アメリカの学会：AACE/ACEは新しい肥満適症定義・フレームワークを検討

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 、 American College of Endocrinology (ACE)にて、肥満の定義をBMI中心から見直す動き

５つのカテゴリー提案とのこと


"2014 Advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease"
Garvey WT, et al 
AACE 2014.



http://www.medscape.com/viewarticle/825322

1. Normal weight (BMI  <  25)：正常体重（BMI < 25)
2. Overweight (BMI 25 – 29.9, no obesity-related complications)：過体重（25 − 29.9、肥満関連合併症無し
3. Obesity stage 0 (BMI 30 or greater and no obesity-related complications)：肥満 stage 0 (BMI 30 以上、肥満合併症無し）
4. Obesity stage 1 (BMI 25 or greater* and the presence of 1 or more mild to moderate obesity-related complications)：肥満 stage 1 (BMI 25以上、肥満関連軽症から中等度合併症1つ以上あり）
5. Obesity stage 2 (BMI 25 or greater* and the presence of 1 or more severe obesity-related complications)：肥満 stage 2 (BMI 25以上、肥満関連重度合併症1つ以上あり）

*　：BMI23-25は特定の民族ではウェスト径を考慮


この新しいフレームワークは、線形評価モデルでは無く、"affirmed and emergent concept"形成に方向付けをしめすものだろう。

チロシンキナーゼ阻害剤：Nintedanib は、 特発性肺線維症肺機能減少軽減効果、急性増悪期間への効果無し

Nintedanibって、任天堂に似た名前

特発性肺線維症は、線維組織増殖と肺構造リモデリングによる肺機能障害と、肺胞上皮細胞・間質線維芽細胞のシグナル異常を伴うとされ、VEGF、FGF、PDGFといったtyrosin kinaseの細胞シグナル化経路の活性化がこの病態に関与している可能性がある。

Nintedanibは、多数のtyrosine kisase阻害作用をターゲットする細胞内阻害剤である。



Nintedanib (formerly known as BIBF 1120) 
Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Luca Richeldi,et. al.
for the INPULSIS Trial Investigators
N. Engl. J. Med. May 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1402584

52週間、ランダム化、二重盲験第三相(INPULSIS-1 と INPULSIS-2)

nintedanib 150mg ×２の有効性、安全性研究

1066名を3:2比で比較

FVC年毎減少率：
INPULSIS-1
・nintedanib -114.7 ml vs プラシーボ -239.9ml  (difference, 125.3 ml; 95% confidence interval [CI], 77.7 to 172.8; P<0 .001="" p="">
INPULSIS-2
・ nintedanib −113.6 ml vs  プラシーボ −207.3 ml   (difference, 93.7 ml per year; 95% CI, 44.8 to 142.7; P<0 .001="" nbsp="" p="">

初回急性増悪までの差認めず（　hazard ratio with nintedanib, 1.15; 95% CI, 0.54 to 2.42; P=0.67)、INPULSIS-2,にて有意差認めず　(hazard ratio, 0.38; 95% CI, 0.19 to 0.77; P=0.005)


最頻回副事象イベントは下痢、　 61.5% vs 18.6% 　（INPULSIS-1）、 63.2% vs 18.3% （NPULSIS-2）

PANTHER-IPF：特発性肺線維症のN-アセチルシステイン治療 肺機能減少防止効果認めず

抗酸化作用薬剤として、アセチルシステイン（NAC）治療は、プラシーボ比較にて、FVC減少差みとめず


Randomized Trial of Acetylcysteine in Idiopathic Pulmonary Fibrosis
The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network
N. ENgl. J. Med. May 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401739 


IFIGENIA study (Idiopathic Pulmonary Fibrosis International Group Exploring N-Acetylcysteine I Annual)：アザチオプリン+プレドニゾロンを含む2剤レジメンより、3剤レジメン（プレドニゾロン、アザチオプリン、アセチルシステイン）にて、肺機能温存効果が示された。

PANTHER-IPF (Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine: A Study That Evaluates Response in Idiopathic Pulmonary Fibrosis) （軽度・中等症）アセチルシステイン単独（+マッチ化　プレドニゾロン・アザチオプリン）とactive therapy各々のプラシーボ比較にて、3坐一両レジメンはNHLBIにて2011年10月14日中止された。中止後の、アセチルシステイン再登録群vsプラシーボ群比較


アセチルシステイン　600mg　vs　プラシーボ　×３回/日　60週間フォローアップ

プライマリアウトカム：60週後FVC変化
−0.18L　vs　−0.19L　（p=0.77)

同様に感度解析にて、FVC予測値の差を認めず

ピレスパ：プラシーボ対照第3相試験 肺機能、運動耐用、疾患無進行生存率改善

IPF患者でのピルフェニドン（ピレスパ） の第三相試験


A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Talmadge E. King,  et. al.
for the ASCEND Study Group
N. Engl. J. Med.  May 18, 2014
DOI: 10.1056/NEJMoa1402582

52週間
A：FVC予測減少(ベースラインから10％減少）もしくは死亡比率
B：FVCベースラインからの％比率
C：歩行距離減少（ベースラインから６MWD50mの減少）
D：無進行生存率確率Kaplan-Meyer曲線

肺塞栓CTPA検査回避：年齢補正d-dimerとリスク予測

肺塞栓効率的除外のため、年齢補正D-ダイマーカットオフ値利用を！ 　H26/03/19 



以下は、年齢補正ｄ−ダイマー（50歳超、RGS10以下）は画像診断必要数を減少させるって話は、JAMA internal medicine誌で報告されていたので、続報的なのだが、50歳超での使用意義にフォーカスがあてられた報告となる



Assessment of the safety and efficiency of using an age-adjusted d-dimer threshold to exclude suspected pulmonary embolism
Scott C. Woller, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-2386 

50歳超では、d-dimer陰性・RGS 10以下では、90日間内の肺塞栓否定
（n=104, 偽陰性率　0％、95% CI, 0% - 2.8%）
年齢補正なしのd-dimer陰性・RGS10以下では、偽陰性率　1.5%（95％ CI, 0.4-3.7%)

通常のd-dimer閾値に比較して年齢補正d-dimer閾値使用の場合、50歳超の場合、18.3％ほどCTPA（CT肺動脈造影）メリットと考える患者対象数を減らすことができる。

Revised Genevaスコア
http://en.wikipedia.org/wiki/Geneva_score

コスト比較：悪性胸水症例における、IPC（Indwelling pleural catheter)：留置胸腔内カテーテル vs タルク癒着

悪性胸水症例における、IPC（Indwelling pleural catheter)：留置胸腔内カテーテル　vs　タルク癒着

生存期間が限られている患者に負って、IPCの方がよりコストが少ない。

Comparing Cost of Indwelling Pleural Catheter vs. Talc Pleurodesis for Malignant Pleural Effusion
Erika D. Penz, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-2481 

平均コスト（SD：IPC　4993(5529)＄　vs　タルク癒着　4581(4359)＄

累積コスト平均差は、401＄、95％信頼区間（−1387〜2261）

コストとして、ドレナージボトル、ドレッシング交換の費用、カテーテル除去費用を含む。

何れの14週未満の生存率で、IPCの方が有意にコストが少ない。