レビュー：急性肺塞栓

Acute Pulmonary Embolism

A Review

Yonathan Freund ,et al.

JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815

Acute Pulmonary Embolism: A Review | Emergency Medicine | JAMA | JAMA Network

重要性 肺塞栓症（PE）は、下肢静脈から移動した血栓により肺動脈の血流が閉塞することが特徴である。PE の発生率は、年間 10 万人あたり約 60～120 人です。米国では、毎年約6万～10万人の患者がPEで死亡しています。

 

観察 急性の胸痛、息切れ、失神を呈する患者には、PEを考慮する必要があります。診断は胸部画像診断で決定されます。 

収縮期血圧が90mmHg以上の患者では、PEの可能性がある患者を評価するために、次の3つのステップを用いることができる：PEの臨床的可能性の評価、適応があればDダイマー検査、そして適応があれば胸部画像診断である。PEの臨床的確率は、構造化されたスコアまたは臨床的ゲシュタルトを使用して評価することができます。 

PE確率が15％未満の患者では、8つの臨床的特徴（年齢50歳未満、心拍数100/分未満、酸素飽和度94％以上、最近の手術または外傷なし、静脈血栓塞栓症の既往なし、喀血なし、片側下肢腫脹なし、エストロゲン使用なし）の存在により、さらなる検査の必要がない非常に低いPEリスクの患者であることが確認される。 

臨床的可能性が低い、または中程度の患者では、Dダイマー値が500ng/mL未満であれば、検査後のPE確率は1.85%未満となります。 これらの患者では、胸部画像診断なしでPEを除外することができる。 

50歳以上の患者、およびPEの可能性が低い患者では、Dダイマーの閾値をさらに細かく設定することが可能である。 

PEの可能性が高い（すなわち、40％以上の可能性）患者は、胸部画像診断を受けるべきであり、Dダイマー検査は必要ない。 

 

PE で収縮期血圧が 90mmHg 以上の患者では、ヘパリンとワルファリンなどのビタミン K 拮抗薬の併用、およびワルファリン単独と比較して、アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバン、ダビガトランなどの直接経口抗凝固薬は PE 治療において非劣性で、出血率が 0.6% 低いことが示されています。 

PEで収縮期血圧が90mmHg未満の患者には、全身性血栓溶解療法が推奨され、死亡率の絶対値が1.6％減少します（3.9％から2.3％へ）。

 

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臨床的レビュー結核治療

そろそろ長年基本変わらなかった結核治療がちょっと変化するかも

Clinical Review State of the Art Review
Current and future treatments for tuberculosis
BMJ 2020; 368
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m216 (Published 02 March 2020)
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m216.short

要約：Google翻訳
結核（TB）の治療に関するガイドラインは、過去35年間本質的に同じままでしたが、現在変更され始めています。
進行中の臨床試験は、薬剤感受性結核、薬剤耐性結核、潜在性結核感染の治療の展望を変えることを期待しています。複数の試験で、新規薬剤、再利用薬剤、補助的ホスト指向療法、および将来の臨床試験の成功確率を高める新規治療戦略を評価しています。 HIV-TB同時感染治療のガイドラインは継続的に更新されており、表現型検査から遺伝子型検査への移行とそれに伴う結果速度の向上により、近年、薬剤耐性検査に革命が起こっています。これらの変化は長らく待ち望まれており、世界的な結核発生率の大きな格差に対処するために非常に必要です。現在、結核は単一の感染性病原体による世界的な死因の第一位ですが、多くの研究者の研究と臨床試験における多くの患者の貢献により、疾患の実質的な世界的な罹患率と死亡率が減少します。





Drug sensitive (DS) TB trials

• Shortened regimens for drug sensitive pulmonary TB (Beijing Chest Hospital)
• Randomized trial to evaluate toxicity and efficacy of 1200 mg and 1800 mg rifampicin for pulmonary tuberculosis (RIFASHORT)
• Rifapentine containing treatment shortening regimens for pulmonary TB (TBTC study 31/ACTG study A5349)
• Using biomarkers to predict TB treatment duration (PredictTB)
• Two month regimens using novel combinations to augment treatment effectiveness for DS-TB (TRUNCATE-TB)
• NC-008 trial to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of PaMZ in DS-TB adult patients and DR-TB adult patients (SimpliciTB)

Multidrug resistant (MDR) TB trials

• NC-008 Trial to evaluate the efficacy, safety and tolerability of BPaMZ in DS-TB adult patients and DR-TB adult patients (SimpliciTB)
• Efficacy and safety of levofloxacin for the treatment of MDR-TB (Opti-Q)
• Evaluation of a standard treatment regimen for anti-tuberculosis drugs for patients with MDR-TB (STREAM) stage 2
• Treatment shortening of MDR-TB using existing and new drugs (MDR-END)
• Evaluating a new treatment regimen for patients with MDR-TB (NEXT)
• Pragmatic clinical trial for a more effective concise and less toxic MDR-TB treatment regimen (TB-PRACTECAL)
• Refining MDR-TB treatment regimens for ultra short therapy (TB-TRUST)

Extensively drug resistant (XDR) TB trials

• Evaluating newly approved drugs in combination regimens for MDR-TB with fluoroquinolone resistance (endTB-Q)
• A phase III study assessing the safety and efficacy of bedaquiline plus PA-824 plus linezolid in subjects with drug resistant pulmonary TB (Nix-TB)
• Safety and efficacy of various doses and treatment durations of linezolid plus bedaquiline and pretomanid in participants with pulmonary TB, XDR-TB pre-XDR-TB or non-responsive/intolerant MDR-TB (ZeNix)

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薬剤感受性結核項目のみ訳

薬剤感受性結核においてはPZAによる産生環境依存投与殺菌活性は8週間に限られていること、レボフロキサシン4.5追加で治療期間短縮かどうか残る課題
リファマイシン、リファンピシン、リファペンチンの投与量増加による治療期間短縮トライアル：10mg/kg推奨から35mg/kg以上でさえ安全で有効かもしれないというのは喀痰培養陰性conversion率増加に基づく研究結果 

RIFASHORTpIIIトライアルではstandard of care (SOC) arm の600mg(10mg/dg)に対して4ヶ月治療 1200mg or 188 mg比較、TBTC Study 31トライアル SOC群に対して リファペンチン 1200 mg/日＋セカンドarmにmoxifloxacin 400mgを追加比較し結果は2020年予定

PredictTB と TRUNCATE-TBは治療短縮戦略で、前者はレントゲン上空洞無し重症でない患者でえ2ヶ月内喀痰培養陰性conversion定義での治療効果認めたが非劣性境界に到達できなかったが患者層別の研究者アルゴリズムにて4ヶ月群治療成功率は80%から93%に改善。アルゴリズムとしては胸部レントゲンからPET/CTまでの層別化であった。TRUNCATE-TBは4つのファーストライン薬剤使用したPredictTBトライアルと異なりmulti-arm、多ステージトライアルで、リファマイシンやlinezolid、clofazimine、levofloxacin、bedaquilineを4つの2ヶ月治療に加えたもので再発患者は全体的な戦略として2年間で標準治療6ヶ月の治療結果より非劣性という仮説での検証。PredictTB戦略では、これらの患者を前向きに特定し、このコホートの治療のみを短縮する。TRUNCATE-TB戦略は、再発した患者が耐性を発現せず、その後の標準的な6ヶ月の治療で治癒できると仮定して、より強力な集中相レジメンを使用して、全員の治療を2ヶ月に短縮する。 最終的に、これら2つの戦略の組み合わせは、最小限の治療負担で治癒率を最大化するのに最も成功する可能性がある。

PRISMA：Network Meta-Analysis

PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) statementは、完成度の高い報告書式ガイドライン

かつては、２つの治療群を比較するのが普通であったが、多数治療群を比較することが多く、間接的なものもあり、これらへの対処のため、Network Meta-analysisが試みられてきた。

PRISMAステートメントとして、この手法を高く評価している。


The PRISMA Extension Statement for Reporting of Systematic Reviews Incorporating Network Meta-analyses of Health Care Interventions: Checklist and Explanations
Brian Hutton,  et. al.
The PRISMA Extension for Network Meta-analysis: Bringing Clarity and Guidance to the Reporting of Systematic Reviews Incorporating Network Meta-analyses
Ann Intern Med. 2015;162(11):777-784. doi:10.7326/M14-2385




Comparing Multiple Interventions Methods Group　A Network Meta-Analysis Toolkit
http://cmimg.cochrane.org/network-meta-analysis-toolkit

Cochraneレビューの利益相反 ・・・ ひどいもんだ

 Cochrane Collaboration の認識が広がるにつれ、政策的にも影響を及ぼすようになった。Cochraneレビューに対し、利益相反の透明性がさらに要求されつつある。

実態は、かなり、それとは解離しているようだ。


Reporting of conflicts of interest from drug trials in Cochrane reviews: cross sectional study
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5155 (Published 21 August 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e5155

151名のCochraneレビューのうち、46（30％、 95%信頼区間 24-38%）でトライアルのfundingソース情報記載
すべてのトライアルでトライアルfundingの情報報告してあるのは、30（20％、14％-27％）、全部にあらず部分的特定報告は16（11％、7％-17％）。

トライアル著者・企業経済的つながり及びトライアル著者・企業雇用関係についての情報のあるのは、16/151（11％、7％-17％）


トライアルfundingやトライアル著者・企業関係の情報は、　各レビュー内の1-7カ所に報告され、報告内の部位は一定してない。

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日本の医療施策なんて、こういうレビューさえまともに反映されないのだが・・・
いんちきメタボやいんちき検診がまだ保健・医療中心という吹飯ものの政策が続く・・・

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Sample size calculations: should the emperor’s clothes be off the peg or made to measure?
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5278 (Published 23 August 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e5278