小児科医師たちの"emotional intelligence"

"emotional intelligence"は解説として、「 the ability to recognize and understand emotions in yourself and others and to use this awareness to manage your behavior and relationships.」と記載。自分の感情の客観的認識理解と、行動とその感情との関連性について管理自覚することとなるだろうか？


優秀な医師はこの"emotional intelligence"高度なのか？
https://medicalxpress.com/news/2017-03-emotional-intelligence-doctors.html

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若年医師たちは、グループとして emotional intelligence surveyにおいて、スコア110の中央値群で高レンジであり、一般には100程度。

以下サブカテゴリーが極めて優秀

• 衝動制御：impulse control (114)
• 共感：empathy (113) 
• 社会的責任：social responsibility (112) 

以下スコア比較的低値

• 独善性：assertiveness (102)
• 柔軟性：flexibility (102) 
• 自立：independence (101)

医師に対する”emotional intelligence"の調査報告はなされたことがあるが、主として小児科レジデントへの調査は行われず

レジデント3−4年目は、1−2年目比較で assertiveness (109 vs 100)が高い
スキルや知識獲得からくる自信にゆらいするものか？

一方、1−2年目のレジデントは、 empathy (115.5 vs 110)が高い。

性別の差は無い




Assessment of Emotional Intelligence in Pediatric and Med-Peds Residents
Ramzan Shahid et al,
Journal of Contemporary Medical Education (2016). 
DOI: 10.5455/jcme.20170116015415

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IQと違い、"emotional intelligence"は教育可能。教育的介入により同スコアは改善する。特に自立性、独善性、共感に関してフォーカスすべきと解説

Read more at: https://medicalxpress.com/news/2017-03-emotional-intelligence-doctors.html#jCp

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　医師に限らず、年齢と共に独善性と自立性を増長してしまうものなのだろう。
老医師の立場になりつつ私・・・確かに、柔軟性欠如傾向にあり、独善性が増しているのを自覚する

それにしても小児科の先生たちは衝動制御：impulse control 優れてると思うわ・・・成人基本の内科開業医はそう思う・・・

オキシトシン：他者との同調性強化効果→社会的同調性増加

自称・公称の脳科学者たちが大好きな「オキソトシン」・・・妄想拡大しメディアでご大層な解説する予感



デンマーク「Center for Music in the Brain (MIB) Aarhus University/The Royal Academy of Music」からの報告


研究手法　見ると・・・納得

people synchroniseってのは、「歩行」「拍手」「音楽創作」などで、調子を合わせるわけだが、互いの協力関係(afflication)の感情強く無ければ困難。
共同作業・協力関係のような社会的相互作用促進にオキシトシンが働くわけだが、オキシトシンの社会的影響はdirectなものなのか？あるいは、ダイレクトにsynchronisationに影響を与え、二次的に社会的行動に影響をあたえているのかは不明。
検証として、オキシトシンの血中濃度増加が与える被検者ペアでsteady beatに同期するか、また、オキソトシン・スプレー投与互いに同調するか？

finger-tapping paradigmによる検証。
オキシトシンが他者行動への同調・適応能力に関する検討
オキシトシンと非活性プラシーボの鼻腔内投与
対のメンバーのひとりと、無反応のメンバーへtappingを行い、すなわち、leading/self-paicingペアの１人にもう１人が同調する、その程度がプラシーボより強力か？
通常のメトロノームにしたがうとき、あるいは、両方のtapperが互いに適合している場合効果認めず。さらに、自己ペースのtappingパートナーに対し、オキシトシン投与群は非投与群に比べ変動が少なくなる。
オキシトシンは、tapping変動減少することで、不応なパートナーへの同調性改善をもたらすものと結論。
かように、オキシトシンは、個別間の同調性を増加させ、sensorimotor prediction促進により社会的相互作用を促進させるものと考えられる。

オキシトシンは、synchronisationに影響を与え、tapperがtapping partnerを好きかどうかとはには影響を与えなかった。
オキシトシン群ではbeatへのtapping変動少なくリーダーのtap予測性に優れていることが示唆された

オキシトシンの社会的効果は、social afflicationの経験のない場合でも、社会的相互作用の促進的役割をはたすものと解釈される


Oxytocin improves synchronisation in leader-follower interaction
L. Gebauer, M. A. G. Witek, N. C. Hansen, J. Thomas, I. Konvalinka & P. Vuust
Scientific Reports 6, Article number: 38416 (2016)
doi:10.1038/srep38416
http://www.nature.com/articles/srep38416

睡眠時間・タイミングと反復ネガティブ思考との関連性

個人の頚肩のネガティブな側面にばかり固着するから、夜遅くまでおきてるのか？逆に、夜早く寝るとネガティブなことに思いをはせなくなるのか？

現象として、うつ患者だけでなく、精神疾患を明確でない人たちにもそういう傾向が見られる。



Duration and Timing of Sleep are Associated with Repetitive Negative Thinking
Cognitive Therapy and Research ; December 2014; Date: 04 Dec 2014
Jacob A. Nota, et. al.
http://link.springer.com/article/10.1007/s10608-014-9651-7

反復性負思考（RNT：個人の体験のうち、ネガティブな側面にばかり固執かつ抽象的に焦点化すること）は、睡眠時間の短さと関連する。

疾患特異的RNTと、RNT過程のtransdiagnostic計測値を、睡眠時間とタイミングとの関連性について、100名の噎選択的学生に対し検討。


再現事前所見、睡眠時間短縮は、横断的に、睡眠タイミングの反復試行数や遅延は、脅迫障害と相関していた。

この検討から拡大し検討したところ、RNTのtransdiagnostic計測値が睡眠時間縮小と、睡眠タイミング遅延性と関連していた。
睡眠タイミング遅延化と活動時間が遅くまでなる人は、さらにRNT報告数が多くなる。
これらのことから、RNT過程は、睡眠時間と睡眠タイミングと関連することが判明した。

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疼痛カタストロフィー患者にもRNT過程が大きく関与する。

女性は赤い服の女性に対して、パートナーを奪われるライバルと解釈する

ニュース
http://www.business-standard.com/article/pti-stories/women-see-ladies-in-red-as-romantic-rivals-114071300276_1.html


Red and Romantic Rivalry
Viewing Another Woman in Red Increases Perceptions of Sexual Receptivity, Derogation, and Intentions to Mate-Guard
Pers Soc Psychol Bull July 11, 2014 0146167214539709

女性の赤衣装を、他の色に比べて、より魅力的で、性的に奔放性があると男性は認識しやすいことが研究で示されている。; 他の女性が赤衣装をどう認識するかの研究はまれ。

女性が、女性の赤を性的受容的姿勢と解釈するのか、ライバル
としての認識を伴うか、つきあい相手を防御する傾向にあるというものを仮説として打ち出した。

実験１：女性は、赤のドレスの女性を、白いドレスの女性と比べて、性的奔放性があると認識している

実験２：女性は、赤の女性を、白の女性と比べて、性的貞節をないがしろにする傾向があうと認識しやすい

実験３：女性は、赤いシャツの女性を、緑のシャツの女性から、ロマンティックパートナーをガードする傾向にあるということが示された。

これらは、特定の色のシグナルが、性別横断的に類似的に解釈され、性特異的な反応と関連し、働くことが示された。

スクリーニング/ツール：GADに対しては、GAD-7、 パニック障害に関しては Patient Health Questionnaire

全般性不安障害（GAD)と、パニック障害の頻度は多いが、理解十分されているとはいいがたい。
GAD、パニック障害に関するスクリーニング・ツールの開発が、症例把握と、治療促進につながるはず。

ということで、GADに対しては、GAD-7、　パニック障害に関しては Patient Health Questionnaireがいまのところパフォーマンス特性良好で、利用しやすいという、レビュー記事



Does This Patient Have Generalized Anxiety or Panic Disorder?
The Rational Clinical Examination Systematic Review
Nathaniel R. Herr, et. al.
JAMA. 2014;312(1):78-84. doi:10.1001/jama.2014.5950.

GAD-7 日本語版
http://research-2012.jpsad.jp/files/jpsad_gad7.pdf


PHQ-9 日本語版
http://research-2012.jpsad.jp/files/jpsad_phq9.pdf

【貧困地域からの転居による思春期メンタル疾患への影響】男児：うつ・PTSD・行為障害増加、女児では、うつ・行為障害改善

最貧困地域の子供は、情緒的問題を多くかかえる。近隣からのメンタル問題への影響検討報告

vaucherとは、教育バウチャーのことだろうか。高貧困地域を表す指標として利用。



貧困近隣者の多い地域からの脱出を推奨する介入は、男児において、うつ・PTSD・行為障害を増加させる。女児は、女児は逆に、うつ・行為障害減少をもたらす。

この性別による影響の違いは、女児は近隣との良好な関係を気づきやすく、男児は困難で、社会スキル困難ということも考えると、解説記事。

Associations of Housing Mobility Interventions for Children in High-Poverty Neighborhoods With Subsequent Mental Disorders During Adolescence
Ronald C. Kessler
JAMA. 2014;311(9):937-948. doi:10.1001/jama.2014.607.

The Moving to Opportunity Demonstration (1994 〜 1998 ）
公営住宅居住家族4604、3689名の子供を、転居介入（貧困voucher低率地域群 vs 従来のvoucher比率群）と対照群に割り付け
voucher低比率転居群(n=1430)は、転居カウンセリングにてvoucher低比率地域への転居を促す。従来voucher群(n=108)は地域的にvoucher制限しない。対照(n=1178)は介入無し。
フォローアップ評価を10-15年後(2008年6月から2010年4月）、13-19年後（ランダム化後　0-8年）

回答率 86.9%- 92.9%

3689名の思春期子供をランダム化し、2872名インタビュー(男児 1407　女児 1465)

対照群に比較し、貧困voucher配布低率地域の子供は有意に大うつ　 (7.1% vs 3.5%; odds ratio (OR), 2.2 [95% CI, 1.2-3.9])、PTSD (6.2% vs 1.9%; OR, 3.4 [95% CI, 1.6-7.4])、行為障害 (6.4% vs 2.1%; OR, 3.1 [95% CI, 1.7-5.8])減少。

従来voucher比率群での男児は、対照よりPTSD増加　(4.9% vs 1.9%, OR, 2.7 [95% CI, 1.2-5.8])
しかし、女児は、対照群に比べ、従来voucher比率群女児では、大うつ　 (6.5% vs 10.9%; OR, 0.6 [95% CI, 0.3-0.9]) 、行為障害 (0.3% vs 2.9%; OR, 0.1 [95% CI, 0.0-0.4])減少。

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本人の問題だけじゃ無く、仲間になるべき近隣の男児との関係があり、かれらは閉鎖的で、他コミュニティーからの転入したよそ者を排除する傾向にあるのでは？　
自我不確立、社会スキル不十分の10代男児はその状況にうまく対処できないということでは。生まれ育ったコミュニティーでしかメンタル面対処できない不器用さが男性にはあると思う。・・・私のように友達の居ない人間にはどこに居ても関係ないけどね。

【システマティック・レビュー＆メタアナリシス：】怒り発作：心血管疾患イベント引き金になる

激怒・怒り発作（爆発）：outbursts of anger

短期的心理学的ストレスは速効身体的反応に影響を与え、心血管イベントリスク一過性に高める。怒り発作の短期エピソードが急性心筋梗塞（MI)、急性冠症候群（ACS)、虚血性・出血性卒中、心室性不整脈ハッシュ層のトリガーとなるか？・・・システマティック・レビュー＆メタアナリシス

Outbursts of anger as a trigger of acute cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis
Elizabeth Mostofsky, et. al.
Eur Heart J (2014)doi: 10.1093/eurheartj/ehu033First published online: March 3, 2014

研究者間heterogeneityあり、 I² は、MI/ACSで　92.5％、　虚血性卒中 89.8%
heterogeneity(ばらつき）あるが、全研究で、他のタイミング比較して、怒り爆発後、2時間で心血管イベントリスク高い

9つの研究のメタアナリシス：怒り爆発後2時間


he solid vertical line indicates no association; the diamonds indicate the combined estimates. * = One study (Lipovetzky) reported separate estimates for each hour prior to MI onset. We meta-analyzed these two estimates and included this pooled estimate in our meta-analysis of MI/ACS.


エディトリアル
The hostile heart: anger as a trigger for acute cardiovascular events
Suzanne V. Arnold, et. al.
Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ehu097 First published online: March 3, 2014

カテコラミン増加を介して、心筋酸素消費量増加、冠動脈痙攣、血小板凝集亢進、一過性虚血、不安定プラーク破裂、血栓傾向増大にて、虚血誘発及び不整脈を生じやすいという考察。介入としては、β遮断剤はREACH登録からはその効果不確定、精神的ストレスターゲットとしてセロトニン系薬剤も未だ不確定。multimodalな心理的評価と介入に関してもその効果研究は未だ。

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配偶者との死別と急性心血管イベント

家族・配偶者の死別だけじゃなく、配偶者離別は、心理的だけじゃ無く、身体的悪影響を与える。

配偶者の入院により死亡率増加2006年 02月 16日

肉親死後悲嘆の“段階説(stage theory)”2007年 02月 21日

愛する人との別れ：”複雑性悲嘆”治療　2013/07/24

事故・病死を経験した家族・配偶者にはその急性期特段の配慮が必要だろう。できればシステマティックにと思うのだが、その致死性イベント頻度が明らかでなければ、どの程度の介入深度・頻度で効果的となるかも不明。心筋梗塞・卒中などの心血管疾患絶対的イベント頻度は0.2％以下となる。

論文の結論は、配偶者死別から数週間から数ヶ月は重大心血管イベントリスク増加 するというものだが、絶対的頻度としてはかなり少ないといえる。

英国プライマリケア・データベースのマッチ化コホート （401のGP、2005年2月から2012年9月）、60-89歳の30,447名の配偶者喪失後開始（年齢、性別、GPマッチ化対照群 83,588比較）

Increased Risk of Acute Cardiovascular Events After Partner BereavementA Matched Cohort Study
Iain M. Carey, et. al.
JAMA Intern Med. Published online February 24, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14558 

プライマリアウトカムは、遺族配偶者の配偶者喪失30日内致死性・非致死性心筋梗塞（MIR)、卒中
セカンダリアウトカムは、遺族配偶者・非致死性ACS/肺塞栓
全アウトカムは事前設定配偶者喪失後30，90、365日


配偶者死後30日内で、遺族配偶者群　MI/卒中 50 (0.16%)　vs　対照 67(0.08%)
 (IRR:Incidence rate ratios (IRRs) , 2.20 [95% CI, 1.52-3.15]).

遺族配偶者男女とも、30日後リスクは減少。


個別アウトカムに対し、それぞれ増加リスクは、MI (IRR, 2.14 [95% CI, 1.20-3.81])、卒中  (2.40 [1.22-4.71])


稀事象相関も死別後存在し、90日目非MI･ACS　 (IRR, 2.20 [95% CI, 1.12-4.29]) 、肺塞栓　(2.37 [1.18-4.75])

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IRR(Incident rate ratio)

 Closed studyでは、incidence rateと、cumulative incidenceを測定できますが、前者は各々観察期間が分かっていなくてはなりませんし、後者は追跡不能者が少なく、competing riskがなく、観察期間中のexposure riskが同じで有り、対処が皆同じ期間観察sれなくてはなりません。 cumuulative incidenceを使うと発生頻度が多い場合、食中毒や急性感染症流行期などに向きます。・・・・

Closed cohort studyにおいて経過観察が長期化すれば途中死亡や経過追跡不能が増え、観察が困難になってきます。そのような場合person-timeに基くrateを考慮しなくてはなりません。

Incidence rate difference = X1 / T1 – X0 / T0
Incidence rate ratio = ( X1 / T1) / ( X0 / T0)
ここで、Tは、person-timeであらわされます。
http://dr-urashima.jp/pdf/eki-8.pdf

Health and Retirement研究：「孤独感」は「貧困」と同様、早期死亡リスク増加

50歳を超える2100名超の対象者を6年間追跡調査
the Health and Retirement Study





　「孤独感」を感じてるヒトは、してないヒトに比べ、早期死亡リスク14％高い。
19％ほど増加と関連する「貧困」と同様のインパクト。
　Cacicoppoらは、restful(のんびり感)欠如、睡眠障害 、血圧増加、ストレスホルモンとしてのコーチゾル増加、うつ、包括的生活充足感の不足などが関連としている。
　1人の方が幸せという人もいるが、多くは、他人のサポートや他人とのラポートの存在する社会状況に多くは好む。

http://www.usatoday.com/story/news/nation/2014/02/17/loneliness-seniors-early-death/5534323/



press release
http://medicalxpress.com/news/2014-02-loneliness-major-health-older-adults.html

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友達のいない自分などは、早死にするに違いない・・・でも、1人遊びの方がが好き自分でもそうなのだろうか・・・

認知制御能は、死亡リスク減少：自己信頼性・目標達成への信念志向は寿命を長くもする

Perceived control（認知（的）制御）とは、状況に応じて認知処理を切り替える、すなわち、 経過、出来事の結果、経験の結果に、自分が力を発揮する志向で、ストレッサー処理能が高い (e.g. http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02686633)


この志向は、死亡リスク減少をもたらす


Perceived Control Reduces Mortality Risk at Low, Not High, Education Levels.
Health Psychol. 2014 Feb 3.

ここで用いられた定義は、
http://www.psych.udel.edu/pdfs/publications/morlingandevered2006.pdf


NIA（米国加齢研究所）補助研究で、教育レベルが低いが認知制御の優れてる場合は、認知制御の乏しい場合に比べて、死亡率3倍も低い。教育水準低い場合、この能力は、その死亡率相殺的に働く。

性的虐待関連PTSD：カウンセラーによる持続エクスポージャー療法

持続エクスポージャー療法（Prolonged Exposure Therapy: PE）

参考：http://www5f.biglobe.ne.jp/~mind/griffin/method/trauma007.html

ナラティブ・セラピーでは、『反復性・侵入性・強迫性を持つトラウマ』を言語化して物語的に受容していくことで、無意味で理不尽だったトラウマ記憶に『主観的な意味』を与えていきます。・・・・強烈な恐怖を伴う不合理なトラウマに『合理的な感情の原因』を見つけることで、断片化された異物としてのトラウマが自己の人生の一部として統合されるのです。非日常的で圧倒的な支配力を持ったトラウマを、自分の過去の歴史の一部として受容することで、支配力の弱い日常的な過去へと再解釈していきます。 

 Prolonged Exposure vs Supportive Counseling for Sexual Abuse–Related PTSD in Adolescent GirlsA Randomized Clinical Trial
Edna B. Foa,  et. al.
JAMA. 2013;310(24):2650-2657. doi:10.1001/jama.2013.282829.

性的虐待関連PTSD：カウンセラーによる持続エクスポージャー療法 vs 支持的カウンセリング
単盲験・ランダム化臨床トライアル・交換ブロックデザイン
61名の性的虐待を、14回の60分から90分のセッションの持続エクスポージャー療法(n=31)　vs支持的カウンセリング(n=30)
プライマリアウトカムはPTSD症状重症度：Child PTSD Symptom Scale–Interview (range, 0-51; higher scores indicate greater severity)

結果、持続エクスポージャー療法被験者は、PTSD重症度改善(群間差改善度, 7.5; 95% CI, 2.5-12.5; P < .001) 、全てのセカンダリアウトカムであるPTSD診断解消( 差, 29.3%, 95% CI, 20.2%-41.2%; P = .01、自己報告PTSD重症度（差, 6.2; 95% CI, 1.2-11.2; P = .02）うつ(差, 4.9; 95% CI, 1.6-8.2; P = .008)、全般的機能(差, 10.1; 95% CI, 3.4-16.8; P = .008))の改善あり

治療効果は、12ヶ月フォロアップで、インタビュー者評価PTSD、PTSD診断解消、項目維持、自己報告PTD、うつ、全般機能でその差を維持　(difference, 6.0; 95% CI, 1.6-10.4; P = .02　, 31.1; 95% CI, 14.7-34.8; P = .01　, 9.3; 95% CI, 1.2-16.5; P = .02　 7.2; 95% CI, 1.4-13.0; P = .02　, 11.2; 95% CI, 4.5-17.9; P = .01)

ランダム化対照：急性心筋梗塞患者：「短期ヒューマニスティック実存的心理療法」新規心臓イベント抑制などかなり効果認める

標準心臓病学的治療＋短期ヒューマニスティック−実存（主義）的心理療法（short-term humanistic–existential psychotherapy (STP) ）　ｖｓ　標準心臓病的治療

AMI治療のため緊急・待機的血管形成術後、70歳以下、101名


プライマリ複合エンドポイントは、新規心臓病イベント（梗塞再発、死亡、卒中、再度血管再検、生命危機心室性不整脈、典型的・臨床的狭心症再発）と臨床的有意新規合併症の組み合わせ
セカンダリエンドポイントは個別組み合わせ（プライマリアウトカムに心血管疾患再入院、NYHA分類、心理学的スコア）

このＮＮＴ数だと、かなりの効果のようだ


One-year results of the randomized, controlled, short-term psychotherapy in acute myocardial infarction (STEP-IN-AMI) trial
Adriana Roncella et. al.
International Journal of Cardiology 
Received 17 April 2013; received in revised form 14 August 2013; accepted 29 August 2013. published online 18 November 2013.

1年時点で、94名解析。2治療群はベースライン特性同等。

フォローアップ時、STD患者ではプライマリエンドポイント発生低下（21/49 vs 35/45 p=0.0006; NNT 3)

狭心症再発(14/49 vs 22/45, NNT=5)・新規合併症頻度低下（5/49 vs 25/49 , NNT=3)

STP施行患者は統計学的有意に再入院、NYHA分類、QOL、うつスコア改善

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Four schools of theory and therapy
理論的方向性とテクニックにより数百の種類がある心理療法

以下4つを解説：http://psychcentral.com/therapy.htm
・Psychodynamic (and psychoanalytic)
・Cognitive-behavioral (and behavioral)
・Humanistic (and existential)
・Eclectic

「人間性・実存・トランスパーソナル心理学」「実存主義的心理学」

「アメリカではすでに精神分析が定着しつつあったが、その一方では、行動変容を中心とした心理療法（行動療法）が急速に強まりつつあった。しかし、実存的ア プローチをアメリカに紹介した一人であるロロ・メイは、行動療法は人々をますます体制順応主義者にしてしまい、個性を破壊してしまう危険性があると述べて いる。そして、この問題の根は近代以降の合理主義や観念論、主客二元論にあるという。つまり、主観や理性ばかりを重視したため、情動や意志が分離（無視） され、個人としての自己自身を体験することができなくなっていることが、現代の不安の原因だというのである。そこで、こうした近代的な理性を批判する考え 方として、キルケゴールやニーチェの実存思想が重要になると、ロロ・メイは主張する。」「「不安は、ある可能性――自己の実存を充足させるある可能性――がその人に向かってあらわれてくる、その時点で起こるものなのです。しかし、まさにこの可能性そのものが、現在の安定感を破壊する可能性をも含んでいて、その安定感の方を得ようとすると、新しい可能性が否定されてしまうという傾向も生まれてく るわけです」（ロロ・メイ『存在の発見』）。」「人間は新しい可能性を現実化する自由を持っているからこそ、不安を体験するのであり、新しい可能性と現在の安定感のどちらを選ぶか、この葛藤が不安には含 まれている。そして、この可能性を現実化することに失敗するとき、罪の意識が生じてくる。強迫神経症者の罪悪感は、安定感を維持するために強迫的な行為を選び、新たな可能性に向かわないことから生じているのだ。」 ロゴセラピー、クライエント中心療法、フォーカシング、ゲシュタルト療法。「行動療法と対照的な、内面重視型クライエント自身からみた内部重視。自己への気づき、自己一致、自己了解。」「仮説が多すぎる問題」「無意識の否定なのに実体化を促し、潜在性を結果的に認めている自己矛盾の多い心理学分野との批判は当然出てくる」

http://yamatake.chu.jp/02psy/2thera/4.html

男性は恋愛相手女性の成功を喜べない

Gender Differences in Implicit Self-Esteem Following a
Romantic Partner’s Success or Failure
Kate A. Ratliff ,et. al.
Online First Publication, August 5, 2013. doi: 10.1037/a0033769
http://www.apa.org/pubs/journals/releases/psp-a0033769.pdf


フロリダ大学の研究で、恋愛相手の成功を男性は自分の失敗ととらえる。

学生において、パートナーの問題解決・社会的インテリジェンス問題の成績がトップ12％、あるいはボトム12％と伝えられたときの反応。


女性は、同様でなく、パートナーの成功に対して、自己の自尊心に無関係であった。

PTSDに伴うアルコール依存：ナルトレキソンは飲酒日数比率減少効果あり、PE療法はアルコール使用急性増悪

PE療法：Prolonged Exposure Therapy ：参考　→　https://www.jspn.or.jp/journal/journal/pdf/2011/02/journal113_02_p0214.pdf

オピオイド拮抗薬ナルトレキソンは日本未発売で、１９９５年FDAではアルコール依存治療薬として承認されている。低用量にてがん治療、エイズ、MS、パーキンソン関連で効果が話題になっている。

PTSDを伴うアルコール依存に関して、ナルトレキソンは飲酒日数比率減少に効果あるが、PE療法は効果みとめなかった。介入後の飲酒復活を意味する飲酒日数比率では若干PE療法に効果があるかもしれないが、効果比で考えれば意味がないのかもしれない。


Concurrent Naltrexone and Prolonged Exposure Therapy for Patients With Comorbid Alcohol Dependence and PTSD
A Randomized Clinical Trial
Edna B. Foa, et. al.
JAMA. 2013;310(5):488-495. doi:10.1001/jama.2013.8268.

PTSDに伴うアルコール依存は治療抵抗性である。
介入として、
(1) prolonged exposure therapy plus naltrexone (100 mg/d)
(2) prolonged exposure therapy plus pill placebo
(3) supportive counseling plus naltrexone (100 mg/d)(4) supportive counseling plus pill placebo
２x２介入　
prolonged exposure therapyは１２週間×２週間毎　６回

単盲検ランダム化臨床トライアル　１６５名被験者
主要アウトカムは、Timeline Follow-Back Interview と PTSD Symptom 

Severity Interview を用いて、アルコール摂取日数比率とPTSD重症度をそれぞれ評価し、Penn Alcohol Craving Scale を用いてアルコールcravingを評価。
治療前、治験終了後（第２４週）、６ヶ月後
４治療群被験者ともに、飲酒日数比率減少変化平均 

・PE療法＋naltrexone　;　 −63.9% [95% CI, −73.6% to −54.2%] 

・PE療法＋プラシーボ　;　−63.9% [95% CI, −73.9% 〜 −53.8%] 

・支持カウンセリング＋ naltrexone　:　−69.9% [95% CI, −78.7% 〜 −61.2%] 

・支持カウンセリング＋プラシーボ　;　−61.0% [95% CI, −68.9% 〜 −53.0%] 

しかし、naltrexone被験者では、プラシーボ被験者に比べ飲酒日数比率低下
（平均差, 7.93%; p = .008)

4治療群ともPTSD症状も改善、しかし、PE療法の主効果は統計学的に有意でない

治療終了後６ヶ月で、４群すべての被験者で、飲酒日数比率増加。
しかし、 PE療法 plus naltrexone群ではその増加が最も少ない。

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日本のアルコール依存診療では、ナルトレキソン使用できない

久里浜の国立施設、ネット依存を病名に仕立て上げる前に、目の前のアルコール依存診療をしっかりしたらどうだろうか？

肥満差別：非肥満・肥満者にもその後の肥満リスク増加をもたらす

weight discriminationをどう訳すか・・・｢肥満差別｣と訳した方が良さそうな気もしたが、直語的訳として｢体重差別｣(weight discrimination)を採用した。

肥満者は、怠惰で、成功者とは見えず、意志が弱いものとしばしば認識され、この思考はしばしばネガティブに、そして、差別的、言語身体的暴力となることもある。

重度な心理的後遺症、うつや自尊心、自己受容性、人生満足度に影響を与え、体重バイアスは、審理的機能への影響に限局せず、あらゆる個人の人生に影響を与える。雇用、給与差、人間関係、医療供給システム、さらに、多種差別、肥満差別は身体的健康へも影響を与えるのかもしれない。

Perceived Weight Discrimination and Obesity.
Sutin AR, Terracciano A (2013)
PLoS ONE 8(7): e70048. doi:10.1371/journal.pone.0070048

1) 体重差別（weight discrimination）が、ベースラインで肥満でない人が、肥満となるリスクと相関するか?
2) 体重差別（weight discrimination）は、ベースラインで肥満の人たちが、フォローアップ中肥満のままであることと相関するか？


米国内地域住民居住者の代表的長軸研究 Health and Retirement Study

5157被験者（女性　58.6％）で、体重差別（weight discrimination）測定を行い、体重・身長を測定

体重差別（weight discrimination）経験被験者は、フォローアップ中2.5倍肥満となりやすい (OR = 2.54, 95% CI = 1.58–4.08)
体重差別（weight discrimination）経験者は、ベースラインで肥満であった被験者は、そういう経験のない場合に比べ、3倍肥満であり続ける尤度OR = 3.20, 95% CI = 2.06–4.97) 

この影響は、住民統計指標（年齢、性別、民族、教育）補正、ベースラインBMIを共役要素としたときも影響持続。

この影響は、また、体重差別（weight discrimination）に特異的で有り、他の差別(e.g. 性別・人種など）ではフォローアップ中肥満リスクと関連認めず。

【結論】この研究では、不良なメンタル医療アウトカムに加え、体重差別（weight discrimination）は、肥満を引き起こす元であるということが示された。減量へのモチベーションづけというより、肥満リスク増加そのものとして働く。

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体重偏見と、食問題行動や運動回避などを含む一定数の対処行動の文献は増加し、高校などで体重による虐待を受けると、運動を避け、体育などを嫌う。そして、食事の量増加する報告もある。この影響は高校に限らず、社会でも肥満に対するステレオタイプなネガティブな対処行動のメカニズムとして体重差別経験がある。

問題行動のメカニズムは、食事や運動回避への偏見とともに心理学的メカニズムが多分にある。心理学的ストレスはHPA系に影響を与え、コルチゾール遊離のトリガーとなる。糖質コルチコステロイドで食欲亢進するよう、食事摂取量増加へ傾くのだろう。

愛する人との別れ：”複雑性悲嘆”治療

複雑性悲嘆(complicated grief)ってことになってるけど、なんだかしっくりこない訳と感じてる。 PTSDもそうだが、日本語訳のため、無駄な議論が日本だけ続いた気がする。
この場合の"complicated"とは、”合併症”存在の意味だと思う。故に、brief reaction(悲嘆反応）に終わらない、心的病理的部分を含む心身合併症とともにある状況を指すと思う・・故に、｢複雑性｣という表現は・・・

精神・心理範疇では昔から誤訳がめだつ。｢place phobia｣などは｢広場恐怖｣じゃなく、本来は｢場所恐怖｣だし・・・

死別した家族への配慮というのが医療関係者に求められる傾向もある。いかなるアプローチが正しいか、一つの課題だろう。

Treating Complicated Grief
Naomi M. Simon, et.al.
JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614.

研究重要性  愛する人の死というのは人生最大、不変のストレッサーで、臨床的介入無く遺族の大部分は適応に成功する。遺族の一部に、死別悲嘆に他の問題が重なり、治癒困難となる。この複雑性悲嘆(complicated grief)にともなう症候群により、重要なdistressや機能障害が死別数年間でも継続する場合があるが、それへの介入時期・方法に関しては未だに解決してない。


研究目的　様々な診断、リスク要素、complicated griefの管理について、利用可能エビデンス及び臨床観察結果に基づき議論


Evidence Review  MEDLINE を1990年1月から2012年10月まで検索。選別研究リファレンス・レビュー記事から追加引用。complicated griefに対する有益治療研究を含む。



結果  強力な文献検索で、DSM-5によるcomplicated griefを参照
（ 意味合いは、特異な外傷・ストレッサー関連疾患のサブタイプとして持続的複雑性死別疾患）するも、今後より多くの研究がフォーマルに要求される状況であり、適切な命名、診断クライテリアについて未だ議論進行中の病状である。

信頼性のあるスクリーニング法は利用可能で、推定発生率は死別の7％

ランダム化対照データにより、ターゲット化心理療法の有効性が支持され、それはcomplicating problemの改善を促進し、自然治癒プロセスを育てるエレメントを含む。

予備研究にて、うつ治療薬物も有用な可能性

結論・意義  健康アウトカムに多大な悪影響を有する複雑性悲嘆者を診断し、自殺リスクを評価し、他の病的状況合併状況、うつ、PTSDなどを評価し、治療を考慮すべきである。

５年後を悲観的に考える方が、健康面も収入面も良好 ・・・

将来の人生満足度が低いと予想すること、将来の健康状態や経済状態に対して悲観的に考えることは一概に悪いことだとは言えないという、今まで考えてたこととは違う結論の報告。

「悲観＝悪」 という考えは必ずしも正しくないようだ。

将来を悲観的に考える人の方が、その後の実際の健康や収入が多いというお話

Forecasting Life Satisfaction Across Adulthood: Benefits of Seeing a Dark Future?
Lang, F. R., Weiss, D., Gerstorf, D., & Wagner, G. G. (2013, February 18). 
Psychology and Aging Advance online publication. doi: 10.1037/a0030797
http://www.apa.org/pubs/journals/releases/pag-ofp-lang.pdf

自己の将来を期待することは、ヒトに特徴的能力であり成人期・高齢期のv個人の適応や健康にとって重要。
German Socio-Economic Panel (SOEP; N 10,000, 年齢範囲 18 〜 96 歳)のドイツ内の成人life span sampleを用いた調査で、５年間隔６継続横断的な、将来に関する人生満足度い関する、年齢毎の確度のstability、相関、アウトカム検討。
予想通りに、現行人生満足度における年齢差は少ないが、将来への期待に関して年代差が強く認められた。
若年成人は将来の人生満足度に関し改善し、５年後の人生を過剰評価している。
一方、高齢者は、将来に対してより悲観的で、５年後の実際の人生満足度を過小評価している。

年齢格差は、自己評価健康・収入への上下差持続傾向である。


生存解析では、高齢成人では、１０年以上におよぶ関連性として、年齢・性別・教育レベル・収入、自己評価健康補正後でさえ、５年後満足度過小評価ほど、障害出現ハザード比が少なく　( 障害出現数　735)、死亡率 少ない (死亡数 879 )


高齢者は人生満足度過小評価になりがち
だが、そのような、人生満足度自己評価は将来的な健康アウトカムに関してプラスの作用を及ぼす

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たとえば、こういうことか・・

楽天的：体重過多の方がかえって寿命が長いという話もあるし、なすがままよ　ケセラセラ　→　肥満・糖尿病・高血圧発症、重篤なCVDリスク増加

悲観的：将来このままなら心臓疾患・脳梗塞・認知症になってしまう　→　食事減らす・バランスに気をつける・すこしでも歩く　→　５年後フィットネス改善、耐糖能改善

悲観的というより、将来リスクをある程度考え、何をするか・・・それが大事ってことかな？
それをいつするの・・・「今でしょ」って１ヶ月後ははやらなくなる言葉で閉める。

いじめ被害者・加害者：成人の精神疾患と関連

子供の頃いじめの傷は、大人になってからも残る。学校内の問題ではなく、社会の問題でもある。

広場恐怖(agoraphobiaは英語ではplace phobiaで、あきらかな誤訳と思う）　4.6倍
全般性不安　2.7倍
パニック障害　3.1倍

女性では、パニック障害　26.7(p < 0.001)
男性では、自殺傾向

いじめ側は、反社会的人格障害リスク

Adult psychiatric outcomes of bullying and being bullied by peers in childhood and adolescence
Copeland WE, et al 
JAMA Psychiatry 2013; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2013.504.

いじめ被害者と、いじめ側／被害者 は、若年成人の精神疾患率増加するが、小児の精神疾患率・家族関係悪化率も増加する

小児精神疾患問題・家族関係悪化補正後も、いじめ被害は、 広場恐怖の頻度増加と関連 (odds ratio [OR], 4.6 [95% CI, 1.7-12.5]; P < .01)、全般性不安 (OR, 2.7 [95% CI, 1.1-6.3]; P < .001)、パニック障害 (OR, 3.1 [95% CI, 1.5-6.5]; P < .01)と相関。

いじめ側／被害者とも、若年成人うつ増加と関連 (OR, 4.8 [95% CI, 1.2-19.4]; P < .05)、　パニック障害 (OR, 14.5 [95% CI, 5.7-36.6]; P < .001)、　広場恐怖 (女性のみ ; OR, 26.7 [95% CI, 4.3-52.5]; P < .001)、　自殺傾向 (男性のみ; OR, 18.5 [95% CI, 6.2-55.1]; P < .001)

いじめ加害者側は、反社会的人格障害リスク (OR, 4.1 [95% CI, 1.1-15.8]; P < .04)

心血管疾患既往患者： 瞑想法により心血管アウトカム改善

AHAの Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes誌掲載

Maharishi Mahesh Yogi (1918–2008)：マハリシ・マヘーシュ・ヨーギーに由来する、瞑想法で、一時期企業でも“瞑想研修”と題して、企業福利厚生で行われていた。
オフィシャル：　http://www.tm.org/


超越瞑想：Transcendental Meditation (TM) programは、心血管リスク要素、候補的エンドポイント、死亡率へ改善効果をもたらすという報告。


Stress Reduction in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
Randomized, Controlled Trial of Transcendental Meditation and Health Education in Blacks
CIRCOUTCOMES.112.967406 Published online before print November 13, 2012, doi: 10.1161/​CIRCOUTCOMES.112.967406

黒人の心血管系疾患率は異常に高い。心理・社会的ストレスがこの乖離を生んでるのではという仮説。心血管リスク要因、候補エンドポイント、死亡率改善効果がもたらされたという、今までのTMプログラムを用いたストレス軽減トライアル報告がある

201名の冠動脈疾患を有する、黒人男女ランダム化対照化トライアル
TMプログラムにランダム割り付け

プライマリエンドポイントは、全死亡・心筋梗塞・卒中組み合わせ

セカンダリエンドポイントは、心血管死亡・血管再検・心血管入院、血圧、心理・社会的ストレス要素・ライフスタイル行為

フォローアップ平均5.4年間

TM群では、プライマリエンドポイントは、48％リスク減少(ハザード比, 0.52; 95% 信頼区間, 0.29–0.92; P=0.025)

同様に、セカンダリエンドポイント24％リスク減少t (ハザード比, 0.76; 95% 信頼区間, 0.51–0.1.13; P=0.17)

収縮期血圧　4.9mmHg（95％信頼区間　-8.3～-1.5mmHg, p=0.01)、怒り表現（p<0 .05=".05" blockquote="blockquote" nbsp="nbsp">

アドヒアランスは生存率と関連

結論としては、選択心身相関、TMプログラムは、冠動脈疾患に対し、有意に死亡率、心筋梗塞、卒中のリスク減少を認め、これらは降圧効果、心理・社会的ストレス要素減少と関連するというもの

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ハードなアウトカムと思われるが、かなりの効果が示されている。


ただ、瞑想のアウトカム改善効果、単に薬剤コンプライアンス改善効果だけの可能性もあるのだが・・・
　↓
高血圧への瞑想法の有効性　・・・　薬剤服用遵守性改善だけの効果？ 2012/11/05

上述のCCOQ誌掲載論文では、心理的ストレスと結びつけたがってるようにみえるがどう反論する？




瞑想訓練、運動は急性上気道感染予防効果あり 2012/07/12

瞑想：マインドフルネス・トレーニング　過敏性腸症候群に有効 　2011年 05月 13日

恐怖症性不安障害女性はテロメア長短い 2012/07/14

心不全：薬物アドヒアランス・アウトカム：計画的行動理論に基づく介入 2012年 01月 09日

ぶどう糖のうがいは、自己コントロール改善をもたらす ・・・

自己コントロールパフォーマンスを、レモネード糖化飲料と、Splenda-sweetened lemonade（カロリーなし甘味料）によるうがいで比較。

タスクは、統計学本のページを熟読するもの、その後、スクリーンに点滅する様々な言葉の色の名前をスペルアウトする、Stroop効果試験を行うもの

The Gargle Effect: Rinsing the Mouth With Glucose Enhances Self-Control Psychological Science 0956797612450034, first published on October 22, 2012 

“資源不足モデル”によると、自己コントロールは作業期間後欠如したリソース不足による。
自己コントロールはブドウ糖代謝に依存し、ブドウ糖補給は自己コントロールリソースを満たすことことで、一致したエビデンスが存在する。
５つの実験で、口腔内のブドウ糖が自己コントロール不足による有害的影響に対し効果を認めるか、代替的仮説を検証した。
ブドウ糖口腔洗浄を、プラシーボとしての人工甘味料比較で比べると、欠如後の自己コントロール改善をもたらす。
 研究１−３で、タスク施行困難被験者で、ブドウ糖口腔洗浄を受けた後、自己コントロールタスクに対しプラシーボ口腔洗浄に比較して、優位な影響をもたらした
研究４−５で、これらの所見が再現され、さらに、ブドウ糖口腔洗浄は、非衰弱被験者には、影響認めなかった。

自己コントロールのブドウ糖補給への影響として、メタボリックメカニズムより神経的な影響が考えられる。

Glucose Mouth Rinse Really Does Enhance Self-Control
http://www.psychologicalscience.org/index.php/news/glucose-mouth-rinse-really-does-enhance-self-control.html#.UJ9ciIXjGu4


Self-control need a boost? Gargle sugar water, researchers say
http://www.boston.com/lifestyle/health/2012/11/09/self-control-need-boost-gargle-sugar-water-researchers-say/4Fw3dY48OJNUmSgrSNU0pI/story.html

ブドウ糖は、情緒的な部分を促進し、目的への注意を喚起し、周辺の変化への注意喚起をもたらす ・・・　機序はなんだかよくわからない