末期腎不全：心房細動ワルファリン治療にリスク/ベネフィット疑念、非末期腎不全は効果

Stroke, Major Bleeding, and Mortality Outcomes in Warfarin Users With Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease : A Meta-Analysis of Observational Studies
Khagendra Dahal, et. al.
Chest, Volume 149, Issue 4, April 2016, Pages 891-892
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2443140


メタアナリシスによると、CKDのうち、non-end-stage CKDではない、end-stage CKDに於いてワルファリン使用に関しリスク/ベネフィット比不良の可能性あり



11コホートの13出版(後顧的研究6つ、前向き研究5つ)、48,500患者、ワルファリン使用11,600患者


AF及びnon-end-stage CKDでは、ワーファリン虚血性卒中/血栓塞栓リスク低下(HR, 0.70, 95% CI, 0.54 - 0.89; p=0.004)、死亡率低下(HR, 0.65, 0.88 - 0.72; p< 0.00001)。重大出血への影響なし (HR, 1.15; 95% CI, 0.88 - 1.49; p=0.31)


一方、AF及びend-stage CKDでは、ワルファリンは卒中リスクへ効果無し(HR, 1.12; 95% CI, 0.69-1.82; P =0 .65) 、死亡率へも効果無し(HR, 0.96; 95% CI, 0.81-1.13; P = 0.60)、しかし、重大出血リスク増加あり(HR, 1.30; 95% CI, 1.08-1.56; P = 0.005)

上：卒中/血栓塞栓、中：重大出血、下：死亡率

米国：貧血ケアの傾向：終末期腎障害への高齢者アプローチ

1995年から2010年の間に、終末期腎障害高齢者アプローチは、ESA(赤血球造血刺激因子製剤)使用頻度増加し、静注鉄補給も増加するが、輸血も増えている。

だが、ESAの使用ピークは過ぎている。

Trends in Anemia Care in Older Patients Approaching End-Stage Renal Disease in the United States (1995-2010)

Wolfgang C. et. al.
JAMA Intern Med. Published online March 03, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.87

ESA(造血刺激薬剤)使用患者466，803名解析
全てのESA使用ESRD(終末期腎障害）発症比率は、1995年3.2％から2007年40.8％をピークに増加
その後、ESA使用は　2010年35.0％へ減少（1995年比較、 PR, 9.85 [95% CI, 9.04 - 10.74)]

ESA処方患者中、初回ESA仕様記録からESRDの期間中央値は1995年120日間から、2010年337日へ増加。

鉄剤注射使用は1995年1.2％から2010年12.3％へ増加　; PR, 9.20 [95% CI, 7.97-10.61])

輸血比率は1995年20.6％から2010年40.3％と増加　　; PR, 1.88 [95% CI, 1.82-1.95])

平均ヘモグロビン濃度は、1995年9.5g/dL、2006年ピークで10.3g/dL、2010年9.9g/ｄL

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腎性貧血ガイドライン（http://www.jsn.or.jp/ckd/pdf/CKD06.pdf）

1  腎性貧血の疾患概念　  
　CKDでは比較的早期から，腎でのエリスロポエチン産生が低下し，腎性貧血を発症するため， 定期検査による早期発見が必要である 

2  腎性貧血治療の意義　  
　腎性貧血の ESA（erythropoiesis stimulating agent 赤血球造血刺激因子製剤）による治療は， CKD に伴うさまざまな合併症予防・治療に有効であり，皮下注射にて早期に開始すべきであ る． 

3  腎性貧血治療の目標　 
① 保存期慢性腎臓病の腎性貧血目標 Hb 値は，11 g／dL 以上とし，ESA の投与開始基準は複数回の検査で Hb値11 g／dL未満となった時点とする． 

② 貧血の過剰な改善は ESA 高用量投与による弊害など，生命予後の悪化をもたらす可能 性があるので，13 g／dL超をESA 減量・休薬基準とする．すでに心血管合併症を有する患者や， 医学的に必要と考えられる患者の上限は 12 g／dLにとどめる．
4  鉄剤の補給　
　保存期 CKD患者の鉄剤の補給は，原則経口投与とするが，不十分な場合には静注投与を行う．

カナダ：透析開始基準を拡大

新しいカナダのガイドラインでは、慢性腎臓病患者の透析開始基準を 10-12mL/minから、15 mL/minとする基準となった。 6mL/minや症状悪化まで待ってはならないとした。


Guidelines
Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis
Gihad E. Nesrallah,  et. al.
CMAJ February 4, 2014 vol. 186 no. 2 
doi: 10.1503/cmaj.130363

http://www.cmaj.ca/content/186/2/112.full.pdf

根拠は、IDEAL トライアル（A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis N Engl J Med 2010; 363:609-619)

でも、これって、早期透析介入で、生存率や臨床的アウトカム改善につながらないって話だったはず・・・

GFR ： 10.0 to 14.0 ml per minute (early start)　ｖｓ estimated GFR was 5.0 to 7.0 ml per minute (late start)


崖に落ちてから、助けても・・という発想らしい

ROSE-AHF: ドパミン低用量も、ネシリチド低用量も、腎機能改善効果認めず

Mayoクリニック主導研究

急性心不全のkidney-enhancing therapyが否定された形

ただ、心不全の定義は広く曖昧なため、この否定の中に、一部ベネフィットが隠されている可能性はあると解説はされている。


ドパミン低用量投与も、BNP関連製剤ネシリチド（nasiritide）低用量投与も、腎障害有り急性腎不全患者でのうっ血症状、腎機能温存作用認めず

アウトカムは、72時間累積尿量と、血中シスタチンＣ変化の同時プライマリエンドポイントで、その効果認めなかった。

Low-Dose Dopamine or Low-Dose Nesiritide in Acute Heart Failure With Renal Dysfunction
The ROSE Acute Heart Failure Randomized Trial
JAMA. Published online November 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282190 

Coprimary End Points: Effect of Low-Dose Dopamine vs Placebo or Low-Dose Nesiritide vs Placebo on Cumulative Urine Volume During 72 Hours and Change in Cystatin C Level From Baseline to 72 Hours