Covid-19:覚醒時うつ伏せ治療有効な可能性

 

Covid-19:非人工呼吸下伏臥位に関する議論

https://kaigyoi.blogspot.com/2020/06/covid-19_17.html

さらに、awake prone positioning therapyの報告

Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients

Ziqin Ng, et al.

European Respiratory Journal 2020 56: 2001198; 

DOI: 10.1183/13993003.01198-2020

酸素補給を必要とするCOVID-19肺炎患者10例

プロトコルは一般病棟で開始された。患者は、起床時間中に3時間間隔で1日5回のセッションを1セッション1時間ずつ行うことが要求された。臥位のバリエーションを説明するために、患者情報シートが提供された。腕は横向きにするか、肩を90度以下に下げて肘を曲げた状態（「スーパーマン」の姿勢）にすることができた。患者の顔はどちらかの側に置くことができ、患者は快適になるように体勢を調整することができた。血行動態と酸素飽和度は、各セッションの開始から0分、30分、60分後にチャート化された。

このプロトコールは、COVID-19肺炎患者を担当するすべての主治医に配布された。禁忌症のない患者はすべてこのプロトコールを開始した。禁忌には、眠気や非協力的な患者、眼科（緑内障など）、子宮頸部（脊椎症など）、腹部疾患（妊娠を含む）のある患者が含まれた。血行動態が不安定な患者や、50％以上の酸素を必要とする患者は、代わりにICUチームに紹介された。このプロトコールは、患者が少なくとも24時間室内空気に移行した後に中止することが示唆された。

臥位位プロトコルの開始または中止の決定は、主治医によって決定された。研究チームは、募集されたすべての患者の患者ケアの決定には関与していない。

患者の平均年齢は60歳で、プロトコールは発症から中央値で11日目に開始された（図）。患者は累積中央値で21時間のプロトコールを受け、9人の患者は中央値で8日間の酸素離脱に成功した。10人の患者はすべて、説明した通りのプロトコールに耐えることができ、快適さのための調整を行うことができた。

<img src="https://erj.ersjournals.com/content/erj/56/1/2001198/F1.large.jpg">

3人の患者が酸素要求量の増加によりICUに搬送されたが、1人の患者は気管挿管され、その後重度のARDSにより死亡した。残りの2人の患者については、ICUでの臥位プロトコルが継続され、挿管の必要はなかった。1人の患者は大流量経鼻カニューレ酸素療法による暫定的なサポートを必要としたが、2人の患者は酸素離脱に成功した。

8人の患者がロピナビル/リトナビルなどのCOVID-19特異的治療を開始した。いずれの患者も静脈血栓症予防のための抗凝固療法を開始していなかった。また，静脈血栓症を発症した患者はいなかった。新たに心房細動と診断された患者は1例であった。

非挿管患者における早期の腹臥位について有望なデータを示している。

COVID-19肺炎と診断された最初の100人の患者について、当

センターのデータと比較したところ、補助酸素を必要とした20人中12人（60％）の患者が最終的に挿管されたが、今回の（うつぶせの）シリーズでは、気管挿管を必要とした患者は10人中1人のみであった。

また、ほとんどの患者で症状の改善が報告されたが、一部の患者では筋骨格系の不快感、吐き気、嘔吐などの軽度の副作用がみられた。仰臥位に耐えられない患者に対しては、COVID-19肺炎の両側性を考慮して、左右それぞれ30分間の仰臥位を推奨した。腹臥位のタイミングは、胃腸の副作用を最小限に抑えるために、少なくとも食後1時間後に計画した。

このシリーズでは、患者の大部分が一般病棟であり、頻繁に動脈血ガスを測定するための動脈内ラインを持っていなかったため、FIO2に対する動脈酸素分圧の比率をモニターしていない。また、他のCOVID-19特異的な治療法が病状の経過を変化させた可能性があることも認識している。

協力的な患者に低リスクでロジスティックに実施しやすい介入であることから、この治療法はICUの負担を軽減する可能性が高い。さらに、他のCOVID-19特異的治療法が利用できない場合や、患者の既往症（例：肝機能障害、血小板減少症）によって除外されている場合には、特に有用である。また、我々のシリーズでは有害事象の増加は見られなかった。

ARDS人工呼吸 や脊椎手術の長期化 に見られるような合併症のリスクも、患者は意識があり、快適さのために体位を変化させることができるため、より低いものであった。

Covid-19退院時肺機能：肺拡散能低下

Covid-19に関して連休中テレビをぼーとみていると、「新型コロナウィルスによる間質性病変は元に戻らない間質性変化もたらす」と断言している感染症専門の教授様が宣った。

長期的経過に関してそれほど明確な記述があったのか寡聞にして知らないのだが・・・この教授様もやはり“サイトカインストーム”教(https://kaigyoi.blogspot.com/2020/07/covid-19.html)信者らしく多用していた

以下、Covid-19退院時肺拡散能低下の報告

気道系評価のスパイロメトリの各指標の変化はやはり乏しく、lung volume検査、拡散能指標の異常が特徴的なようで、特に、拡散能の指標悪化が目立つ

・・・となると、Covid-19による間質性変化と評価しがちだが・・・異論が寄せられている

Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J 2020; 55: 2001217. doi:10.1183/13993003.01217-2020Abstract/FREE

https://erj.ersjournals.com/content/55/6/2001217

研究では、COVID-19で退院した生存者において、肺機能の最も一般的な異常は拡散能の障害であり、次いで制限的人工呼吸障害があり、これらはいずれも疾患の重症度と関連していることが明らかになった。肺機能検査（スピロメトリーだけでなく、拡散能検査も）は、特に重症例で回復した特定の生存者に対しては、日常的な臨床フォローアップで考慮すべきである。その後の肺リハビリテーションはオプションとして検討されるべきであろう

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Abnormal carbon monoxide diffusion capacity in COVID-19 patients at time of hospital discharge

Samir Nusair

European Respiratory Journal 2020 56: 2001832; 

DOI: 10.1183/13993003.01832-2020

https://erj.ersjournals.com/content/56/1/2001832

重症の肺炎患者では平均DLCO/VAが予測値の82％であったのに対し、軽症または肺炎と分類された群では平均値が90％を超えていた。注目すべきは、これらの平均値はいずれも比較的高い標準偏差値（例えば、重症肺炎では13.9％）を示しており、重症肺炎後のグループではDLCO/VAが予測値の90％を超える患者がいたことを意味している。

一酸化炭素を用いることにより、DLCOは、肺胞・毛細血管バリアを通したガス拡散能を意味するが、実際には、肺胞の一酸化炭素取り込み効率（DLCO/VA）を表す速度定数に肺胞容積（VA）を掛け合わせた数学的な積である。故に、DLCO/VA正常でも、肺胞容積が小さければDLCOは低下する時に、肺胞を有する細葉や血管が傷害されていることを意味する。

DLCO低下を伴うDLCO/VA低下は間質性異常と血管周囲の異常を意味する

退院時に肺胞容積が減少したという所見は、重症後の胸壁と呼吸筋の力学的特性の一過性の変化によって説明できるかもしれないし、COVID-19後の長期的な肺実質機能障害の可能性についての懸念にも対応できるかもしれない。

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ランダム化トライアル：骨粗鬆症及び椎体骨骨折後高齢女性：運動訓練後3ヶ月後も効果維持

骨粗鬆症及び椎体骨骨折後高齢女性へのレジスタンス及びバランス運動の身体フィットネスの3ヶ月後も効果維持されるということが示された

序文から

椎体骨骨折の臨床的見逃し・過小評価とその後の運動の重要性（予防的・再発予防意義）にかかわらず、安全性過剰重視や社会資源不足などで、なかなか導入されていない（リハビリテーションのはずなのに疼痛緩和しかされてない事例など）

一方、椎体骨折者に対する運動の効果に関する最近更新されたシステマティックレビューでは、運動が身体能力を向上させるという中程度の質の高いエビデンスがあると結論づけられている。しかし、介入を中止した後も運動の効果が持続するかどうかを評価した研究は少なく、運動中止後の追跡調査を行った研究は限られているが、その結果は有望であった。これらの個別研究（追跡期間は12週間から12ヵ月）では、運動の持続的な効果がQoL、最大歩行速度、可動性、HRQoL 、機能的な下肢筋力 、および転倒恐怖 について報告されている。運動へのアドヒアランスを維持することは、スタッフのサポートや助けがなければ困難である 。加齢による体力の自然な衰えは、運動介入を維持しなければ、運動介入から得られる利益を打ち消す可能性がある。高齢者では、介入後に得られた筋力は、一定期間の運動休止後に失われたり、低下したりすることが多い。同様に、高齢者におけるバランスの改善もまた、デトレイン後に失われる可能性がある。運動介入に参加することで、参加者の中には、効果を維持したり、継続的な改善を見たりするために、試験外でも運動を維持するように動機づけられる人がいる可能性がある。

動機づけ改善効果などもあり、detrain後も継続するらしい

Physical fitness in older women with osteoporosis and vertebral fracture after a resistance and balance exercise programme: 3-month post-intervention follow-up of a randomised controlled trial

Brita Stanghelle, et al.

BMC Musculoskeletal Disorders volume 21, Article number: 471 (2020)

https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-020-03495-9

背景

椎体骨折者には運動が推奨されているが、この集団にとって重要な転帰に対する運動の効果を調査した研究はほとんどない。運動の介入後の効果についての研究はさらに少ない。本研究の目的は、3ヵ月間の運動介入を中止した後の習慣的な歩行速度とその他の健康関連アウトカムを評価することである。

方法

この追跡調査は、無作為化比較試験の実施3ヵ月後に実施された。骨粗鬆症と椎体骨折と診断された65歳以上のノルウェーの地域居住女性149人が、運動群と対照群のいずれかに無作為に割り付けられた。主要アウトカムは3ヵ月後の習慣的歩行速度であった。副次的転帰は、健康に関連したQOL（生活の質）と転倒の恐怖を測定するための、フォー・スクエア・ステップ・テスト（FSST）、機能的リーチ、握力、シニア・フィットネス・テストを含む、その他の体力測定であった。ここでは、6ヵ月（介入後3ヵ月）におけるすべてのアウトカムの二次データ分析を報告する。データはintention-to-treatの原則に従って分析され、線形混合回帰モデルが採用された。

結果

主要アウトカムである習慣的歩行速度については、介入後3ヵ月間の追跡調査では群間に統計的に有意な差は認められなかった（0.03m/s、95％CI - 0.02～0.08、p = 0.271）。  

 

physical fitnessのセカンダリ・アウトカムとしては、介入群統計学的有意改善は

• FSSTを用いたバランス能力評価 (− 0.68 s, 95%CI − 1.24 to − 0.11, p = 0.019)
• arm curl (1.3, 95%CI 0.25 to 2.29, p = 0.015)
• 30秒座位起立時間による下肢筋力評価 (1.56, 95%CI 0.68 to 2.44, p = 0.001)
• 2.45-ｍ up and go試験を用いた移動能力 (− 0.38 s, 95%CI − 0.74 to − 0.02, p = 0.039)

介入群に有利な転落恐怖に関しては、群間で統計学的に有意な差があった (− 1.7, 95%CI − 2.97 to − 0.38, p = 0.011).  

 

 

健康関連のQOLに関しては群間の差は観察されなかった。

結論

多コンポーネント運動プログラムによるアウトカム（筋力増強、バランス、移動能力）は、転倒不安への効果同様改善効果をみとめた

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“ロコモ”なんて大風呂敷を広げるより、まずは、骨粗鬆症・椎体骨折に関わる個別化リハビリテーションをまともにやれば良いのに・・・（独り言）

高コレステロール血症：スタチン投与による認知症リスク低下効果

スタチンと認知症への防御的作用は、“コレステロール仮説、isoprenoid protein合成抑制作用、コレステロールtransport chain APoEのアミロイド沈着・老人斑”など考察されているが、現実的にスタチン使用による認知症リスク低下示された報告少ないように思える

韓国からの報告は前向き研究ではないが、目立つため記録

【序文から】

認知症の原因としてはアルツハイマー病が最も多く、全体の3分の2を占めるが、血管性認知症は認知症の20％以上を占めている[3]。高血圧と高コレステロール血症は血管の危険因子として認知症のリスクを高める [4, 5]。さらに、コレステロールは海馬に沈着し、アミロイド前駆体蛋白の生成過程と関連して、ニューロンの変性を引き起こし、認知症と関連しています[4, 6]。 スタチンは、3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルコエンザイムA（HMG-CoA）還元酵素阻害剤としても知られており、一般的に脂質異常症の治療のための第一選択薬であり、アテローム性動脈硬化性疾患の一次および二次予防に使用されています[7]。脂質異常症の治療に加えて、スタチンは認知症の予防にも有効であると考えられている。スタチンは脳内のコレステロール代謝を調節することで認知症の発症率を低下させると考えられている[6, 8]。以前のメタアナリシス[6, 9-14]では、スタチンの使用は認知症リスクの低下と関連していることが示唆されていた。Zhangらが31の研究に基づいて行った最近のメタアナリシスでは、スタチンは認知症リスクを約15％減少させると結論づけている[6]。しかし、これまでの研究[15]では、スタチンの使用と認知症の関連性には人種差があるかもしれないと報告されている。ここでは、韓国国民健康保険サービス-国民健康スクリーニングコホート（NHIS-HEALS）のデータを用いて、高コレステロール血症患者のスタチン曝露と認知症発症率の関連性を、潜在的な交絡因子を調整した上で評価した。

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Statin exposure and the risk of dementia in individuals with hypercholesterolaemia

J.‐W. Lee  , et al.

JIM First published: 24 June 2020 

https://doi.org/10.1111/joim.13134

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/joim.13134

目的

本研究は、2002年から2015年までのNHIS-HEALSデータベースのデータを用いて、高コレステロール血症患者におけるスタチン曝露と認知症リスクとの関連を検討することを目的とした。

方法

被験者を薬剤保有率によりスタチン曝露群とスタチン非曝露群に分類した。認知症とは、F00～F03、G30、G31.1、G31.9、G31.82などの一次診断用の認知症コードを有する者と定義した。交絡因子を段階的に調整した後、Cox比例ハザード回帰モデルを採用し、スタチン投与と認知症リスクとのプロスペクティブな関連を検討した。

結果

追跡期間中（追跡期間中央値11.7年）に711例の認知症が発生し、総人口の11.5％を占めた（スタチン曝露群8.2％、スタチン非曝露群12.9％）。スタチン非曝露群と比較して、スタチン曝露群の認知症全般の完全調整済みハザード比（HR）（95％信頼区間[CI]）は、男女でそれぞれ0.63（0.43～0.91）、0.62（0.50～0.78）であった。スタチン非曝露群と比較して、スタチン曝露群のアルツハイマー病と関連認知症、血管性認知症、その他の認知症のHR（95％CI）は0.54（0.32～0.91）であった。 男性ではそれぞれ0.54（0.32-0.91）、2.45（0.69-8.68）、0.59（0.32-1.07）、女性ではそれぞれ0.53（0.38-0.73）、1.29（0.42-3.96）、0.70（0.51-0.96）であった。

結論

スタチンに曝露された高コレステロール血症者は、スタチンに曝露されなかった被験者と比較して、男女ともに認知症全般とアルツハイマー病および関連する認知症のリスクが低く、女性では他のタイプの認知症のリスクが低かった。

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