遠隔呼吸器リハビリテーション vs 通常呼吸器リハビリテーション

結論を書くと、

管理下遠隔呼吸器リハビリテーションは、通常の呼吸器リハビリテーションに比べて、６分間歩行距離において優越とはいえず、差を認めず。ただより多くの呼吸器リハビリテーションがなされ手居ることから非劣性デザインで比較することが必要かも・・・

Supervised pulmonary tele-rehabilitation versus pulmonary rehabilitation in severe COPD: a randomised multicentre trial
Hansen H, Bieler T, Beyer N, et al. Thorax
doi:10.1136/thoraxjnl-2019-214246
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2020/03/30/thoraxjnl-2019-214246.full.pdf


単盲検多施設無作為化比較試験 患者は1対1割り付け 10週間
グループベースのPTR（60分、週3回）
または
従来のPR（90分、週2回）

評価は、ベースライン時、介入終了時、およびベースラインから22週後の追跡時に、盲検の評価者によって行われた。
一次解析はintention-to-treatの原則に基づき
測定値と主な結果 主要アウトカムは、ベースラインから10週後までの6MWDの変化

134人（女性74人、平均±SD年齢68±9歳、FEV1予測値33％±9％、6MWD 327±103m）が対象で無作為化

解析では、介入後の6MWDの変化（9.2m（95％CI：-6.6～24.9））および22週目の追跡時の6MWDの変化（-5.3m（95％CI：-28.9～18.3））については、群間差は認められなかった。従来のPR（n=43）よりもPTR介入（n=57）を完了した参加者が多かった（χ2検定p＜0.01）。

【鍵となる疑問】
構造化運動・教育を含む管理下遠隔呼吸器リハビリテーション(PR)プログラムは、通常の病院ベースの呼吸リハビリテーションプログラムに比べ、プログラムの高いアドヒアランス率を供給できるか？
【ボトムラインは？】
この遠隔呼吸器リハビリテーションモデルは、重度の進行したCOPD患者に対して、機能的能力と疾患関連症状の短期的・中期的な改善を示したが、従来の病院でのPRよりも優れた効果は得られなかった。
【どう読み解く？】
従来の病院ベースのPRプログラムに参加できない重度のCOPD患者のアクセスを改善するためには、監督下遠隔呼吸器リハビリテーションが有用なセカンドラインの選択肢となる可能性がある

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遠隔医療も同様：結局、薬がないと満足しない→抗生剤処方増大

「わざわざ病院に来たのに薬もなかった」って面と向かって言われることがある。「受診＝処方」という固着した概念が、結果的に抗生剤処方を誘発するという現象は日本限定ではない。
さらに、（アホな政治家や役人が熱心な）遠隔医療システムでも、同様なのか、さらに状況を悪化させることとなるのか、関連あるようだ。



Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections and Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine
JAMA Intern Med. Published online October 1, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4318
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2705078

direct-to-consumer 遠隔医療システムによるケア評価の気道感染患者では、抗生剤処方率は 66.1%で、処方されることが患者満足度を高めている
抗生剤処方を受けることへの患者満足度は、他の患者・医師要因認めず。
処方無しの患者に比べ、非抗生剤の処方ありの場合も患者満足度が高く、これは処方の有無に依存しているものと考えられる。

ポケットサイズ超音波検査：リモートリアルタイムガイダンス心エコー検査

ポケットサイズの超音波デバイス(pocket-sized ultrasound devices (PUDs))の普及は医療提供改善を全般的にもたらす船体的可能性があるが、適正な画像プロトコールがなされず、訓練がなされてないことが問題。

故に、心臓超音波限定だがワイヤレスガイダンスで超音波検査施行報告


Feasibility of remote real-time guidance of a cardiac examination performed by novices using a pocket-sized ultrasound device.
Emerg Med Int. 2013;2013:627230. doi: 10.1155/2013/627230. Epub 2013 Aug 20.

３名の被訓練者、２７名の被験者

左室収縮機能低下 (LVSD)、左房拡大、ultrasound lung comets (ULC+)、中心静脈圧：CVP (eCVP)の項目

 iPhone4/iPodで、リアルタイム遠隔視聴ガイダンス、循環器科医師による解釈

被訓練者 vs　専門家で、適正な画像は、 　122/135 (90%) versus 130/135 (96%) (P < 0.05)
 
CLUE( cardiac limited ultrasound exam (CLUE))複合SN、 SP、 ACC は 0.67、 0.96、 0.90

異常検出の適正度・正確性は、　LVSD (85%, 0.93, n = 5)、LAE (89%, 0.74, n = 16)、ULC+ (100%, 0.94, n = 5)、eCVP (78%, 0.91, n = 1　

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検討数が少なすぎると思うのだが・・・


糞役人や業界団体やITにそまった馬鹿医者たちは、褒めそやすことだろう・・・

COPD急性増悪管理：遠隔モニタリングは有益ではない：今までの正当化報告に偏りの可能性

イノベーションが必ずしも正しいとは限らない。日本の政治では、医療IT利用・性善説前提なようで、まともな、検討がなされておらず、「医療の効率化」などというあいまいな表現で、 電子機器メーカーの利益誘導に走る、情けない状況。


COPD急性増悪病歴を有する患者で、telemonitoringは、入院機会の遷延化に有効でなく、QOL改善もされない。


今までの遠隔モニタリング有効性報告は、多分に通常の臨床サービスより、遠隔モニタリング正当化のバイアスによる影響ではないかという筆者らの報告


Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicentre, randomised controlled trial
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6070 (Published 17 October 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6070



入院率比較

家庭内血圧遠隔モニタリング・薬剤師症例管理プログラム：血圧管理良好

IT利得者たちにとって大喜びの報告、　でも、長年の報告じゃなく、せいぜい1年半

Effect of Home Blood Pressure Telemonitoring and Pharmacist Management on Blood Pressure ControlA Cluster Randomized Clinical Trial
Karen L. Margolis, et. al.
JAMA. 2013;310(1):46-56. doi:10.1001/jama.2013.6549.

【重要性】  米国内での血圧高値者の約半数のみ血圧コントロール状況下。血圧コントロール不能例に対し臨床実地的、十分な、持続的なモデルが血圧コントロール化以前のため必要。
【目的】  通常ケアと比較した上での、居宅血圧モニタリングと薬剤師症例管理を結合して介入で血圧コントロール改善するか判断と、血圧コントロールが介入後も維持するか否かも判断

【デザイン、セッティング、被験者】  cluster randomized clinical trial 、 Minneapolis-St Paul, Minnesotaにおける集約的医療システム16プライマリケアクリニックの14,692名の電子カルテから、登録した血圧未コントロール　450 名の成人
12ヶ月介入と、介入後6ヶ月間フォローアップ
【介入】  ８つのクリニックを通常ケア　(n = 222) 、 8つのクリニックを遠隔モニタリング介入 (n = 228)にランダム割り付け
介入患者は居宅血圧遠隔モニターを受け、血圧データは降圧治療調整する薬剤師へ転送。
【主要アウトカム・測定】  6ヶ月後、12ヶ月後、収縮期血圧を140 mmHg未満、拡張期血圧を90 mmHg未満（糖尿病、ＣＫＤでは　<130 br="" mmhg="">セカンダリアウトカムは血圧の変化、患者満足度、18ヶ月後血圧コントロール　 (介入後フォローアップ　6ヶ月　)
【結果】  ベースライン時、女性　45％、白人　82％、平均（ＳＤ）年齢　61.1（12.0）歳、　平均収縮期血圧 148 mmHg、拡張期血圧 85 mmHg
6，12ヶ月後ともに血圧コントロールされた比率は　
介入群　57.2％ （95％ CI, 44.8% - 68.7%) vs 通常ケア群 30.0% (95% CI, 23.2% - 37.8%) (p = .001)
18ヶ月（介入後フォローアップ6ヶ月時点）で、血圧コントロール比率は
介入群　71.8% (95% CI, 65.0% - 77.8%)　vs 　対照群　57.1% (95% CI, 51.5% - 62.6%)   (P = .003)
通常ケア対照群と比較し、6ヶ月後収縮期血圧は、ベースラインから減少大きい　 (−10.7 mm Hg [95% CI, −14.3 〜 −7.3 mm Hg]; P<.001)、12ヶ月時点でもより減少(−9.7 mm Hg [95% CI, −13.4 〜 −6.0 mm Hg]; P<.001)、　18ヶ月時点でも対照比較で減少有意性維持(−6.6 mm Hg [95% CI, −10.7 〜 −2.5 mm Hg]; P = .004)

遠隔モニタリング介入群では、通常ケア群と比べ、ベースラインからの拡張期血圧減少大きい；6ヶ月時点(−6.0 mm Hg [95% CI, −8.6 〜 −3.4 mm Hg]; P<.001)、１２ヶ月時点　 (−5.1 mm Hg [95% CI, −7.4 〜 −2.8 mm Hg]; P<.001)、18ヶ月時点 　(−3.0 mm Hg [95% CI, −6.3 〜　 0.3 mm Hg]; P = .07)

【結論・知見】  居宅血圧伝各モニタリングと薬剤師症例管理により、通常診療と比べ介入期間12ヶ月及び介入後6ヶ月間血圧コントロールは改善

Trial Registration  clinicaltrials.gov Identifier: NCT00781365

遠隔皮膚科学：診断、臨床的効果、アウトカム 何れも改善効果

"Impact of live interactive teledermatology on diagnosis, disease management, and clinical outcomes"
Lamel S, et al
Arch Dermatol 2012; 148: 61-65.

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ライブ・テレメディスン　コンサルテーション( live interactive teledermatology consultation)についてのカルテ後顧的レビュー検討

2003-2005年、1500名

受診医からの診断・治療比較で、1500のlive interactive teledermatology consultationの結果、診断変化　69.9％、診断マネージメントの変化97.7％

遠隔皮膚科受診1年内に2回以上の313名では、臨床的改善が68.7％に見られた。

多変量解析にて、診断の変化(P=.01)、疾患マネージメントの変化(P< .001)、遠隔皮膚科受診数(P < .001) は有意に臨床的アウトカム改善と関連。

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皮膚科領域のtelemedicine
http://www.imic.or.jp/about/imicpdf/25_2/v25_2p04.pdf


日本でも皮膚科遠隔診断はさまざまなところで行われているようだ。
問題は、公的医療保険の適用に関して。
施設や居宅から動かせない患者さんたちへの利便性やアウトカムを考えれば、全身が必要だろう。