２型糖尿病降圧目標は果たして強化目標（130/80 mmHg未満）でいいのか？

日本での2型糖尿病の降圧目標は、降圧強化目標（130/80 mmHg未満）である。一方、脳卒中既往患者の二次予防に関して、標準目標（140/90 mmHg未満）が設定されている。

ところが、以下のシステマティック・レビュー/メタアナリシスで、降圧強化目標治療でのベネフィットとして卒中予防効果のみが軽度ながら認められた。しかし、死亡率に関してはベネフィット認めず。糖尿病降圧目標は標準的ターゲットでいいのではないかという疑念が生まれてくる。

Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes MellitusSystematic Review and Meta-analysis
Kerry McBrien, et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(17):1296-1303. doi:10.1001/archinternmed.2012.3147

背景  糖尿病（DM）患者の高血圧治療は心血管アウトカム改善効果が示されている。
しかし、強化的降下目標の位置づけは不明瞭。標準ターゲット（収縮期140-160/拡張期85-100）と強化目標（収縮期　130/拡張期　80を上限）の有効性・安全性比較


方法  電子データベース、文献、臨床トライアル登録で、システマティック・レビュー・メタアナリシス：2型糖尿病の事前登録血圧目標比較ランダム化けるトライアル
研究特性、バイアスリスク、アウトカムデータを収集
Random-effects modelを用い、死亡率、心筋梗塞、卒中のプール相対リスク、リスク差

結果  強化血圧目標を用いることは、死亡率リスクの有意な減少とは相関しない　(相対リスク差, 0.76; 95% CI, 0.55-1.05) 、心筋梗塞も同様(相対リスク差, 0.93; 95% CI, 0.80-1.08)
しかし、卒中リスク減少と相関　(relative risk, 0.65; 95% CI, 0.48-0.86)

強化血圧目標仕様によるリスク差のプール解析では、卒中リスク減少は絶対値比較では少ない　(絶対的リスク差, −0.01; 95% CI, −0.02 ～ −0.00)
しかし、死亡率・心筋梗塞リスクの統計学的差は認めない

結論  降圧標準目標に比べ、強化目標を用いることは、2型糖尿病患者にとって、卒中リスクの小規模のリスク軽減と関連するが、死亡率・心筋梗塞減少としてはエビデンスとして示せない。

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タイムリーなのか、でないのか・・・某商用医療系情報サイトで、“糖尿病の血圧管理　130mmHg未満　vs　140mmHg未満”で討論を企画してる。

糖尿病：運動量と死亡率 ・・・ 前向き研究・メタアナリシスで確認

糖尿病患者において、総運動量多いと死亡率リスク軽減効果あり
中等度の運動量でさえ、運動しない場合に比べ早死にリスク低下あり。
糖尿病患者では規則的運動すべきという広まってる経験的エビデンスを支持する
 

Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes MellitusA Prospective Study and Meta-analysis
Diewertje Sluik, et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(17):1285-1295. doi:10.1001/archinternmed.2012.3130

糖尿病患者の運動量と死亡率の相関調査の前向きコホート・メタアナリシス
 EPIC study (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition)で、糖尿病ベースラインにある58259名で、レジャー時間、総運動量、ウォーキングと心血管疾患（CVD)、総死亡率を多変量Cox比例ハザード回帰モデルで検                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     討。
それまでの報告の前向き研究のFixed- and random-effects meta-analysis

前向き分析で、総運動量はCVD、総死亡率リスク低下と相関。
身体運動不活発者に比べ、中等度運動で死亡率リスク最小；総死亡率、CVD死亡率のハザード比はそれぞれ、 0.62 (95% CI, 0.49-0.78) 、0.51 (95% CI, 0.32-0.81) 。
レジャータイム運動量は総死亡率低下と相関し、ウォーキングはCVD死亡率リスク低下と相関。
総運動量の高ｖｓ低での全原因死亡率比較５つの研究のメタアナリシスにて、pooled random-effects hazard ratioでは　0.60 (95% CI, 0.49-0.73)

ACS後：抗血小板治療に経口抗凝固薬上乗せ ・・・ 出血リスク劇的増加 、血栓イベント軽減効果はさほどない オフセット判断可能か？

“経口抗凝固薬rivaroxabanと抗血小板療法の併用はACS患者の心血管イベント2次予防に有効”などと第84回米国心臓協会・学術会議（AHA2011）で報告されていたが、以下のシステマティック・レビュー＆メタアナリシスをみるとちょっと違和感。

Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome:  Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials  
András Komócsi, et. al.
Arch Intern Med. Published online September 24, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.4026

【背景】  dual antiplatelet therapyに関わらず、急性冠症候群（ACS)後も血栓症イベントリスクが問題になる。経口activated Xa antagonist (anti-Xa)（e.g. エドキサバン（リクシアナ）、リバーロキサバン（イグザレルト）など）と、direct thrombin inhibitor（ダビガトラン（プラザキサ）など）がこの状況で検討されている。
ACS後の抗血小板患者でのプラシーボ比較との新規あるいはすべての抗凝固剤の有効性安全性比較評価。


【方法】  Electronic database（ACS後の抗血小板療法を受けた患者での、抗Xaあるいは直接トロンビン阻害剤の効果評価前向きプラシーボ対照化臨床トライアルで検索された）ステント血栓を、包括死亡率、重大虚血性イベント組み合わせを含む有効性測定を安全性エンドポイントとする。ネットの臨床的ベネフィットは、虚血性イベント・重大出血イベントの組み合わせ合計


【結果】  2000年1月1日から2011年12月31日まで、研究クライテリアに合致した、31286名の患者を含む7つの前向きランダム化プラシーボ対照化臨床トライアル同定
プールした結果分析に基づき、ACS後の抗血小板治療に、新世代抗凝固薬を使用することで、重大出血イベントの劇的増加と相関　(オッズ比, 3.03; 95% CI, 2.20-4.16; P ＜ .001)
ステント血栓・複合虚血イベントリスク減少は、有意であるが、効果としては中等度で、包括的死亡率への有意な影響認めなかった。
ネットの臨床的ベネフィットに対し、新世代抗凝固剤治療はプラシーボを上回るアドバンテージ認めず　(オッズ比, 0.98; 95% CI, 0.90-1.06; P = .57).

【結論】  ACS後の抗血小板剤投与患者に対し、抗Xaもしくは直接トロンビン凝固阻害剤使用をくわえることは重大出血性イベントを劇的に増加させる。オフセットとしての虚血性イベントへのベネフィットがあるかもしれない。

JACCのState of the art（ J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-1425. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.008　）に、dual抗血小板治療トライアル、 RE-DEEM、ATLAS、APPRAISE、RUBY-1のまとめが書かれている