと経済的インセンティブによる心血管医薬品アドヒアランス改善目的、急性心筋梗塞 1509名患者で、臨床的イベントや入院減らせず、肝心の医薬品アドヒアランスも改善せず

Volpp  KG, Troxel  AB, Mehta  SJ,  et al.  Effect of electronic reminders, financial incentives, and social support on outcomes after myocardial infarction: the HeartStrong randomized clinical trial.  JAMA Intern Med. 2017;177(8):1093-1101. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2449

両トライアルとも、アドヒアランスにて1千米国ドル超の報酬が得られたはずなのに

HIV感染抗ウィルス薬に関し

801名の米国研究で、6ヶ月間総計1千ドル超の条件付けアドヒアランス関連行動とウィルス抑制に影響無し

Metsch  LR, Feaster  DJ, Gooden  L,  et al.  Effect of patient navigation with or without financial incentives on viral suppression among hospitalized patients with HIV infection and substance use: a randomized clinical trial.  JAMA. 2016;316(2):156-170. doi:10.1001/jama.2016.8914

37のHIV医療サイトで16208名のウィルス抑制リンク70ドルインセンティブ(4半期毎)で、ウィルス抑制率は標準サイト比較で3.8％のみ増加しただけ

El-Sadr  WM, Donnell  D, Beauchamp  G,  et al; HPTN 065 Study Team.  Financial incentives for linkage to care and viral suppression among HIV-positive patients: a randomized clinical trial (HPTN 065).  JAMA Intern Med. 2017;177(8):1083-1092. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2158

ウガンダで行われた400名の周期的インセンティブでは6ヶ月間に25ドルでもウィルス抑制率に変化無し

Thirumurthy  H, Ndyabakira  A, Marson  K,  et al.  Financial incentives for achieving and maintaining viral suppression among HIV-positive adults in Uganda: a randomised controlled trial.  Lancet HIV. 2019;6(3):e155-e163. doi:10.1016/S2352-3018(18)30330-8

(Google翻訳)

これらの落胆する結果は、患者の金銭的インセンティブが一般的に機能しないという証拠のように思えるかもしれません。それは、インセンティブが機能することを実証する他の多くの研究にとってではありません。重要な教訓は、インセンティブをどのように配置、枠組み、または配置するかについての一見小さな選択が、彼らの成功に大きな影響を与える可能性があることです。インセンティブ介入は通常微妙なデザインの選択の集合です。すなわち、それぞれの選択は、その個々の影響が分離され得るならば、結果を変える可能性が潜在的にある。能動的またはプラセボ対照に対する新薬の評価とは異なり、インセンティブ介入の実用的な研究は必然的に複数の可能性のある活性成分を一緒にそして時には能動的対照に対して試験する。これらの試験の失敗から学ぶには、それらの要素部分を調べる必要があります。

基本レッスン

自己選択患者を参加させよう！

多くの研究では被検者は登録という区分のみ”opt-in process”にて意志決定される仕組み。これらのトライアルは内的妥当性は高度に維持されるが、外的妥当性はかなり低い。的確とされる患者の僅か10％〜15％しか登録せず、動機づけ低い場合より参加者に動機づけが高い確率が高い。そのようなトライアルに参加する被検者はインセンティブの有無にかかわらず動機づけが高い、故に、帰無に向かう可能性となるバイアスとなる。たとえそうでなくても、もっとも動機づけのある患者がサポートを最も必要とされるとされる状況は考えにくい。しかし、実際にはこれらが被検対象とされることが多い。
これらを考慮すると”opt-out"あるいは 非選択的トライアル考慮されることを推奨する。
インセンティブが修正されるようデザイン化される要素により誤って決定されることのないトライアル登録がなされる配慮である。

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マスコミとか産業医学関係者は、この経済的インセンティブにご執心だけど・・・国際的な報告になってない？

結局、どういう言い訳しても、経済的インセンティブによるアドヒアランス改善には現在との所、科学的エビデンス無い・・・てことでしょ。

果物/野菜値引きインセンティブ：穀類を減らし、野菜果物摂取を促す効果

真の経済的インセンティブの使い方というのはこういうのを言うのだろう



Financial incentives increase fruit and vegetable intake among Supplemental Nutrition Assistance Program participants: a randomized controlled trial of the USDA Healthy Incentives Pilot
Lauren EW Olsho ,et. al.
First published June 22, 2016, doi: 10.3945/​ajcn.115.129320
Am J Clin Nutr　ajcn129320
http://ajcn.nutrition.org/content/early/2016/06/22/ajcn.115.129320.abstract

対象のフルーツ・野菜(FV):TFVs
TFVs購入時30%リベートを受け取るインセンティブ

 Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) の是非検討

これにより平均TFV摂取回帰補正量は、0.24 (95% CI: 0.13 - 0.34 )カップ等量/日増加
全フルーツ・野菜摂取量横断的(AFVs)にも、 0.32 (95% CI: 0.17 - 0.48 )カップ等量/日増加

AFVsとTFVsの差は、(リベートに含まない)100%フルーツジュース購入量増加で説明可能

精製穀類摂取量は、 USDA Healthy Incentives Pilot (HIP)で　0.43 (95% CI: −0.69, −0.16 ) オンス等量低下し、差し引き効果あり

AFV摂取増加/精製穀類摂取減少は、Healthy Eating Index–2010 score改善に寄与　 (4.7 points; 95% CI: 2.4, 7.1 points)

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例えば、地域振興券やふるさと納税でのインセンティブは必ずしも健康的な食生活を促進するものではない 。国あたりが付加的に野菜果物など健康的な食生活を促進するため、さらなるインセンティブを加えれば、健康増進的な施策となるのだろうが・・・


レッドミートやアルコール摂取を促すばかり

スタチン治療：医師・患者ともにインセンティブ与えるとアドヒアランス・治療効果改善

これは全ての医療で共有なのかもしれない

医師・患者共にインセンティブを与えたときだけ、薬物アドヒアランス改善→薬物効果反映、医師だけ、患者だけにインセンティブを与えても統計学的有意な影響は示せなかった。




Effect of Financial Incentives to Physicians, Patients, or Both on Lipid Levels
A Randomized Clinical Trial
David A. Asch, et. al.
JAMA. 2015;314(18):1926-1935. doi:10.1001/jama.2015.14850.



介入  プライマリケア医をランダム割り付け
・対照：アウトカムに応じたインセンティブ無しだが、トライアル参加者に＄355配布
・医師のみインセンティブ；physician incentive：医師はLDL目標合致患者毎＄1024を受け取る
・患者のみインセンティブ：patient incentive：LDL同目標合致、薬物アドヒアランスに応じた日毎くじを配布
・医師患者インセンティブ共有：shared physician-patient incentive：これらインセンティブをシェアする

主要アウトカム測定  12ヶ月時点LDL値の変化

結果  医師・患者インセンティブ共有群では、LDL-C平均減少量　33.6 mg/dL (95% CI, 30.1-37.1; ベースライン, 160.1 mg/dL; 12 ヶ月時点, 126.4 mg/dL)　　

医師のみインセンティブ群では、LDL-C平均減少量　27.9 mg/dL (95% CI, 24.9-31.0; ベースライン, 159.9 mg/dL; 12 ヶ月, 132.0 mg/dL); 

患者インセンティブ群では、LDL-C平均減少量　25.1 mg/dL (95% CI, 21.6-28.5; ベースライン, 160.6 mg/dL; 12 ヶ月, 135.5 mg/dL); 

対照群では、LDL-C平均減少量　25.1 mg/dL (95% CI, 21.7-28.5; ベースライン, 161.5 mg/dL; 12 ヶ月, 136.4 mg/dL;全4群比較 P < .001 ) 

医師・患者インセンティブ共有群患者のみが、他群比較において、LDL−コレステロール統計学的有意差あり(8.5 mg/dL; 95% CI, 3.8-13.3; P = .002).

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この一文も認めない人たちがいるだろうなぁ。

Poor adherence is associated with worse outcomes, higher hospitalization and mortality rates, and increased health care costs among patients with CVD.

Jackevicius  CA, Mamdani  M, Tu  JV.  Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288(4):462-467.
PubMed   |  Link to Article

Ho  PM, Spertus  JA, Masoudi  FA,  et al.  Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006;166(17):1842-1847.
PubMed   |  Link to Article

Rasmussen  JN, Chong  A, Alter  DA.  Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. JAMA. 2007;297(2):177-186.
PubMed   |  Link to Article

Blackburn  DF, Dobson  RT, Blackburn  JL, Wilson  TW, Stang  MR, Semchuk  WM.  Adherence to statins, beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors following a first cardiovascular event: a retrospective cohort study. Can J Cardiol. 2005;21(6):485-488.
PubMed

医師個人所有病院は「患者選別、ケアの質、コスト、支払い」など他所有形態病院と大差ない

米国内病院での所有権は、医師個人所有の病院はごく少数、NPOや投資利益追求（For-Profit)、行政オーナーの準に多いようだ。
http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml

For-Profitの状況が興味深いが、個人所有の病院への風当たりが強いようで、多勢に無勢で「悪いのは個人病院」というスタンスでその所有形態が根絶されつつあるとのこと

それに反する論文が、米国外の雑誌であるBMJ誌に掲載・・・どこの国もいろいろありそうだ・・・


Access, quality, and costs of care at physician owned hospitals in the United States: observational study
Daniel M Blumenthal,et. al.
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4466 (Published 02 September 2015)

physician owned hospitals (POHs)、すなわち、医師がオーナーの病院は、250余り米国内にあり、エビデンス上、非POHに比べ、健康状態の良い患者を治療し、エスニックや人 種的にマイナーなグループやメディケイドを避け、サービス利用増加を図る。「Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 」でPOH中止され、劇的にPHOの成長が止まった。

今回の調査で、PHOはやはり健康状態よりよい患者を治療するが、統計学的には、メディケイドやマイノリティを避けるのは統計学的には証明できず。さらに、ケアの総コスト、ケア支払い、ケアの質は、POHと非POHで差が無かった。

「医師個人所有の米国内病院全てが悪である」とした施策は見直されなければならない。

解説：http://khn.org/news/doctor-owned-hospitals-are-not-cherry-picking-patients-study-finds/

障害壊滅的進行高齢者では緩和ケア検討が必要

死亡前1年の”身体障がい程度経過軌跡”による入院状況

死亡前1年間において、障がいの進行過程が重要で、障がいが壊滅的進行型の経過を辿る場合かなり入院回数が多くなる。障害の程度が持続あるいは進行する高齢者が、1年内死亡半数超に相当し、これらの患者は、緩和ケアについて検討する必要があるという筆者等の意見



The role of intervening hospital admissions on trajectories of disability in the last year of life: prospective cohort study of older people
BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2361 (Published 20 May 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h2361

754名の地域住民コホートの552名の故人 、70歳以上、本来、入浴、衣服着脱、歩行、移動の4つの日常生活活動性必須項目で障がいなしの対象
主要アウトカム測定：　入院発生及び障がい重症度（０−４）、15年超の月毎インタビュー確認


死亡前1年間にて、６つの明確な区分けされる、障がい軌跡が同定された。


・一貫無障がい型：no disability　95 名(17.2%)
・障がい壊滅的進行型：catastrophic disability　61 (11.1%)
・障がい加速悪化型：accelerated disability　53 (9.6%)
・障がい軽度限定進行型：progressively mild disability　 61 (11.1%)
・障がい重度進行型：progressively severe disability　127 (23.0%)
・障がい重症持続型：persistently severe disability155 (28.1%)

故人552名の障がい程度推移軌跡


 最低1回入院　392 (71.0%)、複数回入院　248 (44.9%)


いくつかの寄与要素を含む多変量モデルセットで、一定月間入院は、障がいの重症度がつよい独立した影響を及ぼし、それは相対的にも絶対的にもであった。


 最大絶対的影響は、catastrophic disabilityで認められ、障がいスコア1.9(95% 信頼区間, 1.5 to 2.4) 毎に、1回の入院、相対的効果である発生比あたりでは2.0 (95% 信頼区間,  1.5 to 2.7)であった。


障がい変化軌跡による、死亡前1年間の入院数頻度分布

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緩和ケアを、癌・AIDSなどに限定する日本の医療施策は間違いだと思う。心不全・COPDや老衰症例などに、集約的積極的ケアをしなければ許さないという日本の社会情勢は有害性が大きいと思う。 医療費増大だけではなく、医療関連、患者家族への心的・経済的・時間的負担などを含め・・・

キャップ・アンド・トレード方式：食品中糖添加量への応用で肥満・糖尿病発症抑制という試算

cap-and-trade policyとは、「政府が総量（総枠）を定め、それを個々の主体に枠として配分し、個々の主体間の枠の一部の移転（または獲得）を認める制度のこと」で、CO2排出量などがその例


キャップ·アンド·トレード施策は、電力業界廃棄物として大気中に放出される二酸化硫黄と窒素酸化物のそのレベルに応じ、1990年代に米国行われ、政府は、メーカーに対し生産許可するが、許可された企業は、汚染量に応じて、その上限（キャップ）を超えた分を取引する。


これを食品中糖添加量に応用し、肥満有病率を1.7％、2型糖尿病発症率を10万人あたり21.7名。そうっ大敵に4.2％減少するという試算



Reducing Added Sugars in the Food Supply Through a Cap-and-Trade Approach
Sanjay Basu, et. al.
online in the American Journal of Public Health
Read More: http://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.2014.302170



解説記事：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ObesityWeek/48491



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なんでも取引の材料にするのがどうも気にいらない・・・　Sugar Taxでいいのに・・・・

【貧困地域からの転居による思春期メンタル疾患への影響】男児：うつ・PTSD・行為障害増加、女児では、うつ・行為障害改善

最貧困地域の子供は、情緒的問題を多くかかえる。近隣からのメンタル問題への影響検討報告

vaucherとは、教育バウチャーのことだろうか。高貧困地域を表す指標として利用。



貧困近隣者の多い地域からの脱出を推奨する介入は、男児において、うつ・PTSD・行為障害を増加させる。女児は、女児は逆に、うつ・行為障害減少をもたらす。

この性別による影響の違いは、女児は近隣との良好な関係を気づきやすく、男児は困難で、社会スキル困難ということも考えると、解説記事。

Associations of Housing Mobility Interventions for Children in High-Poverty Neighborhoods With Subsequent Mental Disorders During Adolescence
Ronald C. Kessler
JAMA. 2014;311(9):937-948. doi:10.1001/jama.2014.607.

The Moving to Opportunity Demonstration (1994 〜 1998 ）
公営住宅居住家族4604、3689名の子供を、転居介入（貧困voucher低率地域群 vs 従来のvoucher比率群）と対照群に割り付け
voucher低比率転居群(n=1430)は、転居カウンセリングにてvoucher低比率地域への転居を促す。従来voucher群(n=108)は地域的にvoucher制限しない。対照(n=1178)は介入無し。
フォローアップ評価を10-15年後(2008年6月から2010年4月）、13-19年後（ランダム化後　0-8年）

回答率 86.9%- 92.9%

3689名の思春期子供をランダム化し、2872名インタビュー(男児 1407　女児 1465)

対照群に比較し、貧困voucher配布低率地域の子供は有意に大うつ　 (7.1% vs 3.5%; odds ratio (OR), 2.2 [95% CI, 1.2-3.9])、PTSD (6.2% vs 1.9%; OR, 3.4 [95% CI, 1.6-7.4])、行為障害 (6.4% vs 2.1%; OR, 3.1 [95% CI, 1.7-5.8])減少。

従来voucher比率群での男児は、対照よりPTSD増加　(4.9% vs 1.9%, OR, 2.7 [95% CI, 1.2-5.8])
しかし、女児は、対照群に比べ、従来voucher比率群女児では、大うつ　 (6.5% vs 10.9%; OR, 0.6 [95% CI, 0.3-0.9]) 、行為障害 (0.3% vs 2.9%; OR, 0.1 [95% CI, 0.0-0.4])減少。

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本人の問題だけじゃ無く、仲間になるべき近隣の男児との関係があり、かれらは閉鎖的で、他コミュニティーからの転入したよそ者を排除する傾向にあるのでは？　
自我不確立、社会スキル不十分の10代男児はその状況にうまく対処できないということでは。生まれ育ったコミュニティーでしかメンタル面対処できない不器用さが男性にはあると思う。・・・私のように友達の居ない人間にはどこに居ても関係ないけどね。

システマティック・レビュー：健康食のコスト

食事とコストだが、国別や国内でも地域或いは環境で、事情が違うので、一般化は困難だろう。検討されたモデルでの報告で参考的お話。だが、肉がコスト部分に大きく関わることは参考になる。

肉に関しては、特に、その健康への影響とコストに、注意をはらい、レッドミートを避けて、できるだけ、よりヘルシーなものへ・・・ということが大きな比重を占める助言となるだろう


健康食は、不健康な食事にくらべ、コストがかかるか？　・・・　システマティック・レビューとメタ・アナリシス

Do healthier foods and diet patterns cost more than less healthy options? A systematic review and meta-analysis
Mayuree Rao, et. al.
BMJ Open 2013;3:e004277 doi:10.1136/bmjopen-2013-004277 

10ヶ国27研究が登録クライテリアに合致。

食事群のうち、肉/蛋白が最も値段差あり
より健康なオプションは、より不健康オプションに比べ、
・サービングあたり、＄0.29/サービング(95% CI, $ 0.19  to  $ 0.40)
・200kcal あたり、$ 0.47 (95% CI, $ 0.42 to $ 0.53)
と、高い

健康食vs不健康食のサービングあたりの値段差は、穀物、乳類、スナック/スウィート、脂肪/オイルではより少ない ($0.03 ,  −$0.004 ,   $0.12 . $0.02; p < 0.05 each)

ソーダ/ジュースでは有意差無し　($0.11, p=0.64)

食品ベース食事4分位両端比較で健康食は、1日あたり　$1.48　 ($1.01 to $1.95) 、2000kcalあたり$1.54/2000 kcal ($1.15 to $1.94) コスト高になる。

栄養素ベースパターン比較で、一日あたりの価格は、両端比較では有意差認めない　(top vs bottom quantile: $0.04; p=0.916)
しかし、2000kcalあたりの値段は　$1.56 ($0.61 to $2.51) を超す高コスト

健康度合い差強度補正でも、同様の結果であった。

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結局は、健康食といっても、そのコストと質の程度差により判断となる


大金持ちで、金に糸目をつけないなら、コスト効果なくても、より健康食をめざすことができる。一般には、そうではなく、やはりバランスの問題となろう。最大4分位程度を比較規範とするなら、1日1米ドルあたりのコストでより健康な食事ができることになる。


米国研究者の脳内リスキー肉とは、”Unprocessed red meat (steak, hamburger, pork, etc.) ”で、13％ほど死亡リスク増加させ、“Processed red meat (hot dogs, sausage, bacon, and the like) "は、20％ほどそのリスクを増加させる(Arch Intern Med. 2012;172(7):555-563)。


一度、レッドミート、ホワイトミートはまとめておきたかった

レッド・ミートとは、調理前赤身の外見のもので、牛肉、子牛の肉(veal)、ラム、マトン、鹿肉（venison)、ポーク、やぎ、うさぎ、バッファロー肉（バイソンの肉）で、全てほ乳類由来で、米国農業部門では、家畜全般をレッドミートと呼ぶ。 

ホワイト・ミートは、淡い色の肉で、魚、シーフード、特に、家禽類をこう呼ぶ。しかし、レッドミートと比較して、脂肪成分が少ないというところから来ている。鳥（鶏、ターキー、あひる、pheasant（キジ）など）、魚、eptiles (ワニ肉)、amphibians (カエルの足)、crustaceans (ロブスター, エビ, クラブ) や、 bivalves (オイスター, clam：はまぐり, mussel：ムール貝など)